重症监护室（intensive care unit，ICU）是医院感染的高发病区，据统计ICU医院感染发病率是普通科室的5~10倍，主要为下呼吸道感染^[1]，病死率较高。痰是最方便和无创伤性的病原学诊断标本，痰培养对于确定下呼吸道感染病原体意义很大。而医院内获得性感染的细菌学分布依照地区、医院、病区及收治对象、感染途径、诊断取材技术、抗菌药物使用等不同而有所差异^[2]，但在同一医院同样为危重患者集中监护和治疗的不同ICU病区间痰培养的细菌学分布与耐药性比较则鲜见报道。为了解绍兴市人民医院不同ICU病区间痰培养的细菌学分布与耐药性，从而为临床抗感染治疗和医院耐药监测数据提供依据，本研究对2016年4月至2017年5月在该院内科重症监护室（intensive care unit of internal medicine department，MICU）、神经内科重症监护室（intensive care unit of neurology department，NICU）、急诊内科重症监护室（intensive care unit of emergency internal medicine department，EICU）住院患者送检的痰标本进行细菌学的分离鉴定和耐药性分析，现报道如下。

2016年4月至2017年5月绍兴市人民医院不同ICU病区送检痰标本2 507例，其中NICU 713例，MICU 1 509例，EICU 285例。患者年龄15~99岁，将其分为≤60岁、>60岁两个年龄组，男性1 749例，女性758例。

临床送检的痰标本培养前先进行革兰涂片染色，镜检显示白细胞与上皮细胞的比例>2.5者为合格痰，不合格者重留。合格痰标本严格按照《全国临床检验操作规程》第4版接种于羊血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、巧克力琼脂平板和酵母菌培养平板，羊血琼脂平板、巧克力琼脂平板和酵母菌培养平板购于梅里埃公司（上海）生物制品公司，麦康凯琼脂平板由杭州滨和微生物试剂有限公司提供干粉并自行配制。放置于5%CO₂、35 ℃孵箱中孵育18~24 h。细菌鉴定与药敏采用VITEK 2 compact型自动微生物鉴定药敏仪，配套细菌鉴定卡和药敏卡，购于法国生物梅里埃公司。手工补充药敏和黏液型细菌手工药敏采用K-B纸片扩散法，药敏纸片购于赛默飞世尔科技（中国）有限公司。结果参照CLSI 2016年文件规定的折点判定^[3]。

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923，每月采用VITEK 2 compact型自动微生物鉴定药敏仪进行室内质控检测，每周采用K-B纸片扩散法进行室内质控检测，均在可控范围。

数据采集应用WHONET 5.6软件，采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以百分比表示，率的比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

ICU送检痰标本的总阳性率为63.42%（1 590/2 507），其中NICU阳性率为68.86%（491/713），MICU阳性率为61.30%（925 /1 509），EICU阳性率为61.05%（174 / 285），差异有统计学意义（χ²=12.724，P=0.002）。

ICU男女性别感染率的比较，差异有统计学意义（χ²=33.120，P=0.001），除NICU组外，MICU和EICU组男女性别感染率均差异有统计学意义（χ²=28.396，P=0.001；χ²=13.485，P=0.001），女性在NICU、MICU和EICU组间感染率差异有统计学意义（χ²=19.463，P=0.001），见表 1。

年龄因素中，≤60岁组感染率为63.50%，>60岁组感染率为63.39%，差异无统计学意义（χ²=0.003，P=0.959）。≤60岁组和＞60岁组的感染率在组间差异均有统计学意义（χ²=27.199，P=0.001；χ² =6.367，P=0.041）。

2 507份痰标本中共分离培养出细菌1 803株，其中NICU组患者痰中分离培养出细菌573株；MICU组患者痰中分离培养出细菌1 042株；EICU组患者痰中分离培养出细菌188株。ICU的革兰阴性杆菌占85.02%，真菌占10.98%，革兰阳性球菌占4.00%。革兰阴性杆菌、真菌和革兰阳性球菌组间感染率的比较，差异均有统计学意义，见表 3。

ICU检出的混合感染率为11.31%（204/2 803），其中NICU组检出混合感染病例80例（78例培养出2种细菌，2例培养出3种细菌），占16.29%；MICU组检出混合感染病例110例（104例培养出2种细菌，6例培养出3种细菌），占11.89%；EICU组检出混合感染病例14例（14例均培养出2种细菌），占8.05%，其组间比较差异有统计学意义（χ²=9.540，P=0.002）。

NICU组共分离出30种病原菌，MICU组共分离出39种病原菌，EICU组共分离出23种病原菌，各病原菌所占比率不同，但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均为所占比率的前3位，其余各种病菌在组间比较结果见表 3。

ICU感染率最高是铜绿假单胞菌，其次是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率普遍较高，其中铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸、氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、替加环素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林的耐药率组间比较差异有统计学意义，见表 4。MICU组铜绿假单胞菌对亚胺培南、美洛培南的耐药率均高于其余两组，其组间比较差异有统计学意义（均P=0.001）。肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶的耐药率组间比较差异有统计学意义（P=0.001、0.002、0.019、0.001），而对阿米卡星、环丙沙星、呋喃妥因、庆大霉素、美洛培南、复方新诺明的耐药率组内比较差异无统计学意义。鲍曼不动杆菌对阿米卡星、复方新诺明、替加环素、妥布霉素的耐药率组内比较差异无统计学意义，其他抗生素的耐药率组内比较均有统计学意义（表 5）。各组及ICU中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率及组内比较见表 4、6。

ICU重症患者或病情危重或处于昏迷状态，多伴有基础性疾病，免疫力低下，加上广谱抗生素、激素、营养性药物的使用，机械通气类侵入性操作的应用，极易发生院内获得性下呼吸道感染，而痰培养是呼吸道感染诊断及治疗的必需手段^[4]。本研究调查显示，ICU痰培养的阳性率为63.42%，与王万海等^[2]报道的基本一致。

性别因素中，ICU和组内（除NICU组外）男女性别感染率的比较差异均有显著性区别，说明男性患者相对于女性患者来说，更容易发生下呼吸道感染。这可能是因为有长期吸烟史的女性患者要比男性患者少很多，而有长期吸烟史的患者肺功能相对低下，加上原有基础抵抗力减弱，更容易发生下呼吸道的感染。年龄因素中，ICU和组内，两个年龄段的比较均无统计学意义，与王刚等^[5]报道的结果不一致，有待于进一步研究。

随着抗生素的广泛应用，ICU常见病原菌的耐药问题日益严峻，已成为全球关注的问题^[6]。从药敏结果看，绍兴市人民医院ICU铜绿假单胞菌对常用抗生素表现出了较高的耐药性。对头孢唑林、头孢曲松的耐药率高达97%以上，对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美诺培南）也表现出了较高的耐药率，均>50%，这与临床过多应用美罗培南和亚胺培南诱导产生金属酶、主动外排泵等因素有关^[7]。对头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星的的耐药率均＜45%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟的耐药率更低，分别为13.15%、16.70%，这些较低耐药率的抗生素，可作为治疗由铜绿假单胞菌引起绍兴市人民医院ICU院内获得性下呼吸道感染经验用药的重要参考资料。鲍曼不动杆菌的感染率虽然位列第3，但对抗生素的耐药性最为严重，除氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明和替加环素外，对其余抗生素的耐药率均> 65%，对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达80%以上，这种多重耐药、广泛耐药菌株的产生，与鲍曼不动杆菌的耐药机制有关，其中对碳青霉烯类耐药的机制主要包括产碳青霉烯酶、外排泵过度表达、霉素结合蛋白的改变^[8]。由于碳青霉烯类抗生素是治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物，故一旦对碳青霉烯耐药，就意味着现有的常用广谱抗菌药物对其多无疗效^[9]。替加环素的耐药率最低，为5.15%，是治疗绍兴市人民医院ICU患者肺部感染的最佳抗生素，但该地区医院无此药，只有药店有售，而且价格相当昂贵，且未纳入医保，患者一般不易接受。除氨苄西林外，肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率普遍较低，对美诺培南、亚胺培南的耐药率分别为13.44%、11.63%，高于黄伟丽等^[10]的报道。随着抗生素的不合理使用甚至滥用，发现肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年提高，本研究中，检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌49株，占15.31%（49/320），甚至NICU检出2株全耐药的肺炎克雷伯菌，这种多重耐药甚至全耐药的超级细菌的产生提示，规范合理使用抗生素，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。

总之，绍兴市人民医院ICU病区院内获得性下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常用抗生素均表现出多重耐药和高度耐药，肺炎克雷伯菌虽然耐药性普遍较低，但却检出了多株多重耐药甚至全耐药的超级细菌。不同ICU病区病原菌的感染率不同，耐药率也各有差异。故在治疗ICU病区院内获得性下呼吸道感染时，应及时对标本进行细菌培养，在获得药敏结果之前，应根据耐药监测数据进行有效的抗感染经验治疗。待获得药敏结果后，再根据药敏结果针对性选择抗生素，从而真正实现从经验治疗过渡到目标治疗，实现抗感染的精准治疗。医院微生物室在培养鉴定病原菌和药敏结果的同时，应及时更新全院和各科室的耐药数据，为临床抗感染治疗和医院感染控制提供依据。

作者贡献:

梁美春  ORCID：0000-0002-5421-9441

梁美春：论文撰写、修改

王瑶琴：数据收集

张小姣：数据统计