病毒性肝炎为《传染病防治法》规定的必须进行网络报告的乙类传染病。为了解广西壮族自治区(广西)柳州市病毒性肝炎的诊断是否与国家传染病诊断标准相符合，提高病毒性肝炎的诊断质量，确保疫情信息准确，于2012年8月对全市县级和二级以上医疗单位开展了病毒性肝炎诊断质量的调查。 1.1 调查对象
　　所有被调查的病例均来自市区二级以上医疗单位和辖区县级医疗单位。以当年上报到《中国疾病预防控制信息系统》的病毒性肝炎病例为调查对象。
1.2 调查方法
1.2.1 调查病种
　　病毒性肝炎中的甲型肝炎(viral hepatitis A， 甲肝)、乙型肝炎(viral hepatitis B， 乙肝)、丙型肝炎(viral hepatitis C， 丙肝)、丁型肝炎(viral hepatitis D， 丁肝)、戊型肝炎(viral hepatitis E， 戊肝)和未分型肝炎。
1.2.2 调查表设计
　　调查表内容包括基本信息(姓名、性别、年龄、职业、住址、电话及诊断等)、病例分类(疑似病例、临床诊断病例或实验室诊断病例，乙肝增加急性或慢性)、诊断依据(流行病学史、临床表现及实验室检查结果)。判断病例的诊断是否准确，需根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果进行综合分析。
1.2.3 实验室检查
　　医疗单位的实验室检测方法均为诊断标准推荐的检测方法。用于判断诊断正确与否的检测项目主要有：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase， ALT)、血清总胆红素(total bilirubin， TBIL)、甲肝病毒IgM抗体(hepatitis A virus IgM antibody， 抗-HAV IgM)、甲肝病毒IgG抗体(hepatitis A virus IgM antibody， 抗-HAV IgG)、乙肝病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)、乙肝病毒IgM核心抗体(antibody to hepatitis B core antigen IgM，抗-HBc IgM)、乙肝病毒e抗原(hepatitis B e antigen， HBeAg)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid， HBV DNA)、丙肝病毒抗体(hepatitis C virus antibody， 抗-HCV)、丙肝病毒核糖核酸(hepatitis C viru ribonucleic acid， HCV RNA)、丁肝病毒核糖核酸(hepatitis D virus ribonucleic acid， HDV RNA)、丁肝病毒IgM抗体(hepatitis D virus IgM antibody，抗-HDV IgM)、戊肝IgM抗体(hepatitis E virus IgM antibody，抗-HEV IgM)和戊肝IgG抗体(hepatitis E virus IgM antibody，抗-HEV IgG)。
1.2.4 抽样方法
　　每家医疗单位每个病种随机抽取2~3例(如数量不够以实际数计)。院方根据抽到的病例提供相应的住院病历、临床检验及医学影像检查记录。与诊断相关的信息由经过统一培训的调查员录入专门设计好的调查表中。
由于病毒性肝炎门诊病例的信息不易收集，难以对病例诊断做出是否准确的判断，故未调查。
1.2.5 结果判断
　　以国家卫生部颁布的传染病诊断标准为依据 。病例的诊断与诊断标准中的“疑似病例”、“临床诊断病例”或“实验室确诊病例”相符合的视为诊断准确，计算准确率，否则判为诊断错误。乙肝还需区分急、慢性^[6]，否则也判为诊断错误。
1.2.5.1 甲肝
　　病例分类有“临床诊断病例”和“确诊病例”，无“疑似病例”。如果患者有流行病学史，加上临床表现和ALT明显升高或TBIL大于正常上限1倍以上或尿胆红素阳性，即可诊断为临床诊断病例。如果临床诊断病例抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高，即可诊断为确诊病例。
1.2.5.2 乙肝
　　病例分类只有“疑似病例”和“确诊病例”，无“临床诊断病例”。如患者有相应的临床表现和HBsAg阳性或生化检查异常，可诊断为疑似病例。疑似病例如果6个月内曾检测HBsAg阴性或抗-HBc IgM 1 ∶ 1000以上、或肝组织学符合急性病毒性肝炎改变、或恢复期血清HBsAg阴转、抗-HBsAg阳转，即可诊断为确诊病例。疑似病例和确认病例都应注明是“急性”还是“慢性”。
1.2.5.3 丙肝
　　病例分类有“疑似病例”、“临床诊断病例”和“确诊病例”。如患者有相应的流行病学史和临床表现或生化检查异常，可诊断为疑似病例；血清抗-HCV阳性者如有流行病学史或有相应的临床表现或生化检查异常，可诊断为临床诊断病例；疑似病例或临床诊断病例如HCV RNA阳性即可诊断为确诊病例。
1.2.5.4 丁肝
　　病例分类只有“疑似病例”和“确诊病例”，无“临床诊断病例”。如患者有相应的临床表现、血清ALT升高和HBsAg阳性，可诊断为疑似病例；疑似病例如果HDV标志物任何一项检测阳性，即可诊断为确诊病例。
1.2.5.5 戊肝
　　病例分类有“临床诊断病例”和“确诊病例”，无“疑似病例”。如患者有流行病学史，加上临床表现和ALT明显升高或TBIL>17 μmol/L或尿胆红素阳性，如血清学已排除甲、乙、丙型肝炎，即可诊断为临床诊断病例。临床诊断病例如抗-HEV IgM和(或)抗-HEV IgG阳性，即可诊断为确诊病例。
1.2.5.6 未分型肝炎
　　无国家诊断标准。凡诊断为未分型肝炎的病例，鉴别诊断充分的，如排除了甲肝、乙肝、丙肝、戊肝，EB病毒、巨细胞病毒引起的肝炎，以及其他原因所致的肝炎或肝功能损害，视为诊断准确，也计算准确率。
1.2.6 统计学分析
　　用Excel软件进行统计分析，计算准确率。率之间的比较采用χ²检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.3 质量控制措施
　　调查人员由疾病预防控制中心(CDC)的疫情管理人员及医疗单位中级以上职称的相关临床医生组成。调查前对所有调查人员进行统一培训。设1名现场质量监督员进行现场质量审核与监督。调查时，如将诊断判为错误，需得到医疗单位领导或医生本人的确认并签字。 2.1 基本情况
　　共调查32家医疗单位，其中市区二级以上14家，辖区县级18家。共抽查病例169例，诊断准确60例，准确率35.50%。其中二级以上医疗单位73例，诊断准确38例，准确率52.05%；县级医疗单位96例，诊断准确22例，准确率22.92%，明显低于市区二级以上医疗单位 (χ²=15.38，P<0.01)，见表1。
2.2 甲肝
　　共抽查10例，诊断准确5例(临床诊断1例，实验室诊断4例)，准确率50%。诊断错误的病例中，4例检测结果为抗-HAV IgM阴性、抗-HAV IgG阳性，占抽查病例的40%；1例为报告错误，将乙肝报告为甲肝，占10%。

表1 柳州市医疗单位病毒性肝炎诊断准确率调查结果
Table 1 Accurate rate of viral hepatitis diagnosis in hospitals in Liuzhou

医疗单位	抽查病例数	诊断准确数	准确率(%)
市区	73	38	52.05
辖县	96	22	22.92
合计	169	60	35.50

2.3 乙肝
　　共抽查74例，诊断准确33例(均为实验室诊断)，准确率44.59%。诊断错误的病例中，病原携带者16例，占抽查病例 21.62%；未区分急、慢性5例，占6.75%；急性病例诊断依据不足5例，占6.75%；慢性病例诊断依据不足15例，占20.27%。
2.4 丙肝
　　共抽查55例，诊断准确9例(临床诊断6例，实验室诊断3例)，准确率16.36%。诊断错误的病例中，仅抗-HCV阳性、肝功能正常、无临床表现者36例，占抽查病例的65.45%；诊断为确诊病例、但未检测HCV RNA的病例8例，占14.55%；抗-HCV阳性、但年龄<6个月的病例2例，占3.64%。
2.5 丁肝
　　共抽查2例，诊断准确0例，准确率0.00%。诊断错误的2例病例抗-HDV IgM阳性，但HBsAg阴性。
2.6 戊肝
　　共抽查11例，诊断准确10例(均为实验室诊断)，准确率90.91%。1例抗体阳性，但无临床表现，肝功能未明显升高，占抽查病例的9.09%。
2.7 未分型肝炎
　　共抽查17例，诊断准确3例，准确率17.65%。诊断错误的14例病例有肝炎的临床表现，但均未进行鉴别诊断或鉴别诊断不充分，占抽查病例的82.35%。 　　准确掌握传染病疫情信息是制定传染病防治对策的依据。医疗单位传染病诊断质量直接影响到传染病疫情的监测、分析、预警、干预措施的制定和效果评价。
卫生部于20世纪90年代，制定了法定传染病的诊断标准，其中包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的诊断标准，并于2007 - 2008年进行了更新。诊断标准中的诊断原则为：根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等手段综合分析和诊断，确诊依赖于特异性的血清学以及DNA或RNA检查。
由于门诊病例的诊断信息难以收集，故本次只调查住院病例。通过调查发现，柳州市医疗单位对病毒性肝炎的诊断质量不高，准确率仅为35.50%。临床医生不熟悉传染病诊断标准，以及未能进行相应的实验室检测是主要原因。
柳州市2004年实行传染病网络直报以来，大幅提高了报告的灵敏性和及时性^[7]。医疗单位高度重视传染病疫情报告工作，制定了相应的奖惩制度，对漏报、迟报者予以责任追究。由于部分临床医生不熟悉传染病诊断标准，同时又担心漏报受到处罚，而将一些临床表现类似的疾病或病原携带者，诊断为某种病毒性肝炎进行报告。
多数医疗单位不能对病毒性肝炎进行全面的检测，如HBV DNA、抗-HBc IgM、HCV RNA、HDAg、抗-HDV或HDV RNA，导致无法确诊或进行鉴别诊断。辖区县级医疗单位检测项目明显少于市区二级以上医疗单位，故诊断准确率较低。
患者的甲肝抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍以上升高表示近期感染，结合临床表现可确诊。调查发现，4例有肝炎临床表现的病例实验室结果为抗-HAV IgM阴性、抗-HAV IgG阳性，应为既往感染或曾接种过甲肝疫苗，但被诊断为甲肝患者。
抽查的乙肝病例中，21.62%的病例为因其他疾病就医或体检，筛查发现HBsAg阳性即被诊断为乙肝确诊病例。6.75%的病例未区分急、慢性，上报到《中国疾病预防控制信息系统》后，系统默认为“未分类”，造成乙肝新发病例无法统计或统计出现错误。急性病例的确诊必须有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性或抗-HBc IgM阳性1 ∶ 1000以上、或肝组织学符合急性病毒性肝炎改变、或恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转。6.75%的患者病历未见相关实验室检查结果，诊断依据不足。慢性确诊病例必须血清HBeAg阳性或可检出HBV DNA，但20.27%的慢性乙肝病例HBeAg阴性，无HBV DNA检测结果。
65.45%的丙肝病例并无相应的临床表现，仅抗-HCV阳性，未进行鉴别诊断，极易将HCV感染后自行恢复或经治疗后病毒已被清除者误诊为患者。14.55%的确诊病例未检测HCV RNA，不能诊断为“确诊病例”，应该诊断为“临床诊断病例”。母体的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗-HCV阳性并不一定表示HCV感染，应以HCV RNA阳性作为其丙肝病毒感染的依据。
丁肝病毒是一种缺陷病毒，必须有HBsAg的存在才能复制。因此，抗-HDV IgM阳性，但HBsAg阴性不能诊断为丁肝患者，应进行鉴别诊断。如无检测条件，经排除其他疾病后可诊断为未分型肝炎。
戊肝的诊断准确率最高，但抽查病例中仍有1例病例无临床表现，仅表现为抗体阳性。
未分型肝炎无诊断标准。临床上，通常将出现肝炎的临床表现和(或)生化检查异常，并排除甲、乙、丙和戊型肝炎以及其他疾病导致的肝功能损害的病例诊断为未分型肝炎，通过网络报告为“肝炎(未分型)”。调查发现，82.35%病例未进行鉴别诊断或鉴别诊断不充分。由于很多疾病可以有肝炎的临床表现和肝功能异常，如不注意鉴别，极易将其他疾病误诊为病毒性肝炎而归到未分型病例中^[8]。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组主要累及肝脏的全身性传染病。各型肝炎临床表现类似，且易与其他疾病导致的肝炎或肝功能损害相混淆。医疗单位应加强诊断标准的培训，增添必要的检测设备，按标准进行诊断和报告，减少误诊误报，使疫情报告信息真实可靠。

	扩展功能
	本文信息
	PDF全文
	HTML全文
	参考文献
	服务与反馈
	把本文推荐给朋友
	加入我的书架
	加入引用管理器
	引用本文
	Email Alert
	本文作者相关文章
	殷凯
	蒙进怀
	沈潘燕
	梁忠福
	PubMed
	Article by YIN Kai
	Article by MENG Jin-huai
	Article by SHEN Pan-yan
	Article by LIANG Zhong-fu