Pathogens and Escherichia coli drug resistance in liver cirrhosis patients complicated with spontaneous bacterial peritonitis
WU Yong
The 6th People’s Hospital of Shaoxing, Shaoxing 312000, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand the distribution of pathogens and the drug resistance of Escherichia coli in liver cirrhosis patients complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and provide evidence for the clinical diagnosis and treatment of SBP. Methods Totally 115 hospitalized liver cirrhosis patients complicated with SBP in our hospital from January 2006 to December 2010 were selected to conduct pathogen isolation from ascites samples and drug susceptibility test of pathogens isolated. Results Totally 115 strains of 18 pathogens were isolated from the patients’ ascites samples. The detection rate of E. coli was highest (47.0%), and 19 strains of E. coli were ESBLs producing (35.2%). E. coli was sensitive to carbapenems antibiotics, but the resistance to β-lactam antibiotics showed an increase trend. Conclusion The diagnosis of SBP should depend on both pathogen isolation result and clinical symptoms. Antibiotics should be used according to the result of drug susceptibility test.
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水的病原菌及大肠埃希菌耐药性分析
吴勇
绍兴市第六人民医院, 浙江 绍兴312000
摘要
目的 探讨肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)病原菌分布及大肠埃希菌耐药情况,为临床诊断和治疗SBP提供可靠的依据。方法 对浙江省绍兴市第六人民医院2006年1月至2010年12月诊断为肝硬化合并SBP者,进行腹水病原菌分离鉴定和药敏试验。结果 115例腹水患者中分离出18种115株病原菌,以大肠埃希菌的检出率最高,54株占47.0%,其中产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs) 19株占35.2%,对碳青霉烯类抗菌药物均敏感,对β-内酰胺类药物耐药性有增高趋势。结论 诊断SBP除应尽早进行腹水细菌培养外,还应结合临床症状,依据药敏结果合理选用抗菌药物。
我国为乙型病毒性肝炎的高发区，慢性肝炎后肝硬化的发生率较高，自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化重要并发症之一，也是导致死亡的重要因素之一。因此通过对SBP腹水病原菌分析，以期探讨肝硬化并发SBP的诊断及细菌耐药情况，为临床诊断及经验用药提供依据，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料选取绍兴市第六人民医院2006年1月至2010年12月肝硬化腹水住院患者，腹水细菌培养阳性合并SBP的肝硬化或慢性重型肝炎等晚期肝病患者115例，其中男性83例，女性32例，年龄29~85岁，平均年龄46.5岁。SBP诊断指标[1]：(1)发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛。(2)腹水细菌培养阳性。(3)腹水多形核白细胞(PMN)计数>0.25×109/L。(4)腹水量迅速增加、利尿效果差。(5)排除继发性、结核性及癌性腹水者。
1.2 腹水细菌培养及药敏试验
无菌抽取腹水10 ml，注入血培养瓶增菌液中，培养瓶放入BACTEC9120全自动血培养仪中，阳性者即时报警，分离到哥伦比亚血平板中，置37 ℃培养箱18~24 h培养。镜检菌体的形态、动力，先经氧化酶、触酶试验，分离到的病原菌鉴定和药敏试验采用ATB细菌鉴定仪配套的试剂(法国生物梅里埃公司)。
1.3 超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)测定
根据美国临床实验室标准化委员会(national committee for clinical laboratory standards，NCCLS)2005年版表型筛选及确证试验方法进行检测，采用双纸片协同法，同时用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸；头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸检测，操作规程和结果判断均按文献[2]，将头孢他啶 (30 μg)和头孢他啶/克拉维酸(30~10 μg)，头孢噻肟(30 μg)和头孢噻肟/克拉维酸(30~10 μg)，两组药敏纸片分别贴在同一个MH琼脂平板上，若任何一组含克拉维酸的药敏纸片与相应不含克拉维酸的药敏纸片和抑菌环直径差值≥5 mm，确定为ESBLs阳性菌株。选用大肠埃希菌ATCC25922为阴性参考菌株，肺炎克雷伯菌ATCC700603为产ESBLs阳性对照参考菌株。
2 结果
2.1 腹水细菌检测结果 115例腹水患者分离到病原菌115株，共18种病原菌，均为单一病原菌感染， 其中7例患者血液和腹水培养出相同的病原菌。115株病原菌中，革兰阴性杆菌96株，以大肠埃希菌为主，54株大肠埃希菌中，产ESBLs 19株(35.2%)，肺炎克雷伯菌产ESBLs 2株，病原菌的分布见表1。
表1 腹水细菌培养结果
Table 1 Pathogen isolation result of ascites samples
| 病原菌 | 株数 | 构成比(%) |
| 革兰阴性杆菌 | ||
| 大肠埃希菌 | 54 | 47.0 |
| 肺炎克雷伯菌 | 9 | 7.8 |
| 亲水气单胞菌 | 8 | 7.0 |
| 鲍氏不动杆菌 | 7 | 6.1 |
| 铜绿假单胞菌 | 6 | 5.2 |
| 阴沟肠杆菌 | 5 | 4.3 |
| 弗氏柠檬酸杆菌 | 3 | 2.6 |
| 其他革兰阴性杆菌 | 4 | 3.5 |
| 革兰阳性球菌 | ||
| 屎肠球菌 | 4 | 3.5 |
| 表皮葡萄球菌 | 4 | 3.5 |
| 粪肠球菌 | 2 | 1.7 |
| 金黄色葡萄球菌 | 3 | 2.6 |
| 其他革兰阳性球菌 | 3 | 2.6 |
| 真菌 | ||
| 白色假丝酵母菌 | 3 | 2.6 |
| 合计 | 115 | 100.0 |
2.2 病原菌耐药性
在药敏结果中，全部敏感有9例(7.8%)，其中有5株大肠埃希菌、3株鲍氏不动杆菌、1株铜绿假单胞菌对抗菌药物全部敏感；单类耐药者有7例(5.8%)，其中有3株肺炎克雷伯菌氨苄西林耐药，2株阴沟肠杆菌氨苄西林耐药，2株弗氏柠檬酸杆菌氨苄西林耐药；产ESBLs的大肠埃希菌对第三代头孢菌素，体外检测的药敏试验结果为敏感，根据 NCCLS指南，这些产酶株仍应报告对第三代头孢菌素耐药，大肠埃希菌耐药结果见表2。
表2 大肠埃希菌的耐药情况
Table 2 Drug resistance of E. coli
| 抗菌药物 | 产ESBLs株(n=19) | ESBLs阴性株(n=35) | |||
| 株数 | 耐效率(%) | 株数 | 耐效率(%) | ||
| 氨苄西林 | 19 | 100.0 | 30 | 85.7 | |
| 复方氨苄西林 | 17 | 89.5 | 25 | 71.4 | |
| 哌拉西琳 | 14 | 73.7 | 10 | 28.6 | |
| 复方哌拉西林 | 2 | 10.5 | 1 | 2.9 | |
| 替卡西林 | 15 | 78.9 | 16 | 45.7 | |
| 复方替卡西林 | 8 | 42.1 | 7 | 20.0 | |
| 头孢西丁 | 6 | 31.6 | 2 | 5.7 | |
| 头孢噻肟 | 15 | 78.9 | 3 | 8.6 | |
| 头孢他啶 | 14 | 73.7 | 3 | 8.6 | |
| 头孢噻吩 | 19 | 100.0 | 7 | 20.0 | |
| 头孢呋辛 | 19 | 100.0 | 13 | 37.1 | |
| 头孢吡肟 | 12 | 63.2 | 2 | 5.7 | |
| 亚胺培南 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| 美罗培南 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| 阿米卡星 | 5 | 26.3 | 3 | 8.6 | |
| 庆大霉素 | 12 | 63.2 | 16 | 45.7 | |
| 妥布霉素 | 10 | 52.7 | 13 | 37.1 | |
| 奈替米星 | 9 | 47.4 | 12 | 34.3 | |
| 环丙沙星 | 17 | 89.5 | 15 | 42.9 | |
| 复方新诺明 | 17 | 89.5 | 17 | 48.6 | |
3 讨论
肝硬化患者一旦合并SBP，病情将迅速加重，预后较差，早期诊断，早期治疗是提高存活率的关键。其发病机制主要与肠道菌群紊乱、肠黏膜通透性增加，肠道细菌移位等肠源性感染因素有关，也有机体免疫功能低下等其他因素 ，加上腹水又是细菌生长的天然培养基，所以SBP的发生率升高。本研究结果显示，SBP腹水培养阳性病例以单一病原菌感染为主，而肠源性革兰阴性杆菌中大肠埃希菌最为常见，与文献报道相似 ，大肠埃希菌中，产ESBLs菌株占35.2%。本研究中，产ESBLs的大肠埃希菌对第三代头孢素有较高的耐药率(73.7%~78.9%),可能细菌高产ESBLs、产酶同时伴膜孔蛋白缺失或长期应用酶抑制剂使细菌对其敏感性下降，同时该菌携带耐药基因，对于产ESBLs细菌仍有较高敏感性的药物分别为亚胺培南、美洛培南和头孢哌酮/舒巴坦，是该医院目前治疗产ESBLs大肠埃希菌最有效的抗菌药物。
SBP患者由于大量腹水稀释细菌以及广谱抗生素的使用，腹水的细菌培养阳性率不高，临床治疗SBP除加强支持、保肝措施外，早期正确、合理使用抗菌药物是治疗关键，已研究证实口服抗生素可以减少SBP的发生率[8]。根据培养结果，SBP大部分为革兰阴性杆菌，治疗SBP的经验用药可选用第三代头孢或喹诺酮类抗菌药物，对于少数病例有严重感染伴有基础疾病者，如病原菌产ESBLs菌株，可选用碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南、美罗培南，也可选用第三代头孢菌素加酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸等。对于氨基糖苷类抗菌药物，耐药率较高，尽可能少用，该类复合制剂抗菌药物耐药性不高，可考虑选用。因此，治疗SBP患者，除保持腹水一定的白蛋白量外，对于感染治疗，需及时进行腹水的细菌培养和药敏试验，根据药敏结果，及时调整抗菌药物，正确合理和科学地使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生。
参考文献
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