疾病监测, 2013, 28(1): 13-16
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.1.005
Clinical and epidemiological characteristics of 2 cases of thrombocytopenia syndrome accompanied by fever in Ningbo
LIAN Xiang1, CHEN Chen-song1, KE Ting-ting1, ZHU Ping-guang1, XU Jian-rong2, HU Ai-rong3
Xiangshan County First People's Hospital, Xiangshan 315700, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand the clinical and epidemiological characteristics of 2 cases of thrombocytopenia syndrome accompanied by fever in Ningbo and help the diagnosis and treatment of the disease. Methods The clinical and the epidemiological data were collected with standardized questionnaire from the first 2 cases occurred in Ningbo in May 2012 to conduct retrospective analysis. Results One case died duo to the severe illness and another one was cured. The clinical manifestations included acute onset, long time high fever, myalgia, enlarged superficial lymph nodes, progressive white cell and platelet reductions. The 2 cases were all old farmers who lived in wood and hilly areas, had histories of working in the fields or in the underbrush, and had histories of tick-bite. There were no secondary cases among the close contacts. Conclusion The clinical manifestations of thrombocytopenia syndrome accompanied by fever are complex, including multiple organ damage. The death may be related with shock, viral myocarditis, respiratory failure and multiple organ failure. The patients are usually the people who live in wood and hilly area, have histories of working in fields or in underbrush and have histories of tick-bite.
Keywords:    thrombocytopenia syndrome accompanied by fever   Bunyaviridae infection   clinical analysis   epidemiological survey  

宁波地区2例发热伴血小板减少综合征患者的临床特征
练祥1, 陈晨松1, 柯婷婷1, 朱平光1, 徐建荣2, 胡爱荣3
1. 象山县第一人民医院,浙江 象山315700;
2. 象山县疾病预防控制中心;
3. 宁波市第二医院
摘要
目的 分析宁波地区2例发热伴血小板减少综合征(SFTS)患者的临床特征及流行病学资料,以期加深对该病诊治的认识。 方法 回顾性分析2012年5月宁波地区首发的2例SFTS的临床资料,采用统一的诊断标准和流行病学个案调查表对病例进行调查。 结果 1例危重型死亡,1例普通型治愈;临床表现起病急,持续高热,全身肌痛,浅表淋巴结肿大,白细胞及血小板进行性下降;2例患者均为居住在丘陵地区老年人,有田间或草丛活动史及蜱叮咬史,患者的密切接触者均无发病病例。 结论 SFTS临床表现复杂,伴有多器官损害,其死因可能与休克、病毒心肌炎、呼吸衰竭等多脏器功能衰竭有关;患者均居住在丘陵地区,有田间或草丛活动史及蜱叮咬史。
关键词:    发热伴血小板减少综合征   布尼亚病毒科感染   临床分析   流行病学调查  

内容大纲
1 资料与方法
1.1 临床检查
1.2 流行病学调查
1.3 实验室检测
2 结果
2.1 临床处置及转归
2.2 流行病学调查
2.3 RQ-PCR结果及诊断
3 讨论
　　近年来，我国部分省份陆续出现以发热、胃肠道症状、白细胞减少和血小板减少为主要临床表现的感染性病例，命名为发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome， SFTS)，病重者因多器官衰竭而死亡 。2010年经中国疾病预防控制中心(CDC)追踪研究，确定为布尼亚病毒科白蛉病毒属的一种新病毒，命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus， SFTSV)[3]。自2011年5月以来，浙江省陆续出现SFTSV感染病例，成为继河南、湖北、山东、安徽、江苏、辽宁6省份之后又一新发现的SFTSV散发流行省份 。2012年5月笔者收治2例来自浙江省海岛地区的SFTS患者，也是宁波地区首次确诊的SFTS患者，本研究分析此2例SFTS患者的临床特征及流行病学资料，以期加深对该病诊治的认识，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床检查
　　患者1，女，74岁，农民。既往有“糖尿病”和“高血压病”基础疾病。2012年5月4日无明显诱因下高热，体温39 ℃，双手颤抖，全身酸痛，大小便失禁1次。在当地医院就诊查血常规白细胞4.0×109/L，中性粒细胞百分比71%，血小板166×109/L，经对症处理后症状无明显好转，仍有持 续发热。于2012年5月7日转入象山县第一人民医院。体检：体温39.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸 19次/min，血压118/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；急性病容；右侧腹股沟可及2~3枚(直径约1.0 cm)淋巴结，有压痛，边缘清，未见皮疹焦痂；上腭及皮肤未见出血点；心肺未见明显异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛。5月8日血常规白细胞 1.18×109/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白100 g/L，血小板 45×109/L；C-反应蛋白 5 mg/L；尿常规：蛋白+ + + +，红细胞+ + +，白细胞及脓细胞阴性；血液生化：谷氨酸转氨酶 181 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶 439 IU/L，白蛋白 36.2 g/L，血清胆红素、尿素氮、肌酐及电解质在正常范围；肌酸激酶513 IU/L，肌酸激酶同工酶 43 IU/L，乳酸脱氢酶1928 IU/L。B超提示脂肪肝、甲状腺多发结节。胸片无明显异常。心电图提示窦性心律。头颅CT无明显异常。血肥达氏反应阴性，自身免疫抗体阴性。EB病毒特异性抗体IgM、巨细胞病毒特异性抗体IgM、柯萨奇病毒特异性抗体IgM、肾综合征出血热病毒特异性抗体IgM均阴性(ELISA法)。两次血培养、尿培养均阴性。
患者2，女，77岁，农民。因“畏寒、发热、全身不适4天”于2012年5月12日转入象山县第一人民医院。既往身体健康。20 d前被不明昆虫叮咬过。5月8日午后患者无明显诱因感畏寒，全身怕冷，寒战，乏力，并伴持续性腰背部胀痛，无腹痛及腹泻，无头痛、胸痛、眼眶痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急及尿痛。5月9日体温39 ℃，并在当地卫生院接受抗感染治疗(头孢曲松钠)，患者每日高热，最高体温在39 ℃以上。入院查体：体温38 ℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压86/51 mm Hg。急性病容；右耳后可触及直径约0.5 cm淋巴结，无压痛，边缘清，活动度好；上腭、皮肤未见出血点，未见皮疹焦痂；心肺未见明显异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛。5月11日血常规：白细胞2.25×109/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白116 g/L，血小板128×109/L；C-反应蛋白5 mg/L；尿常规：蛋白+，隐血+ +。血肥达氏反应阴性，自身免疫抗体阴性，血培养阴性。胸部CT：两肺支气管病变。
1.2 流行病学调查
　　制定SFTS个案调查表，调查内容包括病例的基本情况、家庭及居住环境、暴露史、发病经过、就诊情况、实验室检查、诊断、转归情况等。
1.3 实验室检测
　　标本采集、保存均按照《发热伴血小板减少综合征实验室检测方案》的要求执行[1]，采集患者急性期(发病第6天内)非抗凝血5 ml，及时分离血清，分装保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，标记清楚后保存于-20 ℃冰箱，并于次日做核酸PCR检测分析。SFTSV的检测采用实时定量-聚合酶链反应(real-time quantitative Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction， RQ-PCR)；高纯度病毒RNA提取试剂盒和RQ-PCR试剂盒购自美国Qiagen公司；RQ-PCR仪购自美国ABI公司。SFTSV基因组中M片段和S片段的引物和探针及阳性参照，均由浙江省CDC提供。参照高纯度病毒RNA提取试剂盒操作说明书提取患者血清中的总RNA，然后用RQ-PCR检测总RNA中SFTSV基因组中M片段和S片段，Ct值<35判为阳性。
2 结果
2.1 临床处置及转归
　　患者1入院后给予头孢唑肟钠和左氧氟沙星抗感染及对症支持治疗，患者持续高热，全身乏力，肌痛。发病后第7天(5月10日)考虑加用利巴韦林针，并给予重组人粒细胞集落刺激因子。5月11日上午患者意识改变，嗜睡状，神志模糊。5月12日因高热，浅昏迷，呼吸加快，血压下降(86/40 mm Hg)，皮肤湿冷转入重症监护病房(ICU)。全院会诊后考虑SFTS可能，继续给予利巴韦林、重组人粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-11；加用甲基强的松龙80 mg/12 h，连用3 d后逐渐减量；丙种球蛋白10 g/d，连用3 d；机械呼吸；比阿培南抗感染；人血白蛋白与血浆交替使用；扩充血容量以及对症、支持等治疗。5月15日血常规白细胞10.86×109/L，中性粒细胞百分比73%，血小板26×109/L；C-反应蛋白12 mg/L；肝功能：谷氨酸转氨酶84 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶154 IU/L，白蛋白23 g/L；肾功能：尿素氮18.1 mmol/L，肌酐 245 μmol/L；电解质：K+ 2.73 mmol/L，Na+ 151 mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶5679 IU/L，肌酸激酶同工酶124 IU/L，乳酸脱氢酶1017 IU/L；心电图出现频发房性早搏、频发室性早搏，频发短阵房性心动过速及心房颤动。5月18日逐步减量并停用甲基强的松龙(共应用6 d)。5月19日患者体温减退至正常，发热持续半月。5月20日血小板降至7×109/L。5月21日停用升压药后患者血压稳定；拔除气管插管，给予鼻导管吸氧可保持呼吸平稳； 但患者神志持续浅昏迷，血小板降至4×109/L。 于5月23日因经济原因自动出院。出院后第2天患者在家中死亡。
患者2于发病后第6天(5月13日)血常规白细胞 1.09×109/L，中性粒细胞百分比72%，血小板 72×109/L。肝功能及肾功能正常。5月15日血常规白细胞 4.42×109/L(应用重组人粒细胞集落刺激因子后)，血小板44×109/L。入院后给予抗感染及对症支持等治疗，患者病情逐渐好转，体温恢复正常，白细胞及血小板逐渐回升。5月28日血常规白细胞 9.74×109/L，血小板 150×109/L。患者治愈出院。
2.2 流行病学调查
　　 患者1： 出生并成长在宁波市象山县西周镇湖边村，周围群山围绕，属于丘陵山区。该地区平时经常发现蜱虫(当地人称为“牛草甲”)。据其家属叙述，患者发病前一直住在本地，1个月前后无外出史。否认饲养宠物及接触史，无病禽接触史。曾于2012年4月28日(发病前7天)到野外山地挖笋时被蜱虫叮咬过，叮咬部位为右小腿外侧中段，事后没有对叮咬伤口进行过任何消毒处理。患者家属、发病前后密切接触者及周围村民均未发现有类似患者。
患者2：居住宁波市象山县西周镇上芭蕉村，属于丘陵山区。患者曾于2012年4月19日(发病前20天)有过被虫子(具体不详)叮咬过额头部位。患者1个月前后无外出史，否认饲养宠物及接触史，无病禽接触史。患者家属、发病前后密切接触者及周围村民均未发现有类似患者。调查发现患者邻居饲养羊群，已从羊群身上发现蜱虫。
2.3 RQ-PCR结果及诊断
　　5月15日，宁波市CDC报告患者1 SFTSV核酸阳性；5月17日，浙江省CDC复核患者1血清SFTSV M片段和S片段均为阳性，Ct值分别为20和22，均小于阳性判断临界标准。结合临床表现、流行病学资料及实验室资料，患者SFTS诊断确立；且并发感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、肾多脏器功能衰竭，属于危重型。
5月22日，宁波市CDC报告患者2 SFTSV核酸阳性；5月24日，浙江省CDC复核患者2血清SFTSV M片段和S片段均为阳性，Ct值分别为25和26。结合临床表现、流行病学资料及实验室资料，患者SFTS诊断确立。
3 讨论
　　SFTS是由SFTSV感染所致自然疫源性疾病[6]。本组2例患者，皆为老年农民，属同一乡镇，居住在丘陵山区，无外出史。患者1确定有蜱虫叮咬，患者2发病前20天有昆虫叮咬史，而且从邻居饲养的羊群发现蜱虫。未见与患者明确接触的家属和医务人员感染发病，无人感染人依据。与陶文元和陶欣[7]报道不一致，其报道6例病例接触同一患者发病，认为接触可能是传播途径之一。张文帅等[2]通过血清流行病学调查显示，在9 种被调查的动物样本中，5种动物(犬、羊、牛、猪、鸡)血清样本SFTSV总抗体阳性，而羊的阳性率最高(57.14%)，与患者2的流行病学情况相吻合。
SFTS临床表现复杂多样。从本组资料分析，我们认为对下列患者应考虑SFTS可能：(1)中老年患者，在5-10月发病，居住在丘陵山区，有野外作业史；(2)1~2周前有蜱虫叮咬史；(3)起病急，中毒症状重，有中度以上发热，发热病程可长达半月，伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻[1]；(4)常有颈部和/或腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛，尤其多见单侧腹股沟淋巴结肿大；(5)表现为多器官或组织的广泛损害，病初患者外周血白细胞及血小板进行性下降，肝功能、肾功能和心肌酶谱可出现异常，但病初C-反应蛋白一直在正常范围。
本地区属海岛。近10年来，我们每年都曾接诊过3~4例发热、血白细胞及血小板减少、浅表淋巴结肿大的患者。尽管一直没有开展有效的检测，但其临床特征基本类似。在首例确诊后，我们可认定原来接诊的该类患者是SFTSV感染病例；以此推断，宁波市象山县地区SFTS散发流行已有较长时间，与来自浙江省舟山市的报道相一致[5]；而窦相峰等[8]对北京市SFTS的监测和病原检测分析显示：2例经实验室检测为SFTSV感染病例均为外地输入病例，北京市监测系统尚未发现本地感染SFTSV病例。因此，对来自疫区的可疑患者，临床医生应意识到SFTS的可能性，并及时给予相应的隔离和诊治措施。
目前SFTS病死率一般为12.3%[9]，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差[1]。本组1例死亡患者既往有“糖尿病”和“高血压病”基础疾病，病程早期出现神经、精神症状，后一直处于浅昏迷状。我们认为此类病症越早、越重，提示预后越差。SFTS出现的神经精神症状是SFTSV对中枢神经系统直接损害，还是免疫反应参与，抑或中毒性脑病，有待尸检病理的进一步探索。
SFTS无特异性治疗，以对症支持疗法为主，及早应用利巴韦林抗病毒可能有效。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用[1]。但糖皮质激素具有明显抗炎及免疫抑制作用，我们认为当患者病情进展迅速、高热不退、有神经精神系统症状、有重型倾向时，可酌情短期使用糖皮质激素。由于本组病例数少，有待于在今后的临床工作中进一步积累。

参考文献
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