妊娠期体重增加(gestational weight gain,GWG)是指整个怀孕过程的体重改变量。国际医学研究院(IOM)根据孕前身体质量指数(BMI)推荐了妊娠期体重增 加的理想范围^[1]，这一标准得到了广泛的应用。有研究提示，产前精神因素与妊娠期体重相关^[2]，然而，产前抑郁对妊娠期体重增加的影响及机制至今仍不明确。本研究旨在通过建立和收集孕产妇队列的数据，收集孕妇各孕期抑郁状态的信息，分析产前抑郁的流行情况，并探讨各孕期抑郁以及整个孕期抑郁的变化与妊娠期体重增加的关系，为妊娠期精神干预提供理论依据。

研究现场为浙江省沿海地区某三级妇幼保健院。每年有3000余例孕妇到该院进行围产期保健和分娩，约占该市孕妇总数的70%。对2011-2013年期间在该院进行围产期保健的孕妇，分别在孕8~12周、孕22~26周、孕32周后进行基线和随访调查。

研究对象的纳入标准(必须满足所有条件)：①年龄≥18岁；②在怀孕8~12周之内确认为怀孕的女性(根据月经停经的日期计算和B超的结果进行怀孕周数的确认)；③能够在该妇幼保健院完成围产期保健、分娩和婴儿健康体检；④单胎妊娠；⑤签署知情同意。排除标准(满足任何一项)：①既往有精神疾病史，包括焦虑症、恐惧症、疑病症、强迫症或抑郁症以及有关精神病药物治疗等；②明显的躯体疾病或既往有精神创伤史；③有严重孕期并发症；④发现胎儿畸形或流产；⑤不能阅读理解问卷内容(因为智力障碍或文化水平)。

根据研究对象的入选和排除标准，向符合条件的研究对象介绍参加本课题的目的、意义和流程，并获得知情同意书。

在孕妇怀孕第8~12周到医院首次建立保健卡时，经过培训考核的调查员用自建的调查问卷对孕妇进行调查，采集研究对象的社会人口学、怀孕后身体状况、生活行为、生殖婚育史等信息。社会人口学信息包括年龄、文化程度、职业、经济收入、宗教信仰；怀孕后身体状况和生活行为信息包括身高、体重、体力劳动、体育锻炼、环境是否安静、睡眠质量和时间、吸烟、被动吸烟、饮酒、饮茶、饮食情况、用药情况、感冒、发热、早孕反应等；生殖婚育史包括婚姻状况、怀孕计划、既往月经史、怀孕次数等；同时采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评价孕妇的抑郁状态^[3]。

在怀孕约第22~26周和第32周后分别进行随访，采集研究对象的身体状况和生活行为信息和抑郁状态(调查内容同基线调查)。

从孕妇的病案中摘抄孕妇的孕检信息、分娩信息和新生儿信息，包括孕周、孕妇体重、新生儿体重等。

对每位研究对象进行编号，并拥有唯一的编码，孕早期、孕中期、孕晚期分别用字母A、B、C进行编号。此外还对参加调查人员进行统一培训和考核。在正式调查前进行小样本的预调查，通过预调查进一步完善调查表的内容，保证调查资料客观、准确。定期对调查员进行再培训。

SDS得分评价孕妇抑郁状态的严重程度，量表中20个条目的得分相加获得总粗分，总粗分乘以1.25为标准总分。根据中国常模^[4]，将SDS标准总分≥53分定义为抑郁状态。将各个孕期的标准总分(连续变量)和抑郁状态(二分变量)用于后续分析。

通过基线调查问卷采集孕前的身高和体重，BMI=体重(kg)/身高(m)²。根据世界卫生组织(WHO)的标准，IOM对孕前BMI进行分类，推荐的孕期增重目标为：BMI＜18.5的孕妇整个孕期增重为(12.5~18.0) kg，18.5≤BMI＜25的孕妇孕期增重为(11.5~16.0) kg，25≤BMI＜30的孕妇孕期增重为(7.0~11.5) kg，BMI≥30的孕妇孕期增重为(5.0~9.0) kg^[1]。故本研究把孕期增重在此范围之内的孕妇定义为孕期增重合适组，孕期增重小于推荐标准的孕妇定义为孕期增重过少，孕期增重大于推荐标准的孕妇定义为孕期增重过多。另外，体重和BMI的增重是用后一个孕期的体重和BMI分别减去前一个孕期的体重和BMI。

①描述性分析方法进行研究对象各孕期抑郁状态发生率的分析；研究对象的人口学特征的描述和比较：计数资料用χ²检验、计量资料两组以上的比较用方差分析；②采用多元线性回归分析各孕期抑郁状态与各孕期BMI、体重增加的关系；③采用多元线性回归分析整个孕期抑郁变化与孕期BMI和体重增加的关系；以上多元线性回归模型中调整变量的选择采用逐步回归的方法，进入模型的P=0.1，剔除模型的P=0.1，进入初始模型的调整变量包括：孕妇年龄、始点体重、孕周、文化程度、睡眠质量、主食量、食肉量、食用蛋量、饮牛奶量、食物供给量、经济、宗教、早孕反应。P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据分析在SAS 9.2软件中完成(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)。

本研究共收集孕早期孕妇2156人，孕中期孕妇1493人，孕晚期孕妇1286人；其中具有3个孕期完整数据的孕妇共1055人，剔除SDS总分和各孕期体重缺失的孕妇共86人，最终纳入969名孕妇进行分析。根据IOM标准，有237人(24.5%)增重过少，261人(26.9%)增重过多。孕前BMI、宗教信仰、怀孕次数在增重合适、增重过少、增重过多的孕妇之间分布差异有统计学意义(P＜0.05)，其他变量在三组之间分布差异无统计学意义，见表 1。

在纳入分析的孕妇中，孕早、中、晚期抑郁状态的发生率分别为48.8%、35.0%和34.9%。孕早、中、晚期SDS标准总分分别为49.11±9.68、45.63±9.39、45.82±9.88，均高于中国常模标准分41.88±10.57^[4]，见表 2。

孕早期SDS与孕早期BMI增加呈负相关(β=-0.01， P=0.0184)，见表 3。各孕期抑郁与各孕期体重增加的关系也显示同样的结果，表明不论使用BMI增加作为结局还是使用体重增加作为结局，结果是一致的，见表 4。表 3和表 4调整的变量情况:孕早期包括孕妇年龄、始点体重、孕周、文化程度、睡眠质量、主食量、食肉量、食用蛋量、饮牛奶量、食物供给量、经济水平、宗教信仰、是否有早孕反应；孕中期包括孕妇年龄、始点体重、孕周、体育锻炼、睡眠质量、丈夫是否吸烟、食肉量、饮牛奶量、食物供给量、是否有怀孕计划、怀孕次数、是否有发热、是否有早孕反应；孕晚期包括孕妇年龄、始点体重、孕周、文化程度、饮牛奶量、食物供给量、怀孕次数、是否有感冒；整个孕期包括孕妇年龄、始点体重、孕周、体育锻炼、环境是否安静、丈夫是否吸烟、食物供给量、经济、宗教、怀孕态度、是否有早孕反应。

产前抑郁性疾病是妊娠期常见的精神疾病。国外研究报道，发达国家总体上产前焦虑或抑郁性疾病发生率约为20%，包括7%~10%抑郁疾病^[5]。国内报道的产前抑郁性疾病发生率4.9%~39.0%^[6-9]。产前抑郁可以通过改变孕妇生理状态和心理及行为影响孕妇和胎儿健康。已有研究显示，产前抑郁可以导致先兆子痫、早产、低出生体重儿以及产后抑郁、儿童生长发育异常等多种母体和子代的近期和远期健康损害^{[2, 10]}。有研究提示，产前精神因素与妊娠期体重相关^[2]，然而，产前抑郁对妊娠期体重增加的影响及机制至今仍不明确。

既往的研究显示，由于孕期生理状态和社会心理状态的改变，产前抑郁的流行率增加。本研究结果显示，孕早期、孕中期、孕晚期抑郁状态的发生率分别为48.8%、35.0%和34.9%，并且各孕期SDS得分均高于中国常模。孕早期抑郁发生率相对较高，可能是由于孕妇刚刚进入怀孕阶段，还没有对这一状态完全适应。孕晚期也有较高的抑郁发生率，可能由妊娠期疾病以及对临产的不安造成。国外一项研究结果显示，抑郁症的平均发生率在怀孕的早、中、晚三个时期分别为7.4%、12.8%和12.0%，总体上产前焦虑或抑郁性疾病发生率为20%^[4]。2007年上海市的研究发现，孕24周和38周抑郁的流行率分别为5.0%和7.6%^[9]。2008年沈阳市产妇出现抑郁症状为39.0%^[7]。2009年广州市产前抑郁流行率为6.1%^[6]。本结果与其他研究结果存在差异，可能由不同国家和地区的文化背景、经济条件、社会习俗、宗教信仰、医疗保障等存在较大的差异引起，也可能受不同研究对抑郁的评判标准不一致的影响。

既往已有一些研究探讨了妊娠期精神因素与体重的关系。Hickey等^[11]对270名白人孕妇的研究显示，孕24~26周抑郁有体重增加过少的风险，其中，高抑郁得分的孕妇发生孕期体重过少的风险是低抑郁得分的孕妇的3倍，而在黑人孕妇中没有发现这一现象。Siega-Riz和Hobel^[12]对4000多名西班牙孕妇的调查显示，孕妇自述孕期抑郁与孕期增重呈负相关。Webb等^[13]报道，孕期增重过多的孕妇比增重正常的孕妇更容易发生严重的焦虑和抑郁症状。Stevens-Simon等^[14]对141名墨西哥低收入黑人青少年孕妇的抑郁症状和孕20~24周的脂肪沉积进行测量后发现，抑郁症状与过多的脂肪沉积相关。Cameron等^[15]对36名黑人孕妇和96名白人孕妇的研究发现，在自尊水平低的白人孕妇中，孕晚期的体重与抑郁水平呈负相关，在自尊水平高的白人孕妇中，孕期体重增加与抑郁水平呈正相关，而在黑人孕妇中，没有观测到这些现象。而Walker和Kim^[16]未发现孕晚期精神症状与孕期体重增加的相关性。

各研究结果不一致，可能由于不同种族、社会环境之间存在差异，但绝大多数的研究都提示孕期精神因素会对孕期体重产生影响。本研究探讨了产前抑郁与妊娠期增重的关系，发现孕早期抑郁与孕早期体重增加呈负相关，未发现产前抑郁与妊娠期体重增加过多的关系，需进一步扩大样本量确认这一结果。但孕期妇女抑郁状态发生率较高，应加强妊娠期的精神保健，促进母婴健康。