2015年9月以来，浙江省金华、湖州、绍兴和杭州等地先后报告多例人感染H7N9禽流感确诊病例，提示该省自2013年首次发生疫情后进入第4个流行季，并且较往年有所提前。作为人感染H7N9禽流感相对高发地区^[1-2]，德清县在4个流行季中均有病例报告。2016年1月14日，德清县报告1例人感染H7N9禽流感确诊病例，现对该病例的流行病学特征进行分析。

德清县疾病预防控制中心(center for disease control and prevention，CDC)专业人员按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》^[3]，通过现场流行病学方法，调查获取的病例发病诊疗经过、可能暴露情况及密切接触者情况。

病例标本分别由杭州市内某省级医院采集、检测，杭州市上城区CDC采集，送杭州市CDC复核检测。外环境标本由德清县CDC采集、运送，采用实时荧光定量-反转录聚合酶链反应(real-time fluorescence quantitativereverse transcription-polymerase chain reaction，real-time RT-PCR)法进行甲型流感病毒核酸检测，检出的阳性标本送湖州市CDC流感监测网络实验室复核，并对核酸的亚型进行鉴定。

患者罗某，男，76岁，农民，德清县Y镇人。1月8日发病，14日确诊，18日死亡。该患者为德清县2016年首例人感染H7N9禽流感病例，也是自2013年以来的第10例病例。

患者于1月8日无明显诱因开始出现乏力、畏寒，偶有干咳等症状，当时未予重视，未就诊，未自测体温及自行服药。1月11日上午患者由其孙自驾车送至Y镇卫生院门诊就诊，医生接诊时询问得知患者家中未养殖家禽，无活禽宰杀史，测体温38.7 ℃，查血常规：白细胞5.97 ×10⁹/L，中性粒细胞比率84.0%，C反应蛋白8.1 mg/L，查胸片显示肺炎，遂建议前往县级医院CT检查。患者在其儿子和妹妹陪同下到某县级医院(A医院)诊治，当日A医院予以肺部CT检查，显示：右上肺及中叶感染性病变，左肺上叶舌段少许炎症考虑，纵隔内淋巴结显示。1月11日下午患者为就医方便回Y镇卫生院要求住院治疗，该院拟“右肺炎”收住入院，给予抗炎、化痰治疗，患者情况有所好转，体温正常，1月13日上午，患者仍有咳嗽伴乏力，卫生院建议患者前往上级医院进一步诊疗，患者自动出院并由家属陪同前往A医院诊治，该医院接诊后建议转另一县级医院(B医院)急诊。1月13日12时患者前往B医院，急诊医生初步诊断为胸闷、肺部感染、心律失常(心律不齐)，急诊查血：白细胞2.7×10⁹/L，中性粒细胞比率88.9%，血小板100×10⁹/L，C反应蛋白＞200 mg/L，医生根据患者症状和检查结果建议转杭州市治疗，遂于当天下午由B医院120救护车送至某省级医院(C医院)急诊科诊治。C医院急诊科给予心电监护，气管插管等治疗措施，因考虑为“重症肺炎，急性呼吸衰竭，不排除人感染H7N9禽流感”，做好隔离防护措施后，邀请另一省级医院(D医院)医生会诊，作进一步诊断与治疗，查血常规：白细胞2.7×10⁹/L，血小板115×10⁹/L，中性粒细胞比率89.2%，胸片示两肺炎症、右肺为著，血气分析示呼吸衰竭，考虑“重症肺炎，急性呼吸衰竭，不排除人感染H7N9禽流感”，予以奥司他韦抗病毒，甲强龙抗炎及高浓度吸氧。1月14日，患者咽拭子标本经检测为H7N9流感病毒核酸阳性。1月15日01：00，转入D医院隔离治疗，病情危重。1月18日06：00，经抢救无效死亡。

患者发病前一直居住在德清县Y镇农村，平日主要负责买菜做饭等家务。同住的有患者儿子、儿媳和孙子。无疑似或确诊H7N9病例接触史，无其他外出活动史。

患者发病后于1月11日由其孙开车送往Y镇卫生院诊治，住院期间与姚某同住一间病房(姚某1月11日上午因头晕、耳鸣入院，既往有蛛网膜下腔出血史，住院期间与患者接触时间为11日下午和12日白天)，患者输液后即回家住，由女儿照顾；1月11日由其孙开车，患者儿子及妹妹陪同下前往A医院诊治。12日白天在Y镇卫生院住院输液。13日由其侄子驾车前往A医院和B医院诊治，当日下午由B医院120救护车转院至C医院。

患者居住农村，住三层旧楼房，共约200 m²。患者及其家人不喜食禽肉类食物，近期未食用、宰杀活禽，偶尔购买鸭蛋，患者邻居及周边住户无散养禽类，未发现野鸡等野生禽类、死禽。2015年12月29日之前患者家中曾养2只鸡(为自养鸡，自小养大)，12月29日送亲戚食用，鸡窝于楼房外墙边搭建，环境一般，窝内仍留有鸡粪等排泄物；病家北面1.2 km有一蛋鸭养殖场，但患者未曾去过。患者发病前10天内均未在农贸市场购买过禽类相关食物。此外，患者每天去距家1～2 km处的Y镇农贸市场买菜，市场内所卖均为宰杀好的禽类，未见活禽。

Y镇农贸市场整体环境卫生较好，无活禽交易情况，市场内共有4家杀白禽摊位，位于西大门入口处，各自独立经营，杀白禽销售处的案板卫生尚可，在市场管理员办公室查看均有《动物检疫合格证明》和动物产品检疫信息追溯凭证，票证显示所购禽类来源于邻县、区活禽批发市场。摊主每日在家中自行宰杀活禽后，拿到农贸市场销售，部分杀白禽已净膛，部分仅褪毛处理，在顾客购买时进行净膛。

4名杀白禽摊主家分别位于Y镇的3个村。因1名摊主需要临时外出，故现场调查其余3名摊主设在家中的活禽宰杀场所。调查得知，摊主一般每隔3天进货一次，在自己搭建的简易棚或平房内临时关养活禽并宰杀，宰杀完成后运至农贸市场销售。现场环境卫生均较差，宰杀工具清洗清洁不彻底，现场未见污水处理设施，污水直接排至地面，亦未见消毒处理迹象。

患者平素体健，有高血压病史，平时服用硝苯地平、珍菊降压片，服药规律，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、肾病史等慢性病史，无肺结核、病毒性肝炎等传染病史。有多年饮酒史，目前每天饮白酒2～3两，已戒烟20余年。

根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》^[3]，判定密切接触者共13人，分别为患者弟弟、妹妹、大女儿、大女婿、二女儿、二女婿、三女儿、三女婿、儿子、儿媳、孙子、侄子和Y镇卫生院病友姚某。所有密切接触者经7 d医学观察均未出现发热及咳嗽等急性呼吸道感染症状。

1月14日C医院采集患者咽拭子检测，结果为H7N9流感病毒核酸阳性，当日杭州市上城区CDC采集患者咽拭子标本送杭州市CDC复核，结果为H7N9流感病毒核酸阳性。

1月14日晚，德清县CDC专业人员采集患者住所8份、鸡窝6份、Y镇农贸市场10份、住所附近蛋鸭养殖场6份共30份外环境标本，15日经德清县CDC实验室检测，农贸市场杀白禽摊位3份标本(2份污水，1份案板涂抹)为甲型流感病毒核酸阳性，16日3份阳性标本经湖州市CDC流感监测网络实验室复核并分型检测，结果显示1份污水标本为H7N9流感病毒核酸阳性，其余2份为甲型流感病毒核酸阳性。

1月18日，德清县CDC专业人员采集溯源标本共14份，其中临时外出杀白禽摊主的禽类运输车辆内壁涂抹标本2份，其余3名杀白禽摊主家中活禽关养宰杀场所标本各4份，19日经德清县CDC实验室检测，3名摊主家中的6份标本为甲型流感病毒核酸阳性，20日6份阳性标本经湖州市CDC流感监测网络实验室复核并分型检测，结果显示6份标本均为H7N9流感病毒核酸阳性。3名摊主家中阳性标本数分别为1、2、3份，家中活禽关养宰杀场所阳性率100%，标本阳性率50%。

本例患者是德清县报告的第10例人感染H7N9禽流感病例，患者年龄76岁，且有高血压病史，发病后病情进展迅速，发病至死亡历时11 d，提示患有基础疾病的老年人可能是人感染H7N9禽流感的高危人群，且易发展为重症或死亡病例，这与我国其他地区的报道相符合^[4-6]。

病例发病后辗转乡镇卫生院、县级医院、省级医院等5家医疗机构就诊，至发病第7天、第4家医院确诊，反映出基层医疗机构对具有可疑临床症状的高危人群不够敏感，当患者确诊时已处于疾病严重期，给后续治疗带来一定的困难。提醒在今后的防控工作中，要加强对基层医务人员的培训，在呼吸道疾病流行时期，提高临床医生的敏感性，以早期识别可疑症状和合理用药，降低重症病例的发生率。

由于德清县自2013年起每年均有病例发生，因此该县从2015年2月9日零时起，暂时关闭全县所有农贸市场活禽交易区、暂停活禽交易，此后一直未恢复活禽交易，故Y镇农贸市场内已近一年未有活禽交易，现场调查时也得到了证实。为查明感染来源，德清县CDC专业人员采集农贸市场杀白禽摊位环境标本，结果有1份污水标本为H7N9流感病毒核酸阳性，提示杀白禽摊位处环境中可能含有H7N9流感病毒，结合现场摊主对杀白禽进行净膛、斩切、清洗等处理过程，推测病毒来源于杀白禽的可能性较大。进一步溯源结果显示，所调查的农贸市场3名杀白禽摊主家中活禽关养宰杀场所均检出H7N9流感病毒核酸，提示阳性污水来源于摊主的可能性较大。病例发病前每天到农贸市场买菜，虽没有接触活禽，但存在路经杀白禽摊位行为，有环境暴露，亦不排除近距离接触可能。同时病例与自养的鸡最后接触时间较早，为2015年12月29日，并且从住所及鸡窝采集的标本经实验室检测结果均为阴性，其亲戚宰杀食用后均未发病。因此认为病例感染来源于农贸市场的可能性较大，感染于自家禽类的可能性较小。

以往研究显示，人感染H7N9禽流感的感染来源主要为活禽或活禽交易场所^[7-9]，在疫情严重地区实施活禽市场休市后病例明显减少，疫情得到了有效控制^[10]，陈颖峰等^[2]对德清县多例禽流感的流行特征进行了分析，感染来源也为活禽交易市场。本次疫情提示，在农贸市场暂停活禽交易、实行“杀白上市”时，市场内仍能检出禽流感病毒核酸，仍具有一定的传播风险，这可能与杀白禽自身携带、现场净膛、斩切处理等存在关联，与叶建杰等^[11]报道的一例感染于接触死禽(杀白禽)类似。

本次疫情未对病例标本、农贸市场阳性污水标本和摊主家中标本作同源性分析，故不能从分子生物学上进行佐证，不能判断阳性污水是新近污染还是滞留污染，亦无法溯源至具体哪位摊主。同时受到地域、部门等多重因素影响未对禽类批发市场等活禽来源进行追踪研究也是一种缺憾。

为进一步科学防控禽流感疫情，建议加强对农贸市场的卫生管理和消毒工作，规范禽类宰杀销售，严格实行“杀白上市”，减少传播风险；加强对中老年高危人群和职业人群的宣传与教育，避免不必要的人禽接触，减少感染风险。