过去40年，乙型肝炎（乙肝）（HepB）疫苗的安全性、免疫原性和有效性已得到证明，然而，成人乙肝疫苗接种覆盖率并不理想，限制了美国乙肝病毒（HBV）感染病例的下降趋势。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）最新建议将19～59岁成年人纳入乙肝疫苗普遍接种范围，取消了之前成人接种疫苗需要开展风险因素评估的建议，这项建议将提高乙肝疫苗免疫覆盖率和减少乙肝病例发生。

1.   背景

乙肝是一种由HBV引起的可用疫苗预防的传染性肝脏疾病。HBV经皮或黏膜接触传染性血液或体液而传播。美国自1982年开展乙肝疫苗接种以来，报告乙肝病例数大幅下降。在过去40年里，通过逐步扩大乙肝疫苗接种的推荐人群，乙肝发病率有所下降，但近年急性乙肝病例快速下降趋势已停滞。乙肝报告病例从1985年的26654例（估计实际病例为172700例）下降到2014年的2791例（估计实际病例为18100例）。2019年，美国疾病预防控制中心（CDC）接到3192例急性乙肝病例报告，估计有20700例急性乙肝感染（95%CI：11800～50800）。最常见的感染危险行为和暴露是静脉吸毒（35%）、多个性伴侣（23%）和手术（10%），其次是其他性和血液传播危险行为；37.1%病例危险行为和暴露信息缺失。基于2013－2018年美国健康和营养调查数据，估计有88万 （95%CI：580000～1170000）例慢性HBV感染病例， 建模估计数189万（范围：149万～240万） 。2018年，美国报告19岁以上成年人乙肝疫苗接种率（≥3剂）为30.0%，略有提高。

2.   主要调查结果摘要

通过系统检索PubMed、Medline、Embase、CINAHL和Cochrane数据库自2006年1月1日至2020年9月10日科学文献，搜索词包括“乙肝疫苗”、“成人”、“常规”和“通用”， 调查确定了3226项研究，其中，263项被认为符合条件，纳入本次审查。10多年来，美国报告的急性乙肝发病率没有显著下降，2019年估计感染人数为2.07万人。 3剂次单价乙肝疫苗安全性是肯定的。2021年美国食品药品管理局（FDA）批准，2022年ACIP推荐接种PreHevbrio。与3剂次单价疫苗（Engerix-B）相比，PreHevbrio疫苗的血清保护率、发生严重不良反应或轻度不良反应事件几乎没有差异，两种疫苗都很少发生严重的不良事件。2017年FDA批准了2剂次HepB疫苗（Heplisav-B），2018年获ACIP推荐，与3剂次疫苗（Engerix-B）相比，严重不良反应发生无差异，两种疫苗都很少出现严重不良事件。

3.   推荐理由

2019年美国报告的急性乙肝病例约有一半发生在30～49岁人群中。年龄≥40岁的成年人，特别是40～49岁的人群，急性乙肝的病例数量有所增加。报告病例发病率从2011年的每10万人1.9例增加到2019年的每10万人2.7例。同期，50～59岁成年人的发病率增加了45.5%（从每10万人1.1例增加到1.6例），占2019年报告病例的22.2%。2%～6%的成人急性HBV感染会导致慢性乙肝。19岁以上成人的乙肝疫苗接种率很低。2018年，≥19岁成人自我报告的乙肝疫苗接种率（≥3剂）为30.0%。19～49岁成人的乙肝疫苗接种率（≥3剂）为40.3%，50岁以上成人乙肝疫苗接种率为19.1%。2013－2018年，21.4% （95% CI：20.2%～22.6%）的年龄≥25岁成年人对乙肝有疫苗接种产生的免疫反应。

具有HBV感染危险因素的成年人乙肝疫苗接种覆盖率一直不理想。2018年，患慢性肝病成年人自我报告乙肝疫苗接种覆盖率（≥3剂）为33.0%。1995年以来，到HBV流行国家旅行者疫苗接种率为38.9%，19～59岁糖尿病成年人接种率33.0%，卫生保健人员乙肝疫苗接种率67.2%。

普遍宣传乙肝疫苗接种建议，可能会增加慢性肝病及合并症（如肥胖或糖尿病）病例在发病前接种疫苗的人数，慢性肝病发病后可能会降低疫苗接种的有效性。

2019年，美国CDC接到3192例急性乙肝报告，其中，有1183例（37.1%）危险行为和暴露数据缺失。先前乙肝疫苗接种建议评估的危险因素包括注射吸毒、监禁或多个性伴侣等，降低了危险评估的有效性。普遍开展疫苗接种建议取消了在接种疫苗前进行危险性评估的需要。

感染HBV人群具种族和民族差异。2005年，非西班牙裔美国黑人急性乙肝发病率约是其他种族和民族人群的2倍。2019年，非西班牙裔成年黑人HBV感染率是亚洲或太平洋群岛成年人的3倍，约是西班牙裔成年人的2倍。

4.   建议

建议所有19～59岁成年人和60岁以上有乙肝危险因素的成年人接种乙肝疫苗，60岁以上无已知危险因素的成年人也可接种。已建议婴儿和所有年龄<19岁的人接种乙肝疫苗。

5.   临床指南

美国ACIP建议，19～59岁成年人和60岁以上有乙肝危险因素人群都应接种乙肝疫苗，而无乙肝危险因素的60岁以上人群也可接种。对60岁以上人群接种乙肝疫苗的新建议，目的是为该队列人群主动提供乙肝疫苗接种，而不是等待患者请求接种疫苗，从而把接种疫苗的主动权转移到管理者。

已完成乙肝疫苗接种或有HBV感染史的人不应再次接种乙肝疫苗。然而，特殊人群需要根据2018年ACIP建议重新接种疫苗［例如，乙肝表面抗原（HBsAg）检测阳性人群所生的无应答婴儿、医护人员和血液透析患者］。医护人员应以带有日期的接种记录作为接受过乙肝疫苗接种的证据。对目前或以前曾感染或接种乙肝疫苗而对HBV感染具有免疫力的人群，接种乙肝疫苗不会增加不良反应风险。医疗机构患病人群被HBV感染的几率较高，在第一针乙肝疫苗免疫的同时，对其开展相关检测，可避免对已免疫者进行乙肝疫苗全程接种。

乙肝疫苗免疫前检测项目包括HBsAg、HBsAg抗体（抗-HBs）和乙肝核心抗体（抗-HBc）检测。存在HBsAg表明目前正处于HBV感染，存在抗-HBs通常解释为具有免疫力，存在核心抗体表明以前或正在感染HBV。检测不是乙肝疫苗接种的必要条件，在无法检测情况下，应继续为建议接种疫苗的人群接种乙肝疫苗。

血液透析成年人接种Heplisav-B和PreHevbrio的安全性和有效性尚未得到证实。目前，无数据评估接种Heplisav-B和PreHevbrio对母乳喂养婴儿或孕妇母乳量的影响，其数据目前不足以明确妊娠期间疫苗相关风险。故应为需乙肝疫苗接种的孕妇接种Engerix-B、重组乙肝疫苗或Twinrix疫苗。

下列人群推荐接种乙肝疫苗：

a. 婴儿；

b. 年龄<19岁者；

c. 19～59岁的成年人；

d. 有下列乙肝危险因素的年龄≥60岁成人：

（1）性接触有感染风险的人：

* 乙肝表面抗原检测阳性人的性伴侣；

* 性活跃的人，但不是长期的、一夫一妻制的关系（例如，在过去6个月里有一个以上性伴侣的人）；

* 性传播疾病就诊病例；

* 与男性发生性关系的男性。

（2）有经皮或黏膜接触血液感染的风险者：

* 目前或最近注射毒品的人；

* 乙肝表面抗原检测阳性的家庭接触者；

* 残疾人疗养院的居民和工作人员；

* 可能接触血液或被血液污染体液风险的医护人员和公安人员；

* 维持性透析者，包括在医院或家庭血液透析及腹膜透析者、即将透析的人群；

* 临床医生确定需要接种的糖尿病患者。

（3）其他人群包括：

* 到乙肝病毒高或中水平感染流行国家的国际旅行者（HBsAg阳性率≥2%）；

* 丙型肝炎病毒感染者；

* 慢性肝病患者（包括但不限于肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶高于正常上限两倍的患者）；

* 艾滋病毒感染者；

* 被监禁的人。

e. 年龄≥60岁且无已知乙肝危险因素的成年人也可接种。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

［浙江省疾病预防控制中心　龚震宇　摘译自MMWR，2022，71（13）：477–483　龚训良审校］