Comparison of results of two surveys of underreporting of pulmonary tuberculosis in county-level medical institutions in Yunnan
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摘要:目的 评估云南省县级医疗机构在结核病防治服务模式转型前后肺结核漏报变化情况，为研判云南省肺结核疫情水平提供科学数据支撑，为提高医疗机构肺结核疫情报告质量提供参考依据。方法 按照全国肺结核漏报统一调查方案，采用概率比例抽样方法选取云南省2015年和2020年县级医疗机构,对医疗机构确诊的肺结核患者进行调查分析，评估肺结核漏报情况。 漏报情况组间差异采用χ2检验进行比较，以肺结核患者是否漏报作为因变量，利用logistic回归方程做多因素分析比较。结果 2015年肺结核总体漏报率为25.10%，2020年肺结核总体漏报率为1.71%，两者的差异有统计学意义（χ2=1 092.742，P＜0.001）。 多因素分析结果显示，2015年非定点治疗机构[校正比值比（Adjusted Odds Ratio，aOR ）=11.118，95%置信区间（Confidence Interval，CI ）：8.582～14.405]、病房（aOR=1.404，95%CI：1.111～1.774）、无病原学结果（aOR=2.212，95%CI：1.176～4.161）、结核性胸膜炎（aOR=9.398，95%CI：5.595～15.789）和高疫情地区（aOR=1.899，95%CI：1.543～2.337）的患者为医疗机构肺结核漏报的危险因素（均P＜0.05）；2020年低龄（aOR=4.363，95%CI：1.250～15.321）、无病原学结果（aOR=52.531，95%CI：26.184～105.386）和高疫情地区（aOR=2.040，95%CI：1.146～3.629）的患者为医疗机构肺结核漏报的危险因素（均P＜0.05）。结论 结核病防治服务模式转型后云南省县级医疗机构肺结核漏报率大幅下降，病原学阳性率提高和肺结核报告职责明确为减少漏报的主要原因。 今后仍需关注医疗机构无病原学检查结果、低龄和高疫情地区的肺结核患者报告质量，持续改进医疗机构肺结核漏报问题。Abstract:Objective To evaluate the changes of underreporting of pulmonary tuberculosis (TB) before and after the transformation of TB prevention and control service model in Yunnan province, provide scientific data support for accurately assessing the prevalence of pulmonary TB in Yunnan and provide reference for improving the quality of pulmonary TB reporting in medical institutions.Methods According to the national unified investigation protocol of underreporting of pulmonary tuberculosis, the probability proportional sampling method (PPS) was used to select county-level medical institutions in Yunnan in 2015 and 2020. The patients diagnosed with pulmonary TB in the medical institutions were investigated and analyzed, and the underreporting of pulmonary TB was evaluated. The difference of underreporting between groups was compared by χ2 test, and the difference of underreporting of pulmonary TB patients was taken as the dependent variable, and multivariate analysis was performed by logistic regression equation.Results The overall underreporting rate of pulmonary TB was 25.10% in 2015 and 1.71% in 2020, the difference was significant (χ2=1092.742, P<0.001). The results of the multivariate analysis showed that non-designated institutions [Adjusted Odds Rito(aOR)=11.118,95% Confidence Interval(CI):8.582–14.405], hospitalization (aOR=1.404, 95%CI: 1.111–1.774), no etiological results (aOR=2.212, 95%CI: 1.176–4.161), tuberculous pleurisy (aOR=9.398, 95%CI: 5.595–15.789) and area with high TB incidence (aOR=1.899, 95%CI: 1.543 –2.337) were the risk factors of the underreporting in 2015 (all P<0.05), Young age (aOR=4.363, 95%CI: 1.250–15.321), no etiological results (aOR=52.531, 95%CI: 26.184–105.386) and area with high TB incidence (aOR=2.040, 95%CI: 1.146–3.629) were the risk factors of the underreporting in 2020 (all P<0.05).Conclusion The development of new TB prevention and control service mode is conducive to improve the quality of pulmonary TB reporting in medical institutions at county level in Yunnan, and the improvement of pathogen positive rate and the reporting responsibility of designated medical institutions were the main reasons for reducing the underreporting of pulmonary TB. In the future TB prevention and control, it is still necessary to pay attention to the reporting of pulmonary TB patients in medical institutions, especially the patients at young age, in areas with high TB incidences and without etiological detection results, and continue to reduce the underreporting of pulmonary TB in medical institutions.
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Keywords:
- Pulmonary tuberculosis /
- Medical institution /
- Underreporting /
- Influencing factor /
- Surveillance
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结核病是由结核分枝杆菌感染，经呼吸道传播引起的一种严重危害人类健康的慢性感染性疾病，可累及全身及多个脏器，以肺结核最为常见［1］。中国是全球30个结核病高负担国家之一［2］，云南省作为我国结核病高负担省份，疫情负担仍然较重。自2005年起我国通过《传染病报告信息管理系统》和《结核病管理信息系统》对结核病进行动态监测，实现了以网络为基础的信息化疾病监测手段［3］。结核病的早期发现和预测离不开有效的疾病监测，疫情报告数据的质量将直接影响结核病预防控制的工作成效［4］。根据《“十三五”结核病防治规划》要求，云南省在2017年完成了结核病防治服务模式转型，即所有肺结核患者由结核病防治机构全面转入定点治疗机构进行诊断治疗和管理［5］。在此基础上云南省分别开展了2次肺结核漏报调查，本研究通过对云南省2015年和2020年县级医疗机构肺结核漏报调查结果进行对比分析，评估云南省结核病防治服务模式转型前后肺结核漏报变化情况，为研判云南省肺结核疫情水平提供科学数据支撑，及提高医疗机构肺结核疫情报告质量提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
按照全国肺结核漏报专项调查方案，采用概率比例抽样方法，抽取了云南省2015年和2020年部分县级医疗机构门诊、病房和检验科诊断的所有肺结核患者作为研究对象。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法
根据全国肺结核漏报专项调查方案结合云南省实际情况，2次调查均按照概率比例抽样方法，将全省129个县按肺结核疫情发病率高、中、低（高疫情：报告发病率＞100/10万，中疫情：100/10万≥报告发病率＞50/10万，低疫情：报告发病率≤50/10万）分为一类、二类、三类地区，分别计算地区分类权重=分类地区县数/总县数，计算地区期望抽样数=权重×期望抽样概率（30%），计算可得2015年需抽取16个县（区），2020年需抽取31个县（区），确定抽样随机数，按各县（区）随机数排序抽取调查县（区）。每县（区）随机抽取1家结核病定点治疗机构和1家非定点治疗机构，将调查医疗机构门诊、病房和检验科诊断的所有肺结核患者纳入调查。
1.2.2 资料收集
从医疗机构门诊、病房和检验科中通过查询信息管理系统和手工登记本摘录出2015年和2020年所有诊断的肺结核患者信息数据分别汇总成2个数据表格，对收集的病例数据进行清洗整理，将清洗标记后的数据按照患者姓名、性别、年龄、身份证号等变量进行查重，删除重复记录，即为2015年和2020年医疗机构收集信息数据集，经人工核对和临床结核病专家进一步诊断复核，确定2次漏报调查医疗机构肺结核患者数。2015年的调查从传染病报告信息管理系统（“大疫情”系统）中导出2014年1月1日至2016年6月30日云南省“按现住址”报告和“本地报告外地”报告的所有肺结核传染病报告卡，2020年的调查按同样方式导出2019年1月1日至2021年6月30日的传染病报告卡，整理汇总成2个“大疫情”系统肺结核传染病报告卡信息数据表格。依据患者姓名、性别、年龄、身份证号等变量，利用Excel表中的VLOOKUP函数分别与医疗机构2次调查确定的肺结核患者信息数据进行匹配，经函数自动比对和人工核对后，没有疫情报告卡号的则标记为漏报病例。
1.2.3 对比分析
本研究调查的2015－2020年间，云南省通过加强肺结核患者归口管理工作、提升患者病原学检查率、报告系统信息化升级、加大对医疗机构传染病报告监管力度、增加报告知识培训考核次数和加大肺结核知识宣传力度等措施来提高医疗机构肺结核报告质量，本研究利用肺结核患者基本情况、机构类型、资料来源、病原学检查结果、诊断类别和就诊地区对比分析医疗机构肺结核报告变化情况，比较云南省提高肺结核报告质量的效果。
1.3 相关定义
依据《传染病防治法》要求做如下定义：（1）应报告病例：医疗机构确诊的所有肺结核患者为应报告病例。（2）漏报病例：所有应报告病例与大疫情系统报告的肺结核病例进行信息数据匹配，没有疫情报告卡的则为漏报病例。（3）医疗机构肺结核漏报率（%）=未进行网络报告的肺结核病例数/机构所有确诊的肺结核病例数×100%。
1.4 统计学分析
利用Excel表对收集的原始数据进行清洗、匹配和整理，运用SPSS 20.0软件进行数据分析。采用率（%）或构成比（%）、均值±标准差（
ˉx ±s）等指标对调查医疗机构肺结核患者基本情况进行统计分析，组间差异采用χ2检验进行比较，以肺结核患者是否漏报作为因变量，利用logistic回归方程做多因素分析，检验水准α=0.05。2. 结果
2.1 应报告肺结核患者基本情况
2次调查收集病例经过不同机构间数据查重和诊断复核后，最终确定应报告肺结核患者共计9 030例，其中，2015年4 347例（48.14%），2020年4 683例（51.86%）；患者基本情况除性别外，不同年龄、机构类型、资料来源、病原学检查结果、诊断类别和就诊地区的肺结核患者构成差异均有统计学意义（均P＜0.001）。2015年医疗机构肺结核患者以男性（67.10%）、35～岁（18.91%）为主，2020年以男性（65.58%）、65～岁（19.62%）患者为主；2020年患者主要以在定点治疗机构（97.93%）就诊为主；2次调查患者均以来源于门诊为主；2015年来源于高疫情地区（19.12%）的患者较少，至2020年高疫情地区（26.33%）患者数量增加；2015年以无病原学检查结果患者（82.56%）为主，2020年以病原学阳性患者（53.30%）为主；2015年诊断为结核性胸膜炎（2.39%）的患者较少，2020年结核性胸膜炎（4.57%）患者增多，见表1。
表 1 2015年和2020年云南省县级医疗机构应报告肺结核患者构成情况Table 1. Comparison of composition of pulmonary TB patients reported by medical institutions at county-level in Yunnan in 2015 and 2020特 征 2015年 2020年 χ2值 P值 病例数（例） 构成比（%） 病例数（例） 构成比（%） 性别 2.350 0.125 男性 2917 67.10 3071 65.58 女性 1430 32.90 1612 34.42 年龄组（岁） 122.456 <0.001 0～ 57 1.31 71 1.52 15～ 679 15.62 773 16.51 25～ 757 17.42 617 13.18 35～ 822 18.91 668 14.26 45～ 817 18.79 851 18.17 55～ 648 14.91 784 16.74 65～ 567 13.04 919 19.62 机构类型 2 308.122 <0.001 定点治疗机构（结核病防治机构/定点治疗机构） 2424 55.76 4586 97.93 非定点治疗机构（非结核病防治机构/非定点治疗机构） 1923 44.24 97 2.07 资料来源 141.437 <0.001 门诊 3576 82.26 3431 73.27 病房 514 11.83 659 14.07 检验 257 5.91 593 12.66 病原学检查结果 5 624.373 <0.001 阳性 632 14.54 2496 53.30 阴性 126 2.90 1944 41.50 无 3589 82.56 243 5.20 诊断类别 31.454 <0.001 肺结核（不含结核性胸膜炎） 4243 97.61 4469 95.43 结核性胸膜炎 104 2.39 214 4.57 就诊地区 66.771 <0.001 高疫情地区 831 19.12 1233 26.33 中疫情地区 2062 47.44 2044 43.65 低疫情地区 1454 33.44 1406 30.02 合 计 4347 100.00 4683 100.00 2.2 肺结核患者漏报情况
2015年和2020年医疗机构肺结核患者总体漏报率分别为25.10%和1.71%，2015－2020年肺结核漏报率大幅下降，降幅为93.19%，2次调查总体漏报率差异有统计学意义（χ2=1 092.742，P＜0.001）。不同性别的患者2次调查均显示漏报率差异无统计学意义（均P＞0.05）；不同年龄组的患者在2015年漏报率差异无统计学意义，至2020年年龄＜15岁的患者漏报率（7.04%）高于≥15岁患者（1.63%）；2015年非定点治疗机构（50.70%）漏报率显著高于定点治疗机构（4.79%），2020年不同类型机构间漏报率差异无统计学意义；2015年来源于病房的患者漏报率（51.95%）较高，2020年来源于检验科的患者漏报率（2.02%）较高；无病原学检查结果的患者在2015年（29.39%）和2020年（21.81%）调查中均显示漏报率较高；2015年结核性胸膜炎患者漏报率（68.27%）高于肺结核患者（24.04%），2020年不同诊断类别间漏报率差异无统计学意义；2015年（57.04%）和2020年（4.30%）2次调查均显示高疫情地区患者漏报率较高。
2.3 肺结核患者漏报影响因素分析
多因素分析结果显示，2015年非定点治疗机构[校正比值比（Adjusted Odds Ratio，aOR）=11.118，95%置信区间（Confidence Interval，CI）：8.582～14.405]、病房（aOR=1.404，95%CI：1.111～1.774）、无病原学结果（aOR=2.212，95%CI：1.176～4.161）、结核性胸膜炎（aOR=9.398，95%CI：5.595～15.789）和高疫情地区（aOR=1.899，95%CI：1.543～2.337）的患者为医疗机构肺结核漏报的危险因素（均P＜0.05）；2020年低龄（aOR=4.363，95%CI：1.250～15.321）、检验科（aOR=3.871，95%CI：1.657～9.042）、无病原学结果（aOR=52.531，95%CI：26.184～105.386）和高疫情地区（aOR=2.040，95%CI：1.146～3.629）的患者为医疗机构肺结核漏报的危险因素（均P＜0.05），见表2。
表 2 2015年和2020年云南省县级医疗机构肺结核患者漏报多因素分析比较Table 2. Multivariate analysis on underreporting of pulmonary TB in medical institutions at county level in Yunnan in 2015 and 2020变量特征 2015年 2020年 应报告
数（例）漏报数（例） 漏报率（%） P值 aOR（95%CI） 应报告
数（例）漏报数（例） 漏报率（%） P值 aOR（95%CI） 性别 男性 2 917 726 24.89 1.000 3 071 52 1.69 1.000 女性 1 430 365 25.52 0.836 1.019（0.853～1.217） 1 612 28 1.74 0.644 1.132（0.670～1.911） 年龄组（岁） <15 57 20 35.09 0.836 1.074（0.563～2.048） 71 5 7.04 0.021 4.363（1.250～15.321） ≥15 4 290 1 071 24.96 1.000 4 612 75 1.63 1.000 机构类型 定点治疗机构（结防机构/定点治疗机构） 2 424 116 4.79 1.000 4 586 78 1.70 1.000 非定点治疗机构（非结防机构/非定点治疗机构） 1 923 975 50.70 <0.001 11.118（8.582～14.405） 97 2 2.06 0.076 0.220（0.041～1.173） 资料来源 门诊 3 576 814 22.76 1.000 3 431 56 1.63 1.000 病房 514 267 51.95 0.004 1.404（1.111～1.774） 659 12 1.82 0.134 1.755（0.840～3.666） 检验 257 10 3.89 0.978 1.013（0.410～2.502） 593 12 2.02 0.002 3.871（1.657～9.042） 病原学检查结果 阳性 632 21 3.32 1.000 2 496 21 0.84 1.000 阴性 126 15 11.90 0.192 1.782（0.748～4.245） 1 944 6 0.31 0.231 0.546（0.202～1.472） 无 3 589 1 055 29.39 0.014 2.212（1.176～4.161） 243 53 21.81 <0.001 52.531（26.184～105.386） 诊断类别 肺结核（不含结核性胸膜炎） 4 243 1 020 24.04 1.000 4 469 75 1.68 1.000 结核性胸膜炎 104 71 68.27 <0.001 9.398（5.595～15.789） 214 5 2.34 0.066 0.379（0.135～1.066） 就诊地区 高疫情地区 831 474 57.04 <0.001 1.899（1.543～2.337） 1 233 53 4.30 0.015 2.040（1.146～3.629） 中疫情地区 2 062 237 11.49 <0.001 0.607（0.487～0.757） 2 044 7 0.34 0.001 0.225（0.092～0.552） 低疫情地区 1 454 380 26.13 1.000 1 406 20 1.42 1.000 合计 4 347 1 091 25.10 4 683 80 1.71 注：aOR.矫正比值比，95%CI.95%置信区间 3. 讨论
本研究为云南省结核病防治工作中2次具有代表性的抽样调查，肺结核患者总体漏报率呈大幅下降趋势。2015年云南省县级医疗机构肺结核总体漏报率高于四川省（7.7%）［6］、湖北省（4.8%）［7］、武汉市（8.5%）［8］和我国6个县级地区（10.7%）［9］，至2020年已低于广东省清远市（9.6%）［10］，提示云南省县级医疗机构在结核病防治服务模式转型后肺结核报告质量得到一定改善。
结果显示，无病原学检查结果患者在2次调查中漏报风险为病原学阳性患者的2～53倍，2015年肺结核病原学阳性率仅14.54%，自2017年我国将分子生物学检测结果阳性作为结核病诊断的金标准之一［1］，云南省通过提高结核病诊断技术［11］，2020年病原学阳性率已提高至53.30%，病原学阳性率提高有助于医生鉴别临床可疑症状或疑似肺结核患者［12］，降低结核漏报率。
2015年非定点治疗机构肺结核漏报率较高，与潘莉等［13］、邓小懂等［10］的研究相似，至2020年非定点治疗机构漏报率大幅下降，分析原因一是医疗机构的职责职能发生了改变，二是就诊于非定点治疗机构的肺结核患者数量减少。防治服务模式转型后，肺结核由结防机构转入医疗机构，使医疗机构肺结核报告职责明确；县级人民医院既是结核病定点治疗机构，又是县级最大的综合医院，肺结核患者多数就诊于此，避免了因转诊不到位而导致的漏报。
2020年＜15岁结核患者漏报风险是≥15岁的4倍，有研究显示，低年龄是肺结核漏报的影响因素［9，14–15］。可能原因是儿童患者临床症状缺乏特异性［16］，易造成儿童肺结核患者漏报。相较于2015年，2020年结核性胸膜炎已不再是漏报的危险因素，是因为2001年我国将结核性胸膜炎作为其他法定管理传染病进行报告，未能引起医疗机构重视，2017年结核性胸膜炎被归类为肺结核［17］，属乙类法定传染病报告范围，结核性胸膜炎报告质量有所提高。高疫情地区肺结核患者病例数多，医疗机构人员工作量大，可能是导致2次调查漏报率均较高的原因，应减轻医疗机构人均工作量以降低肺结核漏报。
综上所述，结核病防治服务模式转型后，云南省县级医疗机构肺结核漏报率大幅下降，医疗机构病原学阳性率提高和肺结核报告职责明确为减少漏报的主要原因。今后仍需关注医疗机构无病原学检查结果、低龄和高疫情地区的肺结核患者报告质量，持续改进医疗机构肺结核漏报问题。本研究调查医疗机构不涉及儿童和妇幼保健医院，儿童肺结核患者数量较少，研究结果外推可能受限，下一步研究还需继续探索低龄对肺结核漏报的影响。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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表 1 2015年和2020年云南省县级医疗机构应报告肺结核患者构成情况
Table 1 Comparison of composition of pulmonary TB patients reported by medical institutions at county-level in Yunnan in 2015 and 2020
特 征 2015年 2020年 χ2值 P值 病例数（例） 构成比（%） 病例数（例） 构成比（%） 性别 2.350 0.125 男性 2917 67.10 3071 65.58 女性 1430 32.90 1612 34.42 年龄组（岁） 122.456 <0.001 0～ 57 1.31 71 1.52 15～ 679 15.62 773 16.51 25～ 757 17.42 617 13.18 35～ 822 18.91 668 14.26 45～ 817 18.79 851 18.17 55～ 648 14.91 784 16.74 65～ 567 13.04 919 19.62 机构类型 2 308.122 <0.001 定点治疗机构（结核病防治机构/定点治疗机构） 2424 55.76 4586 97.93 非定点治疗机构（非结核病防治机构/非定点治疗机构） 1923 44.24 97 2.07 资料来源 141.437 <0.001 门诊 3576 82.26 3431 73.27 病房 514 11.83 659 14.07 检验 257 5.91 593 12.66 病原学检查结果 5 624.373 <0.001 阳性 632 14.54 2496 53.30 阴性 126 2.90 1944 41.50 无 3589 82.56 243 5.20 诊断类别 31.454 <0.001 肺结核（不含结核性胸膜炎） 4243 97.61 4469 95.43 结核性胸膜炎 104 2.39 214 4.57 就诊地区 66.771 <0.001 高疫情地区 831 19.12 1233 26.33 中疫情地区 2062 47.44 2044 43.65 低疫情地区 1454 33.44 1406 30.02 合 计 4347 100.00 4683 100.00 
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表 2 2015年和2020年云南省县级医疗机构肺结核患者漏报多因素分析比较
Table 2 Multivariate analysis on underreporting of pulmonary TB in medical institutions at county level in Yunnan in 2015 and 2020
变量特征 2015年 2020年 应报告
数（例）漏报数（例） 漏报率（%） P值 aOR（95%CI） 应报告
数（例）漏报数（例） 漏报率（%） P值 aOR（95%CI） 性别 男性 2 917 726 24.89 1.000 3 071 52 1.69 1.000 女性 1 430 365 25.52 0.836 1.019（0.853～1.217） 1 612 28 1.74 0.644 1.132（0.670～1.911） 年龄组（岁） <15 57 20 35.09 0.836 1.074（0.563～2.048） 71 5 7.04 0.021 4.363（1.250～15.321） ≥15 4 290 1 071 24.96 1.000 4 612 75 1.63 1.000 机构类型 定点治疗机构（结防机构/定点治疗机构） 2 424 116 4.79 1.000 4 586 78 1.70 1.000 非定点治疗机构（非结防机构/非定点治疗机构） 1 923 975 50.70 <0.001 11.118（8.582～14.405） 97 2 2.06 0.076 0.220（0.041～1.173） 资料来源 门诊 3 576 814 22.76 1.000 3 431 56 1.63 1.000 病房 514 267 51.95 0.004 1.404（1.111～1.774） 659 12 1.82 0.134 1.755（0.840～3.666） 检验 257 10 3.89 0.978 1.013（0.410～2.502） 593 12 2.02 0.002 3.871（1.657～9.042） 病原学检查结果 阳性 632 21 3.32 1.000 2 496 21 0.84 1.000 阴性 126 15 11.90 0.192 1.782（0.748～4.245） 1 944 6 0.31 0.231 0.546（0.202～1.472） 无 3 589 1 055 29.39 0.014 2.212（1.176～4.161） 243 53 21.81 <0.001 52.531（26.184～105.386） 诊断类别 肺结核（不含结核性胸膜炎） 4 243 1 020 24.04 1.000 4 469 75 1.68 1.000 结核性胸膜炎 104 71 68.27 <0.001 9.398（5.595～15.789） 214 5 2.34 0.066 0.379（0.135～1.066） 就诊地区 高疫情地区 831 474 57.04 <0.001 1.899（1.543～2.337） 1 233 53 4.30 0.015 2.040（1.146～3.629） 中疫情地区 2 062 237 11.49 <0.001 0.607（0.487～0.757） 2 044 7 0.34 0.001 0.225（0.092～0.552） 低疫情地区 1 454 380 26.13 1.000 1 406 20 1.42 1.000 合计 4 347 1 091 25.10 4 683 80 1.71 注：aOR.矫正比值比，95%CI.95%置信区间
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