Rabies exposure and performance of rabies clinics in Wenzhou
YU Xiang-hua, LIN Dan, NI Qing-xiang, ZHANG Xiao-he, CHEN Yi, PAN Qiong-jiao, CHEN Sheng, ZHU Jin-ping
Wenzhou Center for Disease Control and Prevention, Wenzhou 325000, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand the rabies exposure and evaluate the post exposure prophylaxis service in Wenzhou, and provide evidence for standard dog wound treatment and prevention and control of rabies. Methods The analysis on incidence of human rabies and survey of rabies clinic performance in Wenzhou in 2011 were conducted. Results Five human rabies cases were reported in 2011,all the cases were fatal. Totally 48 268 people were potentially exposed to rabies, in which 39 782 were wounded by dogs, 8486 were wounded by other animals. There were 158 rabies clinics in Wenzhou, in which 89.24% were set in township health centers or community health centers, 50% had compete functional areas, 10 had independent outpatient section, only 17.09% had two-phase hot and cold water supply, 80.38% had wound cleaning facilities and 50 provided round clock service. The clinic’s doctor number ranged from 1 to 14, most doctors worked in part time. Conclusion Wenzhou is an endemic area of rabies, it is necessary to set standard rabies clinic to reduce the risk of human rabies.
浙江省温州市狂犬病暴露人群与犬伤门诊服务现状调查分析
余向华, 林丹, 倪庆翔, 张孝和, 陈祎, 潘琼娇, 陈晟, 朱锦平
温州市疾病预防控制中心传染病防制所, 浙江 温州 325000
摘要
目的 了解浙江省温州市狂犬病暴露人群以及犬伤门诊服务情况,为规范建设犬门诊和防控狂犬病提供依据。 方法 收集2011年温州市狂犬病疫情资料和各犬伤门诊狂犬病暴露人群基本情况及处置记录,设计调查表对全市范围内所有开展狂犬病暴露处置的疾控机构和医疗机构的犬伤门诊开展现场调查。 结果 2011年共报告狂犬病5例,全部死亡。全市狂犬病暴露人数为48 268例,其中被犬致伤39 782例,其他动物致伤8486例。全市共有犬伤门诊158家,其中89.24%设在乡镇卫生院(社区卫生服务中心),50%具有完整的功能分区,10家为独立设置门诊,仅有17.09%门诊采用双相冷热供水,80.38%的犬伤门诊诊室或附近配有伤口清洗设施。有50家提供24 h接诊病例。门诊医护人员大多兼职,最少1人,最多14人。 结论 温州市是狂犬病自然疫源地,狂犬病暴露人群较多,存在狂犬病流行危险。各地犬伤门诊设置差别较大,应整合资源规范建设犬伤门诊。
狂犬病是迄今唯一的人类病死率高达100%的急性传染病，是由狂犬病病毒引起的人兽共患病[1]。浙江省温州市自2000年报告狂犬病病例以来，犬伤暴露人群居高不下，近年来陆续报告狂犬病病例，患者大多死亡。犬伤门诊是狂犬病暴露后处置的主要场所，其设置是否规范直接影响暴露后处置效果。为了解温州市犬伤暴露处置和犬伤门诊服务现状等情况，笔者于2011年开展了调查。
1 材料与方法
1.1 调查对象
对温州市11个县(市、区)所有开展狂犬病暴露处置的疾控机构和医疗机构犬伤门诊进行调查。
1.2 调查方法
制订调查方案，对犬伤门诊进行现场实地调查，并填写《温州市犬伤门诊建设调查表》。
调查内容包括基本情况、硬件建设、配套要求、人员要求及免疫制剂管理等。全市狂犬病疫情资料来源于温州市2011年中国疾病预防控制信息系统及狂犬病个案调查表；狂犬病暴露人群就诊基本情况及处置记录数据来源于全市各犬伤门诊每月上报的狂犬病监测资料。
1.3 数据整理及分析
采用EpiData 3.0软件录入数据，再将数据导入SPSS 13.0软件进行统计分析。
1.4 质量控制
由经过培训的流行病学专业人员，按统一的方法和标准完成调查和数据录入。
2 结果
2.1 全市狂犬病疫情 2011年温州市共发生狂犬病病例5例，死亡5例，病死率为100%。4个县(市、区)报告狂犬病病例，分别为瓯海1例，永嘉1例，苍南1例，乐清2例。5例狂犬病病例中男性3例，女性2例；年龄分布为5岁组1例，30~34岁组1例，35~39岁组1例，55~59岁组1例，60岁以上1例；职业分布为散居儿童1例，民工2例，农民1例，工人1例。
5例狂犬病死亡病例中，3例有犬咬伤史，1例有猫咬伤史，1例为鼠咬伤史；暴露等级均为Ⅲ级，3例为上肢暴露，1例为下肢暴露，1例为头面部暴露；5例病例暴露后均因狂犬病防范意识不强未采取冲洗伤口、注射疫苗和被动免疫制剂等处置措施。
2.2 狂犬病暴露情况
2011年全市犬伤门诊共接诊狂犬病暴露病例48 268人，其中暴露于家养动物数为43 363人，以犬和猫为主，分别为39 782人和3096人，家养动物的免疫接种情况未进行调查；暴露于野生动物数为4905人，以鼠类为主，共4603人。不同月份暴露情况见图1。
接诊人群中暴露等级Ⅰ级5010人，Ⅱ级23 370人，Ⅲ级19 888人；下肢暴露人数最多，为29 299人，占60.70%，其次为上肢，为16 174人，躯干与头
图1 2011年温州市狂犬病暴露与发病情况
Figure 1 Rabies exposure and rabies incidence in Wenzhou, 2011
面分别为1779人和1016人。暴露等级为Ⅰ级的就诊者由医师建议其不需要进行任何处置，但是不少暴露者强烈要求接种疫苗；对Ⅱ级暴露者进行伤口清洗及消毒并接种狂犬病疫苗；对Ⅲ级暴露者进行伤口处理后，注射狂犬病免疫球蛋白，同时接种狂犬病疫苗，见表1。
表1 2011年温州市狂犬病暴露处置情况
Table 1 Post-exposure treatment of rabies in Wenzhou, 2011
| 暴露等级 | 暴露 | 处置情况(人数) | ||
| 伤口处理 | 接种狂犬病疫苗 | 注射狂犬病免疫球蛋白 | ||
| Ⅰ级 | 5 010 | 0 | 4 888 | 0 |
| Ⅱ级 | 23 370 | 23 370 | 23 370 | 0 |
| Ⅲ级 | 19 888 | 19 888 | 19 888 | 4554 |
2.3 犬伤门诊调查情况
(1) 全市共有犬伤门诊158家，其中平阳县最多，有35家，占22.15％；永嘉县最少，只有1家，占0.63％。犬伤门诊设在乡镇卫生院的比例最高达89.24%，其次为县级以上医疗机构门诊部和疾病预防控制中心(CDC)，分别占6.33％和3.80％，还有1家设在村卫生室，见表2。
表2 温州市各地犬伤门诊设置情况
Table 2 Rabies clinic allocation in Wenzhou
| 地区 | 门诊数量 | 构成比(%) | 乡镇卫生院 | CDC | 县级以上医疗机构 | 村卫生室 | |||||||
| 门诊数 | 构成比(%) | 门诊数 | 构成比(%) | 门诊数 | 构成比(%) | 门诊数 | 构成比(%) | ||||||
| 苍南 | 31 | 19.62 | 31 | 100.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |||
| 洞头 | 2 | 1.27 | 1 | 50.00 | 1 | 50.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |||
| 乐清 | 29 | 18.36 | 27 | 93.10 | 1 | 3.45 | 1 | 3.45 | 0 | 0.00 | |||
| 龙湾 | 10 | 6.33 | 9 | 90.00 | 0 | 0.00 | 1 | 10.00 | 0 | 0.00 | |||
| 鹿城 | 10 | 6.33 | 7 | 70.00 | 1 | 10.00 | 2 | 20.00 | 0 | 0.00 | |||
| 瓯海 | 10 | 6.33 | 7 | 70.00 | 1 | 10.00 | 2 | 20.00 | 0 | 0.00 | |||
| 平阳 | 35 | 22.15 | 32 | 91.43 | 1 | 2.86 | 2 | 5.71 | 0 | 0.00 | |||
| 瑞安 | 21 | 13.29 | 19 | 90.48 | 0 | 0.00 | 1 | 4.76 | 1 | 4.76 | |||
| 泰顺 | 2 | 1.26 | 2 | 100.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |||
| 文成 | 7 | 4.43 | 6 | 85.71 | 1 | 14.29 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |||
| 永嘉 | 1 | 0.63 | 0 | 2.00 | 0 | 0.00 | 1 | 100.00 | 0 | 0.00 | |||
| 合计 | 158 | 100.00 | 141 | 89.24 | 6 | 3.80 | 10 | 6.33 | 1 | 0.63 | |||
(2) 犬伤门诊中有10家为独立设置门诊，占6.33%，其余均设在医院或卫生院的外科、普通门诊、防保科、接种室、急诊科、内科等科室，面积最小4 m2，最大185 m2，平均面积为72.99 m2；服务人口数最多4.6万人，最少100人，平均1236人。最多的门诊每天接诊30例犬伤患者。
(3) 以门诊设有候诊区、就诊区、伤口处理区、接种区、留察区5大区块为功能完整，全市有79家犬伤门诊功能分区设置完整，占50.00％，见表3。候诊区未设置的比例达35.44%，另外门诊设有醒目标志的有28家，占17.72%。
有127家(80.39%)诊室或就近设有伤口清洗设施，但仅有27 家采用双相冷热供水，仅占17.09％；97家(61.39%)诊室配备肥皂等清洁剂，152家(96.20%)门诊室配有乙醇、碘酒等伤口消毒剂。
表3 温州市犬伤门诊功能分区设置情况
Table 3 Allocation of functional areas in rabies clinics in Wenzhou
| 功能分区 | 设置 | 未设置 | 不详 | |||||
| 数量(个) | 构成比(%) | 数量(个) | 构成比(%) | 数量(个) | 构成比(%) | |||
| 候诊区 | 102 | 64.56 | 54 | 34.18 | 2 | 1.27 | ||
| 就诊区 | 100 | 63.29 | 56 | 35.44 | 2 | 1.27 | ||
| 处置区 | 79 | 50.00 | 77 | 48.73 | 2 | 1.27 | ||
| 注射区 | 134 | 84.81 | 23 | 14.56 | 1 | 0.63 | ||
| 留观区 | 125 | 79.11 | 32 | 20.25 | 1 | 0.63 | ||
(4) 各地犬伤门诊现场均备有狂犬病疫苗，而只有5.70%(9/158)的诊室备有人狂犬病免疫球蛋白。有96.84%(153/158)的犬伤门诊室将狂犬病疫苗和免疫球蛋白存放在专用冰箱内，96.84%(153/158)的门诊冰箱温度保持在2～8 ℃。有96.20%(152/158)的诊室或附近备有接种副反应急救药品，见表4。狂犬病疫苗和免疫球蛋白均购自市、县级CDC。
表4 不同类型犬伤门诊生物制品配备情况
Table 4 Stockpile of biological products in rabies clinics in Wenzhou
| 类型 | 犬伤门诊数 | 狂犬病疫苗 | 狂犬病免疫球蛋白 | 接种副反应急救药品 | |||||
| 配备数 | 配备率(%) | 配备数 | 配备率(%) | 配备数 | 配备率(%) | ||||
| CDC | 6 | 6 | 100.00 | 5 | 83.33 | 6 | 100.00 | ||
| 县级以上医疗机构 | 10 | 10 | 100.00 | 1 | 10.00 | 10 | 100.00 | ||
| 乡镇卫生院 | 141 | 141 | 100.00 | 3 | 2.13 | 136 | 96.45 | ||
| 卫生室 | 1 | 1 | 100.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | ||
(5) 有50家犬伤门诊24 h接诊患者，占31.65％；有68家实行24 h电话值班制度，占43.04％；其余的仅在上班时间接诊患者。
(6) 犬伤门诊中医护人员最少的1人，最多的14人，平均每家门诊3.3人，其中医生2.1人，但仅有15.0%是专职医生；护士1.2人，只有23.2%是专职护士。全市有57.69%的犬伤门诊医护人员上岗前接受过狂犬病防治知识及狂犬病暴露后处置相关知识的培训。
3 讨论
温州市是狂犬病疫源地，已发现犬和猫为狂犬病的传染源，未发现其他动物传染源[2]，近年来温州市狂犬病暴露人数居高不下，并陆续报告狂犬病病例，应引起关注。狂犬病是一种致死性疾病，可防可控不可治，目前在对犬类管理不规范，暴露前免疫未能普及的情况下，应加强对狂犬病暴露者的伤口处理，及时注射狂犬病免疫球蛋白及有效的疫苗接种。
本次调查结果显示，温州市犬伤门诊分布不均，各县(市、区)犬伤门诊数量差距较大。犬伤门诊功能分区不够完善，有些门诊只开展疫苗接种不进行伤口处理，有些甚至只出售疫苗而不提供接种服务。一些门诊不具备处置接种副反应的能力而未配备被动免疫制剂，在出现Ⅲ级暴露的情况下不能及时注射被动免疫制剂，暴露后处置未能达到规范要求。
温州市犬伤门诊设置、硬件条件、医护人员配置和管理制度等均存在不规范的地方，与全省犬伤门诊服务情况一致[3]，需要进行规范管理，尤其是要合理布局辖区内犬伤门诊设置，应按照就近、及时、高效的原则，整合现有医疗卫生资源，尽可能与中心卫生院及县以上医疗机构的急诊科(室、中心)相结合，统一规划。中心卫生院和偏僻乡镇与海岛卫生院应开设犬伤门诊。
狂犬病暴露人数、暴露级别、免疫接种等监测数据[4]，是制定狂犬病预防策略的重要依据。各犬伤门诊应建立健全相应的信息管理制度，主要包括就诊登记、冷链管理、知情同意书、不良反应登记等，定期逐级上报各种监测报表。要加强狂犬病疫情监测和报告，一旦发现疑似病例，及时核实诊断并开展流行病学调查 ，并向相关部门通报。
从暴露分级与疫苗使用情况来看，只有小部分Ⅰ级暴露者接受了医生的不用处置的建议，大部分Ⅰ级暴露者还是要求接种狂犬病疫苗，提示要加强犬伤门诊工作人员培训和犬伤门诊狂犬病暴露处置宣传教育，从事犬伤门诊工作的医护人员应在上岗前接受相关培训，掌握狂犬病暴露后处置相关技术，持证上岗。
2011年报告的狂犬病病例全部死亡，这些病例均来自农村，狂犬病防治知识匮乏，暴露后未接受过规范处置，提示应加大农村地区狂犬病防治知识的宣传力度，提高公众对疾病的正确认识，使公众在暴露后尽快接受规范处置。
参考文献
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