2018, Vol. 33扩展功能
文章信息
- 阳波, 张静, 刘凤凤, 阚飙, 闫梅英
- Yang Bo, Zhang Jing, Liu Fengfeng, Kan Biao, Yan Meiying
- 2015-2016年全国和高发省份伤寒、副伤寒流行病学分析
- Epidemiological characteristics of typhoid and paratyphoid in provinces with high incidences and whole country, China, 2015-2016
- 疾病监测, 2018, 33(5): 407-412
- Disease Surveillance, 2018, 33(5): 407-412
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2018.05.013
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文章历史
- 收稿日期：2018-03-14
2. 中国疾病预防控制中心传染病预防控制处, 北京 102206
2. Division of Infectious Disease, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
伤寒和副伤寒是由伤寒沙门菌及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的临床上以发热为主要症状的急性传染病，是我国法定报告乙类传染病，在经济不发达国家和发展中国家仍然是非常严重的公共卫生问题之一[1-2]，截至2010年，全球约2 690万例伤寒患者[3]。我国近年来由于在资金和防控措施等方面落实到位，发病率逐年降低，2015年和2016年全国伤寒、副伤寒发病率分别为0.85/10万和0.80 /10万，均在1.00/10万以下，较1990年以前的伤寒、副伤寒发病率在10.00/10万至50.00/10万之间有了大幅度的下降[4]。然而，我国部分县（区）的发病率远高于全国平均发病水平，甚至达到了中等流行区的发病水准[5]，并出现了新的流行特征，如甲型副伤寒菌已不再是优势菌，逐渐被伤寒菌取代，其次是监测点疫情逐渐减少，非监测点伤寒、副伤寒病例数在增加，并偶有局部小暴发。为及时了解和掌握我国伤寒、副伤寒全国及高发地区流行状况和新的特征变化，现对我国2015－2016年伤寒、副伤寒法定报告疫情数据进行统计分析，为我国防控策略的修订提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 数据来源伤寒、副伤寒疫情信息和人口学数据资料均来自中国“疾病监测信息报告管理系统”，伤寒、副伤寒高发地区监测数据来源于云南、广西壮族自治区（广西）、贵州、新疆维吾尔自治区（新疆）、浙江、江苏和湖南7个省份的13个国家级伤寒、副伤寒监测点上报的数据，监测内容包括病例监测、重点人群监测、菌株耐药性监测等。
1.2 统计学分析采用Excel 2010软件，利用描述性流行病学分析方法对我国及高发省份的伤寒、副伤寒病例数进行三间分布特征分析。采用ArcGIS 10.5软件绘制地理分布图。
2 结果 2.1 疫情概况2015－2016年全国伤寒、副伤寒共报告病例数22 536例，年平均发病率为0.83/10万，报告2例伤寒死亡病例（2015年和2016各死亡1例），其中伤寒病例为17 432例（77.35%），年平均发病率为0.64/10万；副伤寒病例为5 104例（22.65%），年平均发病率为0.19/10万。2008－2016年，我国伤寒、副伤寒发病率逐年降低，虽然在2009年和2013年分别形成了2个小波峰，但2013年的发病例数少于2009年（图 1）。
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| 图 1 2008－2016年我国伤寒、副伤寒报告发病数和发病率 Figure 1 Case numbers and incidence rates of typhoid and paratyphoid in China, 2008-2016 |
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年均有伤寒、副伤寒病例报告，每年2月开始，伤寒、副伤寒病例开始逐步增加，5－9月为发病高峰期，8月达到发病最高峰（图 2），10月以后逐渐下降，时间变化趋势与2008－2014年平均发病数相似。2015－2016年伤寒、副伤寒的发病最高峰均为6月和8月。
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| 图 2 2008－2016年我国伤寒、副伤寒报告病例的月分布 Figure 2 Monthly distribution of reported cases of typhoid and paratyphoid in China, 2008-2016 |
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2015－2016年伤寒、副伤寒报告病例的男女性别比分别为1.09:1和1.11:1。从各年龄组发病率来看，伤寒发病率较高的前5位分别是0~4、5~9、25~29、45~49和50~54岁组；副伤寒发病率居前5位的是0~4、20~24、25~29、30~34和45~49岁组。2015－2016年0~4岁组伤寒、副伤寒年平均发病率分别为1.70/10万和0.80/10万，均为最高（图 3）；25~29岁年龄组伤寒、副伤寒年平均发病率分别为0.70/10万和0.20/10万。伤寒、副伤寒病例的职业构成均一致，主要致病对象均为农民，分别占总病例数的39.98%和34.81%，其次为散居儿童（分别占15.51%和23.68%）和学生（分别占12.12%和10.03%）。
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| 图 3 2015－2016年我国伤寒、副伤寒报告病例的年龄分布及年龄组发病率 Figure 3 Age specific case numbers and incidence rates of typhoid and paratyphoid in China, 2015-2016 |
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全国（除港澳台地区外）31个省份均有伤寒、副伤寒病例报告，2015－2016年，伤寒平均发病率高于全国（0.64/10万）的省份有云南（4.23/10万）、广西（1.93/10万）、湖南（1.27/10万）、福建（1.26/10万）、贵州（1.24/10万）、广东（1.18/10万）和山西（0.86/10万）；副伤寒年平均发病率高于全国（0.19/10万）的省份有云南（1.68/10万）、广西（0.44/ 10万）、贵州（0.41/10万）、福建（0.30/10万）、广东（0.27/10万）、湖南（0.24/10万）和浙江（0.22/10万）。云南、广西、湖南、贵州、福建和广东6个省份伤寒、副伤寒的发病率均高于全国，伤寒、副伤寒病例数之和分别占全国病例数的68.12%和66.30%。近年来山西省的伤寒发病率一直处于上升趋势，值得关注（图 4）。
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| 图 4 2015－2016年全国伤寒、副伤寒平均发病率的地区分布 Figure 4 Area specific average incidence rates of typhoid and paratyphoid in China, 2015-2016 |
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对伤寒、副伤寒7个国家级监测省份及近两年伤寒、副伤寒平均发病率较高的福建、广东和山西省进行2008－2016年发病率趋势分析。高发省份的伤寒、副伤寒发病的总体呈下降趋势，但呈现3个特点：（1）波浪式下降。如云南、新疆、江苏、广东和广西5省份，云南省伤寒、副伤寒发病率的下降幅度分别为53.45%和78.34%，新疆分别下降87.68%和88.57%，江苏省分别下降64.58%和77.78%，广东省分别下降25.85%和28.57%，广西分别下降19.70%和58.02%。（2）逐年减少。如湖南、浙江和贵州省，贵州省分别下降64.26%和75.46%，浙江省分别下降64.02%和55.49%，湖南省分别下降5.88%和21.21%。（3）先升后降，但是绝对值处于增长态势。如山西省和福建省伤寒发病率处于增长趋势，均在2013年迅速增加并于2014年达到最高峰，2015－2016年缓慢下降，但2016年两省的伤寒发病率仍然高于2013年以前任何一年。
2.2.2 高发省（区）的三间分布高发省份伤寒、副伤寒发病时间与全国的发病时间基本相似，但是又各有特点，云南省全年各月伤寒、副伤寒发病例数均高于全国，云南省伤寒在3月形成一个小高峰，8月和10月再次出现小高峰，广东、广西两省份的伤寒病例数也分别在3月和6月出现小高峰，江苏、新疆高峰期为9月。云南省副伤寒5－10月后病例数明显下降，高位期持续时间较长，广西副伤寒高峰分别在6月和11月。高发省份伤寒、副伤寒年龄组发病率结果显示均以0~4岁组和5~9岁组发病率最高，其次为 > 65岁老年人组。职业分布特征均以农民和民工例数最多，其次是儿童和在校学生。
疫情的高发县（区）基本在高发省份，但是近两年河南省登封市、福州市蕉城区、广东省南澳县和江西省南丰县也曾出现过伤寒或副伤寒的发病高峰。2015年伤寒发病率居前5位的县（区）分别为新疆生产建设兵团第三师42团（31.56/10万）、云南省镇康县（28.60/10万）、云南省丽江古城区（25.51/10万）、云南省元谋县（24.74/10万）和广西德保县（24.66/10万）；副伤寒发病率位居前5位的县（区）为云南省砚山县（24.07/10万）、河南省登封市（18.18/10万）、新疆生产建设兵团第五师84团（13.61/10万）、广西贵港市港南区（9.35/10万）和云南省建水县（8.44/10万）。2016年伤寒发病率居前5位的县（区）依次为福建省蕉城区（28.63/10万）、广西德保县（25.73/10万）、广东省南澳县（22.56/10万）、广西灵川县（19.51/10万）、广西贵港市港南区（17.00/10万）；副伤寒报告发病率居前5位的县（区）分别为云南省砚山县（23.09/10万）、云南省昌宁县（8.15/10万）、云南省弥勒市（6.42/10万）、云南省玉溪市红塔区（6.32/10万）和江西抚州市南丰县（5.71/10万）。
2.3 监测点监测结果 2.3.1 病例监测2005年开始，我国先后在疫情相对比较严重的贵州、云南、广西、浙江、江苏、湖南和新疆7个省份设立了13个国家级监测点开展伤寒、副伤寒病例监测工作。2015年云南省勐海县伤寒、副伤寒报告发病率最高，为21.35/10万，而浙江省玉环县和北仑区、江苏省江阴市和兴化市4个监测点低于全国报告发病率，2015年5个监测点（新疆伽师县、湖南省冷水滩区、贵州省碧江区、广西桂林市区和浙江省北仑区）报告发病率与2014年相比上升，其余8个监测点均有所下降。2016年云南省砚山县的报告发病率最高，达24.35/10万，而浙江省玉环县2016年无报告病例，贵州省六枝特区及江苏省兴化市2个监测点报告发病率低于全国报告发病率水平，贵州省碧江区、广西桂林市区和全州县、浙江省北仑区、江苏省江阴市和兴化市6个监测点2016年伤寒、副伤寒报告发病率较2015年有所上升，其余7个监测点均有所下降。江阴市2016年暴发一起伤寒疫情，导致发病率明显高于2015年。
2.3.2 重点人群监测2015－2016年共对13个国家级监测点饮食从业人员、自来水公司管理者8 522人次和伤寒、副伤寒出院患者338人次进行了检测，均未检出病原菌；但是不同监测点伤寒、副伤寒临床诊断病例和疑似病例的血培养阳性检出率差异较大，云南省红塔区伤寒、副伤寒病例的实验室检出率均较高，其2015年伤寒、副伤寒病例的实验室检出率分别为10.12%和3.29%，2016年的检出率分别为8.42%和3.68%；其次，湖南省冷水滩区、云南省砚山县和新疆伽师县的临床诊断病例检测阳性率也较高。
2.3.3 菌株耐药性监测对新疆、湖南、浙江、江苏4个省份收集到的126株伤寒沙门菌进行药敏实验，未发现对三代头孢菌素类耐药的伤寒菌株。江苏省的菌株对不同抗生素有不同程度的耐药，且对氟喹诺酮类药物（环丙沙星）耐药菌株仅见于江苏省，耐药率达13%；新疆的菌株对利福平全部耐药，对其他药物敏感率均较高；湖南省的菌株除对庆大霉素耐药外，对测试的其他6种药物均敏感。两年间共对云南、湖南和浙江省50株甲型副伤寒沙门菌进行了药敏检测显示，云南省副伤寒沙门菌除对萘啶酸、利福平全部耐药，对环丙沙星耐药率接近30%，且出现对头孢噻吩的耐药。
2.3.4 病原菌构成2005 － 2014年，监测点从62 772份标本中分离出2 242株伤寒、副伤寒菌，总分离率为3.57%，伤寒和副伤寒之比为0.39:1.00，其中伤寒占28.19%（632/2 242），副伤寒占71.81%（1 610/2 242），副伤寒菌中又以甲型副伤寒菌为绝对优势菌，其占整个副伤寒菌的98.63%（1 588/1 610）。
2015－2016年，监测点从14 465份样品中分离到292株菌，阳性率为2.00%，伤寒沙门菌158株（占54.11%）、甲型副伤寒沙门菌120株（占41.10%）、乙型副伤寒菌11株（占3.77%）和丙型副伤寒菌3株（占1.02%）。2015年分离到伤寒沙门菌49株、甲型副伤寒沙门菌32株、乙型副伤寒菌3株；2016年分离到伤寒沙门菌109株、甲型副伤寒沙门菌88株、乙型副伤寒菌8株和丙型副伤寒菌3株。伤寒沙门菌与甲型副伤寒沙门菌之比为1.32:1.00，伤寒菌连续两年多于甲型副伤寒菌。新疆伽师县和贵州省碧江区、浙江省江阴、湖南省冷水滩以伤寒菌为主，云南省砚山县和红塔区则以甲型副伤寒菌为主。
3 讨论伤寒、副伤寒由于其传染性强，带菌者多，病程长，疾病负担较重[6]，逐渐引起各级政府对肠道传染病控制的高度重视。我国建立了国家级监测点，开展以点带动面的伤寒、副伤寒疾病监测策略，其目的是早发现早规范性治疗，减少慢性带菌者的数量，使得疫情整体处于低发状态，但是由于受风俗习惯、饮食方式及气候因素等影响，我国部分县（区）伤寒、副伤寒的发病率在5.71/10万~31.56/10万之间，因此高发县（区）的疫情防控措施和策略还有待于进一步加强。广东、福建和山西省伤寒、副伤寒病例数持续增多，应该引起足够的重视，开展流行病学调查和探讨当地风险因素应成为防控工作的重点方向之一。河南省登封市2015年副伤寒发病率和江西省南丰县2016年副伤寒发病率均较高，通过回顾性调查，两地均于2007年暴发过一起较大规模的甲型副伤寒疫情[7-8]。有文献报道伤寒、副伤寒疫情暴发后[9]，当地此类疾病的发病率会再次出现新高，提示在疫情暴发地应该持续加强该类疾病的监测和防治力度。
国家监测省份的发病高峰期、发病年龄组和发病人群均与全国类似，发病高峰期均处于6－9月之间，与国内相关文献报道基本一致[10-11]。伤寒、副伤寒发病人群多以儿童和农民为主，0~4岁组发病率均最高，可能与婴幼儿容易舔舐污物及与低龄幼儿的自身免疫系统未发育完善导致易感有一定的关系[12]。上海市某医院在儿童急性腹泻病原监测中发现沙门菌检出率高达6. 41%[13]，应加强该人群腹泻性疾病的监测，手部卫生的防护是预防和控制该年龄组伤寒、副伤寒高发的重要措施之一。
优势菌的不同，监测手段和控制策略也应做相应的调整。90年代初期，甲型副伤寒菌在我国被发现后，由于其临床症状轻易忽视和治疗不规范导致为慢性带菌者多[14]，自1998年开始在我国逐年攀升而一度替代伤寒菌成为优势菌[4]，广西和浙江省病原学监测结果显示2000年始以甲型副伤寒为主[15-16]。我国2005－2014年，各监测点实验室细菌培养出来的甲型副伤寒菌远高于伤寒菌，直到2015年伤寒菌首次超过甲型副伤寒菌后，已连续2年监测结果显示伤寒菌超过甲型副伤寒菌。有文献报道细菌培养结果更能真实地反映菌型的变化[17]，国家监测点除云南省红塔区和砚山县以甲型副伤寒菌为主外，其余监测点均以伤寒菌为主，提示优势菌已从甲型副伤寒菌演变为伤寒菌，应加强伤寒菌的防控。
伤寒、副伤寒的防控是一项长远而艰巨的工作，有关空间聚类分析研究提示跨地区传播可能成为伤寒、副伤寒区域性流行的危险因素[18]，进一步增加了控制的难度。优势菌的转变提示，防治措施和策略应该有所调整，非监测地区的伤寒、副伤寒疫情上升而国家级监测点显著下降，可以将国家级监测点的各项有效防控措施推广到非监测点，避免该类疾病的进一步流行扩散。
作者贡献:
阳波 ORCID：0000-0003-1982-5611
阳波：数据分析，论文撰写
刘凤凤：监测数据的收集
张静：监测数据的审核，论文指导
阚飙：课题设计，论文指导
闫梅英：论文指导，论文审核和修改
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