流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒因其抗原易变性、人群对其普遍易感且潜伏期短、传染性强、传播迅速，在集体单位或者人群聚集的场所易引起暴发流行，具有极强的危害性^[1]。因此，开展暴发疫情监测工作能早期发现和控制疫情，可有效降低其危害性。目前我国在全国范围内已经形成了完善的流感样病例暴发监测体系和网络。2012年11月卫生部下发的《流感样病例暴发疫情处置指南(2012版)》^[2]将流感样病例暴发疫情定义从1周某集体单位30例改为1周内10例。为此，本研究描述了2013-2015年天津市报告的流感暴发疫情的分布特点，同时探讨疫情报告及时性对疫情的影响，为制定和完善流感暴发控制策略和措施提供科学依据。

源自2013年1月1日至2015年12月31日“突发公共卫生事件管理系统”和“中国流感监测信息系统”中天津市报告已审核终结的流感暴发疫情。

发热(腋下体温≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛。

2012年的《流感样病例暴发疫情处置指南》将1周内，在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现10例及以上流感样病例定义为流感暴发疫情。

经流感网络实验室检测，流感病毒核酸检测阳性为流感暴发疫情。

为流感病毒阳性的病例诊断为实验室确诊病例；同一起暴发疫情中未经实验室确诊的急性发热呼吸道感染病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例^[2]。所有实验室确诊和临床诊断病例均需进行病例报告。

根据《流感样病例暴发疫情处置指南(2012版)》要求，每起流感样病例暴发疫情应采集至少10例病例的鼻咽拭子标本，在4 ℃条件下，于24 h内运送至该辖区对应的流感监测网络实验室。网络实验室收到标本后，在24 h内利用实时荧光定量反转录聚合酶链式反应(real-time quantitative reverse transcription polymerase chain reaction，real-time RT-PCR)进行流感病毒核酸检测和亚型鉴定，并对核酸检测阳性标本进行病毒分离。实验室检测的病毒型别、亚型包括季节性H1N1、H3N2、甲型H1N1流感(2009年大流行亚型)和乙型流感。

流感暴发疫情的数据整理采用Excel 2007软件，计量资料符合正态分布的资料采用均数±标准差(x±s)描述，不符合正态分布的资料采用中位数及四分位数间距描述。计数资料采用百分数描述。两变量均符合正态分布采用Pearson相关，若有一个变量不符合正态分布采用Spearman相关进行两变量的相关分析。所有分析均采用SPSS 19.0软件进行。

2013年1月至2015年12月，天津市累计报告流感暴发疫情31起，均发生在学校，共造成1 165人发病，罹患率0.40%~23.64%之间，总罹患率为3.54%(1 165/32 865)。

31起疫情中，发病数在10~29例的疫情18起，占全部疫情的58.06%，发病数30~99例的11起，占35.48%，≥100例2起，占6.45%。出现疫情班级占全部班级的比例为33.42%，疫情持续时间平均为(11.26±6.82) d。

31起流感暴发主要分布区域为市区6起(19.35%)，近郊1起(3.23%)，滨海新区18起(58.06%)，远郊6起(19.35%)。其中8起发生在农村地区，占全部暴发的25.80%，23起发生在城市地区，占74.20%。农村和城市罹患率分别为3.57%(881/24 705) 和4.06% (284/6 995)。小学24起，占全部暴发的77.41%，中学7起，占22.58%，小学和中学罹患率分别为3.57%(881/24 705) 和4.06%(284/6 995)。

31起流感暴发累计病例1 165例，其中181例为实验室确诊病例，984例为临床诊断病例。男性604例(51.85%)、女性561例(48.15%)，平均年龄为(10.52±3.48) 岁。其中10例(占0.86%，10/1 165) 为教师，其余为学生。

引起暴发的流感病毒分别为H3N2型20起，占64.52%；甲型H1N1型4起，占12.90%；乙型7起，占22.58%。甲型流感病毒和乙型流感病毒引起暴发的罹患率分别为3.63%(255/7 279) 和3.69%(910/25 586)。

暴发主要集中在10月到次年3月。2013年报告6起，1月3起，由H3N2型引起，12月3起，由甲型H1N1型引起。2014年报告24起，1-3月7起，其中4起由甲型H1N1型引起，3起由H3N2型引起。10-12月17起，全部由H3N2型引起。2015年仅3月报告1起，由乙型流感病毒引起，见图 1。

图 1 2013-2015年天津市流感暴发时间分布及流感病毒分型情况 Figure 1 Time distribution of influenza outbreaks and influenza virus types in Tianjin, 2013-2015

图选项

所有病例中发热占100%，其次为咳嗽78.50%，咽痛占59.60%。并发肺炎占全部病例的0.52%，见表 1。

31起流感暴发，首次报告时病例中位数为17(13~21) 例，首例发病到疫情报告间隔时间平均为(7.37±3.21) d，将以上两项指标与罹患率和疫情持续时间等流行强度指标分别做相关分析，结果显示，首次报告病例数与疫情的罹患率和持续时间为正相关(r_spearman=0.601，0.505，均P < 0.05)；疫情的首例到报告时间间隔与疫情的罹患率和持续时间也均为正相关(r=0.455，0.666，均P < 0.05)。

天津市流感流行季节为10月至次年3月。2013-2015年天津市流感暴发疫情监测结果显示，所有暴发疫情均发生在流行季，多集中在每年的12月到次年1月，与天津市流感病毒活动的高峰时间一致^[3]。2014年报告24起，占3年报告起数总和的77.4%，且83.3%(20/24) 由H3N2引起，特别是2014-2015年度流感季全部暴发均由H3N2引起。北半球的病毒抗原性分析结果显示，2014-2015年度流感季北半球的H3N2出现了抗原漂移，抗原性有所改变，导致人群中抗体对变异的H3N2抵抗力下降^[4]，可能是造成H3N2集中暴发的原因。

天津市2013-2015年流感暴发均发生在学校，且以小学为主。国内连续9年的监测数据表明，85%以上的流感暴发于中小学校^[5]，提示中小学校仍然是疫情的重灾区，因此在每年特别是流行季节需对学校加强流感健康教育，鼓励学生勤洗手，教室开窗通风等，并执行严格的晨检制度，早期发现患病学生，及时控制疫情发生。

罹患率和疫情持续时间作为衡量流感暴发流行强度的指标，受到多种因素的影响，本次研究发现首次报告病例数和首例到报告间隔等反映疫情报告及时性的指标与疫情罹患率和持续时间均呈正相关，即首次报告病例越少，发生首例到疫情报告的时间间隔越短，疫情的罹患率就越小，同时疫情持续时间就越短。对于流感暴发流感疫情来说，如果在人群相对固定的情况下，按照基本的传染病模型^[6]，初期传染源的多少会影响最终的发病数量，因此排除其他因素，传染源积累越多，罹患人数就越多。同样如果疫情及时报告，即首例到报告时间间隔缩短，在报告后及时采取有效的控制措施，将发病人群即传染源及时隔离，可间接减少群体中传染病源的数量，从而降低罹患率，同时也会缩短疫情持续的时间。多数研究认为提高疫情报告及时性，及早采取控制措施是减少学校流感暴发疫情罹患率的关键^[7-8]。

作者贡献:

张颖  ORCID：0000-0002-6936-2320

张颖：设计撰写论文

李琳：暴发监测

董晓春：数据整理