Clinical and epidemiological characteristics of a case of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Mentougou district, Beijing in 2021
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摘要:目的 描述北京市门头沟区发热伴血小板减少综合征（SFTS）患者感染来源、临床特征和流行病学特征，为制定SFTS防控措施提供科学依据。方法 采用现场流调、查阅病历等方式获取患者临床、流行病学信息，采集血液标本进行核酸和抗体检测，进行媒介蜱和动物宿主调查。结果 患者多年未出京，发病前活动范围为居住地周边。 实时荧光定量聚合酶链式反应检测方法显示，患者血清SFTS病毒核酸阳性；血清抗体检测显示，IgM抗体阳性，病毒含量为1.9×104 半数组织培养感染剂量（TCID50）/mL，临床症状以持续发热、进行性血小板减少、白细胞减少为主，服用抗病毒药利巴韦林后好转并逐渐痊愈，整个病程为20 d。 媒介生物调查显示：在患者村落周围环境捕获到的媒介长角血蜱5只，SFTS病毒核酸阴性。 病例家犬血液经检测显示SFTS病毒核酸和抗体均为阴性。结论 该SFTS病例为北京市门头沟区首次报告，今后应加强病例监测，做好媒介生物监测和健康宣教。
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关键词:
- 发热伴血小板减少综合征 /
- 临床特征 /
- 本地病例
Abstract:Objective To understand the sources of infection, clinical and epidemiological characteristics of a patient with severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) in Mentougou district, Beijing and provide scientific evidence for the development of SFTS prevention and control strategy.Methods An epidemiological investigation was conducted, and the patient's blood sample was collected. Real-time quantitative polymerase chain reaction and enzyme linked immunosorbent assay were used to detect SFTS virus (SFTSV) nucleic acid and antibodies. Additionally, investigations were carried out to identify the vector and host animal involved in the transmission of the virus.Results The investigation results showed that the patient had lived in local area without travel history outside Beijing in recent years. Real time fluorescence quantitative polymerase chain reaction test showed that the serum sample of the patient was SFTSV nucleic positive, and the serum antibody test showed positive result of IgM antibody, and the virus content was 1.9×104 TCID50/mL. The patient exhibited clinical manifestations of fever, progressive thrombocytopenia and leukopenia. Following treatment with the antiviral drug Ribavirin, the patient gradually recovered with the entire illness lasting for a period of 20 days. The blood sample of domestic dog of the patient weas negative for both SFTSV nucleic acid and IgM antibody Five H. longicornis were captured in the surrounding area where the case lived, which were negative for SFTSV nucleic acid.Conclusion This case of SFTS was the first one reported in Mentougou. In the future, it is necessary to improve the surveillance for SFTS, vector surveillance and health education. -
发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由大别班达病毒感染引起的急性传染病，在中国、韩国、日本等大部分地区的蜱体内均分离得到病毒株，尤其是长角血蜱，属中国的优势蜱种［1］。大别班达病毒[原名发热伴血小板减少综合征病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome virus，SFTSV）]由我国科学家在2011年率先发现［2］，之后在河南、安徽、山东、辽宁等省份呈现“大散发、小聚集”的流行态势，日本、韩国、越南、缅甸也相继报道了确诊病例。临床表现以发热、血小板降低、白细胞减少和胃肠道症状为主，部分病例病程进展很快，可出现出血及多脏器损伤。SFTS病死率较高，可高达30%［3］。2011－2021年的全国病例数据分析显示病死率一般随着年龄增加而呈上升趋势，死亡病例主要集中在60岁以上人群［4］。蜱叮咬为其主要传播途径，其中长角血蜱占主导地位［5］。
我国要求按照法定乙类传染病报告SFTS，以加强监测。2011年之后，北京市针对该病始终在进行病例监测和疫源地调查，均未发现本地疫源地，也未发现本地感染病例。2021年10月1例现住址为北京市门头沟区的疑似病例综合临床表现、流行病学特征以及疫源地调查等情况，被判定为本地首次报告病例。为进一步核实疫情，明确感染来源，评估疫情影响范围，对该病例进行了详细的流行病学调查分析。
1. 对象与方法
1.1 对象
2021年10月 1例现住址为北京市门头沟区的SFTS确诊病例。
1.2 方法
1.2.1 病例诊断
依据《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010）》中的《发热伴血小板减少综合征诊疗指南》。
1.2.2 流行病学调查
依据《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010）》中的《发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案》，对病例进行个案流行病学调查，详细了解其基本情况、发病及就诊情况、病家周边环境、暴露史、检测结果等。
1.2.3 核酸、抗体检测
由北京市疾病预防控制中心（CDC）完成。对获得的所有血液标本进行血清分离，采用 QIAamp Viral RNA（Qiagen）试剂盒提取病毒核酸，使用中山大学达安基因股份有限公司生产的SFTSV实时荧光定量 PCR 核酸检测试剂盒检测 SFTSV 核酸，具体操作方法参照试剂盒说明书进行；将患者血清 1∶10 稀释，使用中山生物工程有限公司生产的SFTSV IgM 抗体检测试剂盒（酶联免疫法）检测病例血清 IgM抗体，使用同公司的 IgG 抗体检测试剂盒检测病例血清 IgG 抗体；使用西安赛思生物科技有限公司生产的SFTSV总抗体（IgG＋IgM）检测试剂盒（双抗原夹心 ELISA 法）检测犬血清中的总抗体。
1.2.4 媒介生物调查
使用“布旗法”，用白色绒布制成 60 cm×90 cm的旗子，在草地上拖行或在草面摆动，每行走50步检查并用镊子收集布旗上面粘附的蜱放到标本瓶中。
2. 结果
2.1 病例基本情况
病例为69岁男性，职业为农民，现住址为北京市门头沟区龙泉镇，患者因有脑卒中后遗症，自2020年初开始，除到医院就诊外，从未离开居住地。
2.2 病例发病和就诊情况
患者于2021年9月20日无明显诱因出现发热，16:20自测腋下体温38.1 ℃，立即到医院A（二级甲等）发热门诊就诊，门诊病历记录：患者咳痰，气短，无咽痛，无咳嗽，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规检查：白细胞计数 4.49×109/L，血小板计数143×109/L。血液生化检查：钾 3.44 mol/L，钠 132.50 mol/L，钙 1.76 mol/L，尿酸 189.00 µmol/L，谷丙转氨酶 319.10 U/L，谷草转氨酶 712.90 U/L，总蛋白 50.20 g/L，球蛋白 16.50 g/L，谷氨酰基转移酶101.60 U//L，乳酸脱氢酶1106.00 U/L，其余指标大致正常。给予乙酰氨基酚缓释片、莲花清瘟胶囊后返家。
患者21－22日居家，持续高热。23日医院A复诊，就诊于急诊内科，开具羧甲司坦，对乙酰氨基酚，头孢地尼并立即转入该院呼吸科就诊，复查血常规及C反应蛋白，检查呼吸道病原及流感，结果均正常。
患者24日居家治疗，仍持续高热。25日13:30再次到医院A复诊，血常规显示血小板减少，为72×109/L，收治住院。28日在医院查血常规，白细胞计数减少，为 0.78×109/L，血小板计数进行性下降，当日数值为34×109/L，其他血常规项目正常，给予对症治疗，无明显好转。
28日下午转北京市传染病专科医院B呼吸与感染科，以“发热、肝功能异常”收治入院。入院记录：精神不佳，乏力，恶心，呕吐。29日医院B采集患者乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝血进行DNA和RNA宏基因组测序。10月2日患者服用抗病毒药物利巴韦林，并进行对症治疗，病情逐渐好转。5日患者血液宏基因组测序发现大别班达病毒序列15条，覆盖度为3761 bp（59.06%），相对丰度为92.40%。6日，收集患者2日血清标本、并重新采集患者抗凝和非抗凝静脉血各5 mL，北京市CDC实验室进行核酸和抗体检测，患者2日血清和6日血清标本实时荧光定量聚合酶链式反应检测方法结果显示，大别班达病毒核酸均为阳性，Ct值分别为22[病毒含量为1.9×104 半数组织培养感染剂量（50% tissue culture infective dose，TCID50）/mL]和36。同时检测血清抗体，2 日患者血清标本 IgM抗体 和 IgG 抗体均阴性，6日的血清标本 IgM 抗体呈阳性，IgG 抗体阴性。7日，患者被确诊为SFTS并进行了网络直报。10月9日患者痊愈出院。之后对患者进行多次随访，患者身体回复至发病前状态，无后遗症状（图1 ）。
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图 1 北京市门头沟区一例本地发热伴血小板减少综合征患者发病时间线Figure 1. Time line of onset of a case of local Severe fever with thrombocytopenia syndrome in Mentougou district, Beijing2.3 流行病学史
患者为门头沟区农民，居住地为当地农村，三面环水，一面临山。家中养犬一只，否认接触野生动物。每日生活规律，有外出散步习惯，散步时途经永定河河堤及废弃铁路，路途中有土路、砂石路、路途上有矮草、枯枝枯叶等。图2为患者所在村落周边环境，村落与长有杂草的永定河河堤仅隔一条公路（图2）。
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图 2 北京市门头沟区一例本地发热伴血小板减少综合征患者所在村落周边环境Figure 2. The surrounding environment of a local severe fever with thrombocytopenia syndrome patient in Mentougou district, Beijing患者已多年未出京，2020年后未离开门头沟区，发病前14 d，只在居住地周边活动。自述无蜱叮咬史。
患者家中未发现啮齿动物。对病例所在村进行主动搜索，未发现有SFTS相关症状的患者，其妻、女2人作为密切接触者进行回顾性调查未发现SFTS相关症状，自10月7日起进行14 d医学观察，均未出现健康异常。
2.4 媒介和动物监测结果
2021年10月15日，在患者日常散步的永定河河堤旁草地上，采用布旗法，1布旗1 h捕获蜱5只，形态学鉴种均为长角血蜱，研磨后经检测SFTSV核酸阴性。采集病例家中犬只血标本，SFTSV核酸和抗体检测均为阴性。
3. 结论
SFTS是一种新发自然疫源疾病，在我国主要分布在东部人口稠密的地区，包括河南、安徽、山东、辽宁等省份［6］。自2011年发现该疾病起，病例报告地区逐年出现增长和散趋势，截至2021年，已由2011年的13个省上升到27个省［4］。SFTS病死率高、公众对传播媒介蜱多不了解，同时该病还可以通过接触患者的血液、体液、排泄物或者被污染的物品实现人际传播。因此，该病在导致生命损失的同时，还容易引起公众恐慌。
2011年该病在周边省份发现后，北京市开展了媒介、动物和人间病例的监测，在媒介和动物调查中未发现媒介蜱和啮齿类动物中检测到大别班达病毒［7］。在2011年报告2例外省输入病例，其中1例死亡［8］，之后北京市建立了以医院为基础的症状监测系统，几乎每年均有输入病例报告，病例确诊由疾控部门采用核酸检测和抗体检测方法进行实验室检测，流行病学调查显示这些病例均有明确的京外流行病学史。
此次在门头沟区发现的SFTS病例，依据《发热伴血小板减少综合征实验室检测方案》，血清中检测到特异核酸即可确诊。病例未出京，活动范围局限在居住地村中，经常在临近居住地的永定河河堤及废弃铁路的区域内散步，且在永定河河堤上有蜱捕获，因此病例在永定河河堤散步时被蜱叮咬引起感染可能性较大。综上，病例无外出史，外地感染的可能性较低，判定为北京市门头沟区首例SFTS本地病例。患者年龄较大，且乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶、谷草转氨酶较高，这些指标往往提示预后不良［9］，但患者确诊后迅速使用利巴韦林治疗，Shimojima等［10］的研究显示利巴韦林治疗能有效地将SFTS患者病死率从6. 25% （ 15 /240 ） 降至1.16% （ 2 /173） ，但仅限于病毒载量低于1 × 109 拷贝/L的患者（ P=0.027），其血清中病毒含量只有1.9×104 TCID50/mL，因此，服用抗病毒药物后Ct值很快升高，病毒载量急剧下降，症状很快得到缓解并痊愈。
我国现有调查显示，蜱密度和SFTS报告病例数之间呈正相关［11］，之前调查中发现门头沟地区蜱密度较低［12］，但近几年是否有所上升有待进一步调查。该患者所在地区大别班达病毒来源有待进一步调查，SFTSV阳性蜱可通过候鸟携带引起长距离传播形成新的疫源地［13］，另外也不排除在本地早已存在该病毒的可能，有必要进行回顾性调查。
综上所述，该病例的报告提示，门头沟区乃至北京市其他区可能存在大别班达病毒自然疫源地，今后应组织开展对SFTS的专项调查和监测，收集整理自然环境资料，调查感染相关危险因素，蜱分布和病毒携带情况，人群和动物感染水平，评估风险并确定风险区域，研判疫情动态。门头沟区做为生态涵养区，应加大对大众的健康宣教，提示暴露于山丘、草地等蜱容易滋生地区时应采取相应的防护措施，喷洒趋避剂，免受蜱叮咬，控制该病的传播。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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图 1 北京市门头沟区一例本地发热伴血小板减少综合征患者发病时间线
Figure 1. Time line of onset of a case of local Severe fever with thrombocytopenia syndrome in Mentougou district, Beijing
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期刊类型引用(1)
1. 刘慧，陈立凌，肖焕. 常熟市首诊2例发热伴血小板减少综合征病例调查. 江苏预防医学. 2024(03): 388-390 . 
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