Surveillance of serious rare adverse reaction in Fengtai district, Beijing, 2008-2011
ZHANG Dong-yan, WANG Zhong-zhan, LAN Pei, MAO Wen-wen
Fengtai District Center for Disease Control and Prevention, Beijing, Beijing 100071, China
Abstract
Objective To understand the incidence pattern of serious rare adverse reaction(SRAR) in Fengtai district, Beijing, and evaluate the safety of vaccines and the quality of immunization services. Methods The incidence data of SRAR in Fengtai from 2008 to 2011 were collected through national immunization surveillance system to conduct descriptive epidemiological analysis. Results The reported incidences of serious AEFI and SRAR were 4.41/ million doses and 2.32/million doses, respectively. The SRAR incidence in males was higher than in females. Six categories of vaccine were involved. Up to 70% of SRAR occurred following the first dose vaccination, and the intervals between onset and reporting of 50% of SRAR were >1 day. All the adverse reaction cases had good prognosis without sequelae except polio vaccine-associated paralytic poliomyelitis. Conclusion The analysis indicated that both the safety of vaccines and the quality of immunization services were satisfactory in Fengtai, but it is still necessary for vaccination providers to conduct health counsel and examination before immunization, standardize the vaccination practice and give follow up after immunization to reduce serious AEFI.
2008-2011年北京市丰台区严重预防接种异常反应监测分析
张东彦, 王中战, 兰蓓, 毛雯雯
北京市丰台区疾病预防控制中心, 北京 100071
摘要
目的 分析北京市丰台区严重预防接种异常反应(serious rare adverse reaction,SRAR)发生特征,评价疫苗的安全性和预防接种服务质量。 方法 通过中国免疫规划监测信息管理系统和中国疾病预防控制信息系统疑似预防接种异常反应(adverse event following immunization,AEFI)信息管理系统,收集2008-2011年丰台区报告的严重疑似预防接种异常反应(serious adverse event following immunization,SAEFI)中SRAR病例,采用描述流行病学方法对其进行分析。 结果 2008-2011年丰台区SAEFI报告率4.41/100万剂,其中SRAR报告发生率为2.32/100万剂,男性高于女性,本地户籍儿童与外地户籍儿童没有明显差异;涉及6种疫苗,70%(7/10)的反应发生在接种第1剂次疫苗;50%(5/10)的病例从发生到报告的时间≥1 d;除疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例(vaccine-associated paralytic poliomyelitis,VAPP)留有残疾外,其他疫苗引起的异常反应病例预后良好,无后遗症出现。 结论 丰台区疫苗的安全性和预防接种服务质量良好,家长对AEFI了解不足,接种医生在接种疫苗前应注意详细询问受种者过敏史和近期健康状况,对受种者应进行必要体检,规范接种,做好接种后医学观察,以保证接种安全。
内容大纲
1 材料与方法
1.1 资料来源 接种资料来源中国免疫规划监测信息管理系统；SRAR资料来源于中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统。
1.2 定义
1.2.1 AEFI
在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。包括不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应。
1.2.2 SAEFI
AEFI中有下列情形之一者：导致死亡；危及生命；导致永久或显著的伤残或器官功能损伤。
1.2.3 SRAR
指SAEFI中诊断为异常反应者。可能的SRAR包括过敏性休克、过敏性喉头水肿、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、局部过敏坏死反应、热性惊厥、癫痫、臂丛神经炎、多发性神经炎、格林巴利综合征、脑病、脑炎和脑膜炎、麻痹型脊髓灰质炎病例(vaccine-associated paralytic poliomyelitis，VAPP)、卡介苗骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。
1.2.4 聚集性
短时间内同一接种单位的受种者中，发生的2例及以上相同或类似临床症状的严重疑似预防接种异常反应；或短时间内同一接种单位的同种疫苗受种者中，发生相同或类似临床症状的非严重疑似预防接种异常反应明显增多。
1.3 报告与调查诊断
(1) 丰台区AEFI报告主要来源于预防接种单位，其收到儿童监护人AEFI报告后，填写AEFI个案报告卡，48 h内上报丰台区疾病预防控制中心(CDC)。丰台区CDC在收到报告后核实，对符合AEFI定义的，立即将AEFI个案报告卡录入中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统，进行网络报告。接到报告后48 h内丰台区CDC专业人员按照AEFI个案调查表内容开展调查，并录入中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统。
(2)如为SAEFI接种单位填写个案报告卡在2 h内上报丰台区CDC，丰台区CDC接报后立即核实，同时电话上报北京市CDC，并将AEFI个案报告卡录入中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统完成网络上报。立即组织人员赶赴现场开展调查；48 h内出具初步调查报告，同时将调查内容录入中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统。在所有调查资料收集完毕后，丰台区CDC组织由流行病学、药学、临床医学等方面的5位专家组成的专家组开展调查诊断，给出结论，如遇死亡、严重残疾、群体性、对社会有重大影响的AEFI由北京市CDC组织专家组开展调查诊断，给出结论。
(3)所有病例的调查诊断结论，均录入中国疾病预防控制信息系统AEFI信息管理系统，完成上报。该系统由丰台区及北京市CDC专业人员审核，数据上报中国CDC。系统的数据资料具有较好的准确性与完整性。
1.4 统计学分析
利用Excel 2003软件对数据进行整理，采用描述流行病学方法对相关指标进行分析。
2 结果
2.1 总体情况 2008 - 2011年，丰台区共使用各种疫苗430.64万剂次，报告AEFI 275例，报告率63.86/100万剂； 报告SAEFI 19例，报告率4.41/100万剂，其中偶合症9例，异常反应10例，无疫苗质量事故、接种事故、心因性反应。报告SRAR 10例，报告率为2.32/100万剂。
2.2 流行病学特征
2.2.1 人群分布
按照丰台区2010年第六次全国人口普查资料常住人口性别比估算，男女接种剂次分为219.85万、216.79万剂。SRAR病例中男性8例，报告率3.64/100万剂；女性2例，报告率0.92/100万剂。
本地户籍4例，报告率4.11/100万，外地户籍6例， 报告率4.19/100万。
SRAR病例中，年龄最小3个月，最大7岁。≤1岁的儿童占60%，各年龄组SRAR估算报告率在0~49.50/100万之间，见表1。
表1 2008 - 2011年丰台区SAEFI与SRAR分年龄报告率
Table 1 Age specific incidence of SAEFI and SRAR in Fengtai, 2008 - 2011
| 年龄组(岁) | 接种剂次(万剂) | SAEFI | SRAR | |||
| 例数 | 报告率(/100万剂) | 例数 | 报告率(/100万剂) | |||
| 0～ | 172.42 | 8 | 4.64 | 6 | 3.48 | |
| 1～ | 73.18 | 4 | 5.47 | 1 | 1.37 | |
| 2～ | 32.40 | 2 | 6.17 | 1 | 3.09 | |
| 3～ | 16.16 | 1 | 6.19 | 0 | 0.00 | |
| 4～ | 14.89 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |
| 5～ | 2.02 | 1 | 49.50 | 1 | 49.50 | |
| 6～ | 15.30 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |
| 7～ | 3.03 | 1 | 33.00 | 1 | 33.00 | |
| 8～ | 3.15 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |
| 9～ | 3.08 | 1 | 32.47 | 0 | 0.00 | |
| 10～ | 4.52 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | |
| 15～ | 90.49 | 1 | 1.11 | 0 | 0.00 | |
| 合计 | 430.64 | 19 | 4.41 | 10 | 2.32 | |
2.2.2 时间分布
2008 - 2011年SRAR发生时间散在分布于各月份。
2.2.3 地区分布
病例所在街乡分布无聚集性，在不同的接种门诊接种疫苗，但脊髓灰质炎减毒糖丸相关病例接种门诊均为村级门诊，见表2。
表2 2008 - 2011年丰台区SRAR街乡、接种门诊分布情况
Table 2 Place distribution of SRAR cases in Fengtai, 2008 - 2011
| 所在街乡 | 年份 | 接种门诊 | SRAR例数 | 临床诊断 |
| 卢沟桥乡 | 2008 | 卢沟桥村社区卫生服务站 | 1 | VAPP |
| 长辛店街道 | 2008 | 二七机车厂医院 | 1 | 无热惊厥 |
| 卢沟桥乡 | 2008 | 万泉寺村社区卫生服务站 | 1 | VAPP |
| 马家堡街道 | 2008 | 博爱医院 | 1 | 高热惊厥 |
| 马家堡街道 | 2009 | 马家堡社区卫生服务中心 | 1 | 喉头水肿 |
| 南苑街道 | 2010 | 南苑社区卫生服务中心 | 1 | 无热惊厥 |
| 大红门街道 | 2010 | 木材厂职工医院 | 1 | 喉头水肿 |
| 王佐乡 | 2010 | 王佐乡社区卫生服务中心 | 1 | 过敏性紫癜 |
| 丰台镇街道 | 2010 | 五里店社区卫生服务站 | 1 | VAPP |
| 卢沟桥街道 | 2011 | 青塔第二社区卫生服务站 | 1 | 血小板减少性紫癜 |
| 合计 | - | - | 10 | - |
2.2.4 疫苗分布
SRAR病例涉及6种疫苗：23价肺炎球菌多糖疫苗、甲型H1N1流感病毒裂解疫苗、麻疹风疹联合减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸、吸附无细胞百白破联合疫苗、麻疹减毒活疫 苗。 其中23价肺炎球 菌多糖疫苗异常反应发生率 最高，为24.84/100万剂，见表3。
表3 2008 - 2011年丰台区SRAR分疫苗种类报告发生率
Table 3 Vaccine specific incidence of SRAR in Fengtai, 2008 - 2011
| 疫 苗 | 接种剂次 | SRAR例数 | 报告发生率(/100万剂) |
| 23价肺炎球菌多糖疫苗 | 40 251 | 1 | 24.84 |
| 甲型H1N1流感病毒裂解疫苗 | 80 528 | 1 | 12.42 |
| 麻疹风疹联合减毒活疫苗 | 88 522 | 1 | 11.30 |
| 脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸(人二倍体细胞) | 431 416 | 3 | 6.95 |
| 吸附无细胞百白破联合疫苗 | 439 477 | 3 | 6.83 |
| 麻疹减毒活疫苗 | 307 414 | 1 | 3.25 |
反应发生在接种第1剂次疫苗的比例占70.00%(7/10)，而吸附无细胞百白破联合疫苗发生的反应共3例，有2例分别出现在接种第3、4剂次。
2.2.5 报告时间
SRAR中接种后≤1 d发生的占5/10，发生后≤1 d就医的占8/10，就医后家长到接种门诊报告≤1 d的占5/10，在接种门诊知晓后所有病例上报、调查时间均≤1 d。从反应发生到报告的最长时间间隔在61~90 d，占2/10，见表4。
表4 2008 - 2011年丰台区SRAR从接种至逐级报告到调查的时间间隔
Table 4 Intervals from vaccination, onset, medical care seeking, reporting to investigation of SRAR in Fengtai, 2008 - 2011
| 时间间隔(d) | 接种→发生 | 发生→就医 | 就医→接种门诊 | 接种门诊→报告 | 报告→调查 | |||||||||
| 报告例数 | 构成比(%) | 报告例数 | 构成比(%) | 报告例数 | 构成比(%) | 报告例数 | 构成比(%) | 报告例数 | 构成比(%) | |||||
| ≤1 | 5 | 5/10 | 8 | 8/10 | 5 | 5/10 | 10 | 10/10 | 10 | 10/10 | ||||
| 2~ | 1 | 1/10 | 1 | 1/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 4~ | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 8~ | 1 | 1/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 15~ | 3 | 3/10 | 1 | 1/10 | 1 | 1/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 31~ | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| 61~ | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2/10 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| ≥91 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
2.3 临床特征
SRAR临床诊断为：喉头水肿、无热惊厥、热性惊厥、VAPP、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。23价肺炎球菌多糖疫苗和甲型H1N1流感病毒裂解疫苗引起的异常反应为喉头水肿；含麻疹成分疫苗引起的为血小板减少性紫癜、过敏性紫癜；吸附无细胞百白破联合疫苗为惊厥；脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸引起的VAPP。异常反应出现的时间间隔因反应不同而有差异。 10例SRAR中有2例住院治疗；除3例VAPP病例留有残疾，其他疫苗引起的异常反应病例预后良好，无后遗症出现，见表5。
表5 2008 - 2011年丰台区SRAR病例临床特征
Table 5 Clinical Characteristics of SRAR Cases， Fengtai，2008 - 2011
| 疫 苗 | 异常反应 | 报告例数 | 住院例数 | 后遗症例数 | 接种至出现反应时间(1) |
| 23价肺炎球菌多糖疫苗 | 喉头水肿 | 1 | 0 | 0 | 5 min |
| 甲型H1N1流感病毒裂解疫苗 | 喉头水肿 | 1 | 0 | 0 | 1 h |
| 麻疹风疹联合减毒活疫苗 | 血小板减少性紫癜 | 1 | 1 | 0 | 28 d |
| 吸附无细胞百白破联合疫苗 | 惊厥 | 3 | 0 | 0 | 10 min～6 h |
| 脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸(人二倍体细胞) | VAPP | 3 | 0 | 3 | 9～27 d |
| 麻疹减毒活疫苗 | 过敏性紫癜 | 1 | 1 | 0 | 3 d |
3 讨论
2008 - 2011年丰台区SAEFI报告率4.41/100万剂，其中SRAR报告发生率为2.32/100万剂。SRAR报告发生年龄最小3月龄，最大7岁。年龄集中在≤1岁的儿童，>7岁由于接种剂次减少，SRAR报告发生率明显下降。SRAR报告发生率男性高于女性，本地户籍儿童与外地户籍儿童在SRAR报告发生率上没有明显差异；SRAR涉及6种疫苗，以国家免疫规划疫苗为主，70%(7/10)的反应发生在接种第1剂次疫苗；这与相关文献报道一致[1]。
丰台区SAEFI中偶合症与异常反应报告数相当，没有心因性反应、接种事故报告。
丰台区监测数据VAPP报告发生率6.95/100万剂，麻疹减毒活疫苗引起的过敏性紫癜发生率3.25/100万剂。而2009年中国10个AEFI监测试点省监测到的VAPP报告发生率0.36/100万剂[1]，北京市1989 - 2002年VAPP总发生率1.59/100万剂接种量[2]。2005 - 2009年，全国监测数据麻疹减毒活疫苗引起的过敏性紫癜报告发生率为0.39/100万[3] ；监测数据存在差别的可能原因是，一些发病时间与接种时间存在关联，临床表现与疾病表现相符，但原因不明、缺少实验室依据的病例，因为不能排除异常反应的可能而被列入异常反应；全国各地规范监测落实程度不同，报告敏感性不同，也造成报告发生率存有差别。
SRAR中发生反应后≤1 d就医的占80.00%(8/10)，就医后到接种门诊报告≤1 d的占50.00%(5/10)。从反应发生到报告的最长时间间隔在61~90 d。结果表明，大部分儿童家长对儿童健康普遍重视，能在反应发生当日就医，但对AEFI了解不足，只有50%的家长在就医后≤1 d的时间向接种门诊报告情况。目前中国AEFI监测为被动监测，报告主要来源于儿童监护人。因此AEFI报告率的高低与儿童监护人对AEFI的认识程度的高低及报告可及性等因素相关。
2008 - 2011年丰台区监测到的3例VAPP病例，均出现在首剂疫苗接种后，大量研究表明，接种首剂脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸后VAPP的发生风险最高，几乎所有的病例均发生在原发或获得性免疫缺陷患者中[4]，而原发免疫缺陷患者起病多在婴儿期和儿童期， 其多伴有皮肤症状， 可表现为皮肤感染、湿疹样皮炎、红皮病、 自身免疫性疾病及血管 炎的相关皮肤症状，皮肤症状是诊断许多原发免疫 缺陷的重要线索[5]，接种疫苗时应注意。疫苗不良反应中85%是过敏反应[6]，其中速发过敏反应是致命的，抢救必须迅速、准确，其治愈后不遗留任何后遗症。
SRAR发生率极低，疫苗带来的效益远高于风险，公众仍应按照国家免疫策略接种疫苗；免疫规划工作者应加大对儿童监护人AEFI知识的普及力度，使其了解儿童接种前后注意事项，如实反映儿童健康状况，并在发生AEFI后能及时诊治、报告，配合相关部门开展调查，这样可以减少AEFI的发生，并能提高监测系统敏感度。
参考文献
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