Laboratory network based surveillance of drug resistance of Salmonella enteritidis in Shanghai, 2006-2012
NI Jia-lin1, XU Hao1, HU Xue-ming2, ZHONG Hai-ming3, ZHANG Jing4, JIN Hui-ming5, XIAO Wen-jia5, XU Xue-bin5, RAN Lu6, KAN Biao7, SHI Xian-ming8, CUI Zhi-gang7
Changning District Institute of Health Examination, Shanghai, Shanghai 200051, China
Abstract
Objective The establishment of a laboratory network surveillance system and analyze the antibiotic resistance characteristics of Salmonella enteritidis, and provide scientific evidence for the prevention and control measures development. Methods A total of 184 foodborne and environmental strains and 1146 diarrhea strains of Salmonella enteritidis were isolated in 8 public health laboratories and 24 clinical laboratories from 2006 to 2012, their drug resistance to 16 antibiotics were detected by using disk diffusion method (K-B method) and the drug resistance database was established with WHONET software. Results The detection rate of Salmonella enteritidis in poultry meat was highest (155/184). The laboratory confirmed cases were mainly distributed in people aged 18-59 years and <5 years. More cases occurred in children aged 1-4 years than those aged <1 years, and the cases in people aged >60 years increased gradually. The resistant rate of all Salmonella enteritidis strains to nalidixic acid was over 90%. The multidrug-resistant strains (to ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, sulfamethoxazole and tetracycline) were isolated from chicken meat samples and 1 foodborne sample (in 2009), while foodborne strains and diarrhea strains resistant to cefepime were detected in 2011 and 2008 respectively. The resistant rates of diarrhea strains resistant to ciprofloxacin and cefotaxime were higher than those of foodborne strains. The strains resistant to the third generation cephalosporins and ciprofloxacin in lower age group accounted for approximately 2/3 and 1/2 of the total. Conclusion Community acquired and foodborne infections of Salmonella enteritidis were detected in Changning district. The multidrug resistant strains detected in Changning were probably highly pathogenic. It is important to improve laboratory's routine detection capacity, reduce the elderly and children's unnecessary antibiotic exposure for the mitigation of disease burden caused by Salmonella enteritidis infection.
Keywords:
laboratory network
Salmonella enteritidis
poultry meat
multidrug resistance
outbreak
disease burden
2006-2012年上海市基于网络实验室的肠炎沙门菌耐药监测
倪佳琳1, 许浩1, 胡雪明2, 钟海明3, 张静4, 金汇明5, 肖文佳5, 许学斌5, 冉陆6, 阚飚7, 史贤明8, 崔志刚7
1. 上海市长宁区卫生检验所微生物检验科, 上海 200051;
2. 上海市静安区疾病预防控制中心;
3. 上海市金山区疾病预防控制中心;
4. 上海市虹口区疾病预防控制中心;
5. 上海市疾病预防控制中心;
6. 中国疾病预防控制中心;
7. 中国疾病预防控制中心传染病所;
8. 上海交通大学农业与生物学院
2. 上海市静安区疾病预防控制中心;
3. 上海市金山区疾病预防控制中心;
4. 上海市虹口区疾病预防控制中心;
5. 上海市疾病预防控制中心;
6. 中国疾病预防控制中心;
7. 中国疾病预防控制中心传染病所;
8. 上海交通大学农业与生物学院
摘要
目的 建立区域性网络实验室监测和分析肠炎沙门菌的耐药特征变化为科学防治提供参考依据。 方法 2006-2012年,上海市8个区域公共卫生实验室和24家临床实验室依据标化方法分离184株肠炎沙门菌食源环境菌株与1146株肠炎沙门菌腹泻病例菌株,使用纸片扩散法(K-B法)检测菌株对16种抗生素的耐药性,应用WHONET软件建立耐药数据库。 结果 历年中肠炎沙门菌在禽肉中污染率最高(155/184);实验室诊断病例主要分布在5岁以下和18~59岁、1~4岁病例明显高于1岁以下、60岁以上病例呈逐年上升趋势。所有肠炎沙门菌对萘啶酸耐药率均超过90%;多重耐药株(对氨苄西林-氯霉素-链霉素-磺胺异噁唑-四环素耐药型,ACSSuT)存在于鸡肉和2009年的1例食物中毒暴发病例中;耐头孢吡肟食源和腹泻株分别出现在2011年和2008年;腹泻株对环丙沙星和头孢噻肟的耐药率高于食源株;低年龄组病例对三代头孢和环丙沙星耐药的菌株分别约占2/3和1/2。 结论 上海市肠炎沙门菌腹泻病例存在社区内获得和食源性感染等不同因素,肠炎沙门菌多重耐药型ACSSuT可能是潜在的高致病性流行株。提高临床实验室常规诊断能力,优化和减少老年人和婴幼儿对抗生素暴露,重视多重耐药菌株导致的疾病负担。
内容大纲
-
1 材料与方法
2 结果
- 2.1 肠炎沙门菌食源环境株分布特征
- 2.2 肠炎沙门菌临床腹泻株特征
- 2.3 肠炎沙门菌食源环境株的耐药表型
- 2.4 肠炎沙门菌腹泻病例株的耐药表型
- 2.5 腹泻病例和食品环境源肠炎沙门菌多重耐药和重点监测抗生素耐药表型的变迁
- 2.6 Etest定量分析
非伤寒沙门菌已成为全球范围内最重要的肠道和食源性病原菌，一些多重耐药血清型造成美国多个州暴发的食源性案例中的主要病原[4]。肠炎沙门菌是最常见的非伤寒沙门菌血清型，也是典型的具有侵入性致病力的食源性病原之一，对其连续的耐药监测数据分析有助解读多重耐药菌株与社区内获得性感染、食源性暴发案例及禽肉、蛋制品等高危食品的抗生素暴露等危险因素间的生态或因果关系和演变发展趋势；提高肠道病原重要耐药表型与机制研究将发展为兼顾公共卫生和临床资源的独立监测体系，及时和可信的耐药谱能提高对菌株的分子分型溯源性[5]。
1 材料与方法
1.1 实验菌株 2006-2011年上海市网络监测实验室分离食源与环境肠炎沙门菌184株；2006-2012年5月上海市网络监测实验室分离病例肠炎沙门菌1146株；大肠埃希菌ATCC25922为药敏试验质控菌株，由本实验室菌种室提供。
1.2 培养基
胰大豆胨蛋白胨肉汤(TSB)、改良亚硒酸磺绿增菌液(MSBG)、改良罗伯特增菌液(MRVS)、木糖赖氨酸胆酸盐琼脂平板(XLD)、CHROMagarTM沙门菌显色琼脂平板(CAS)、M-H肉汤、M-H琼脂平板(上海科玛嘉微生物技术有限公司)，肠道双支糖综合鉴别管和其他辅助生化鉴定试剂由本实验室配制。以上增菌液和平板均避光10 ℃以下保存，在有效期内使用。
1.3 试剂
沙门菌分型诊断血清100种(SSI，丹麦)；药敏分配器和16种抗生素纸片：四环素(TE，30 μg/disc)、头孢替呋(EFT，30 μg/disc)、奥格门丁(AMC，21/10 μg/disc)、氨苄西林(AMP，10 μg/disc)、复方新诺明(SXT，23.75/1.25 μg/disc)、环丙沙星(CIP，5 μg/disc)、氯霉素(C，30 μg/disc)、氧氟沙星(OFX，5 μg/disc)、萘啶酸(NA，30 μg/disc)、头孢吡肟(FEP，30 μg/disc)、头孢噻肟(CTX，30 μg/disc)、头孢他啶(CAZ，30 μg/disc)、庆大霉素(CN，10 μg/disc)、链霉素(S，10 μg/disc)、甲氧苄氨嘧啶(W，5 μg/disc)、磺胺异噁唑(S3，300 μg/disc)(Oxoid，英国)；11种抗生素E试验条：氨苄西林、亚胺培南、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻吩、头孢西丁、头孢三嗪、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟、头孢噻肟+克拉维酸(AB BIODESK，瑞典)；API20E生化编码鉴定条(生物梅里埃，法国)，血清和抗生素纸片均在有效期内使用。
1.4 食品、环境样品肠炎沙门菌检测
2006-2009年，组建包括SCDC在内的网络实验室：卢湾区(黄浦区)、金山区、长宁区、浦东新区4个监测点疾病预防控制中心(CDC)在年度的流行季节每月随机采样监测辖区内大型超市、农贸市场的各类生鲜食品30份；2010年始在原有基础上又新增宝山区、普陀区、静安区、虹口区4个监测点实验室加入网络实验室并加强对特种食品和环境标本的系统监测。9个CDC网络实验室分别根据《上海市沙门菌病监测方案》2006年版和《上海市感染性食源性疾病监测方案》2010年版中有关食品和环境标本检测程序完成样品处理、增菌分离、菌株初筛和血清分型鉴定，系统生化反应符合并且血清抗原式符合 者鉴定为肠炎沙门菌。
1.5 肠炎沙门菌病例监测
2006-2009年，组建包括SCDC在内的网络实验室：卢湾区(黄浦区)、金山区、长宁区、浦东新区4个监测点CDC实验室和12个有肠道病原检测能力的临床实验室；2010年始在原有基础上又新增宝山区、普陀区、静安区、虹口区4个监测点CDC和12个具有肠道病原检测能力临床实验室，分别依据《上海市沙门菌病监测方案》2006年版和《上海市感染性食源性疾病监测方案》2010年版各自完成定期、定点送到实验室内的医院肠道门诊腹泻病例粪便标本的增菌分离、菌株初筛和血清分型鉴定，系统生化反应符合并且血清抗原式符合 者鉴定为肠炎沙门菌。
1.6 抗生素敏感性试验
参照CLSI的操作规程采用纸片扩散法并根据抑菌圈直径判断敏感(S)、中介(I)、耐药(R)；环丙沙星分别使用2011年(15~21 mm)和2012年(20~31 mm)CLSI颁布抗生素敏感性试验的判断标准进行折点判断；多重耐药型ACSSuT：同时对氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺异噁唑、四环素5种抗生素耐药的复合耐药型；ACSSuTAuCx：同时对氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺异噁唑、四环素、奥格门丁、3代头孢菌素(头孢噻肟)等7种抗生素耐药的复合耐药型。
1.7 Etest定量分析
对ACSSuTAuCx高耐药型的肠炎沙门菌使用琼脂扩散法定量检测对头孢类、青霉素酶抑制剂和耐金属酶类等11种抗生素的耐药性。
1.8 统计分析
用WHONET 5.3软件进行数据处理和分析。
2 结果
2.1 肠炎沙门菌食源环境株分布特征 2006-2009年，4个公共卫生实验室月度监测食源性样品分离的肠炎沙门菌主要来自超市和农贸市场供应的禽(肉)新鲜宰杀或者冰鲜的非定型分割包装制品，所占构成比达到75%~100%，其余分布在畜肉制品、蔬菜、禽蛋制品、奶制品和海水产品中；2010-2011年，8个公共卫生实验室月度监测食源和环境样品分离的肠炎沙门菌中禽肉所占构成比较前期数据略有下降，为65.5%~83.9%，累计在禽肉制品、禽类粪便和禽蛋制品共分离肠炎沙门菌155株，其余29株肠炎沙门菌来源构成较为分散，包括在原有的高危食品重点监测基础上增加的特种水产品和自然地表水及污水等也有少量肠炎沙门菌株分离。表明禽类动物是肠炎沙门菌的生物循环宿主，见表1。
2.2 肠炎沙门菌临床腹泻株特征
2006-2009年监测网络分离肠炎沙门菌腹泻病例的年龄集中在18~59岁，构成比为43.5%~77.6%，流行病学调查显示病例有可疑饮食暴露史，男女性别比没有较大差异，部分病例的信息不完整；2010-2012年5月增加网络实验室后的肠炎病例的年龄集中在5岁以下和18~59岁，5岁以下又以1~4岁占优势，明显高于1岁以下病例数，2011年1~4岁的肠炎病例数构成(36.1%)超过了18~59岁(31.2%)，60岁以上的病例数呈逐年上升趋势。除18~59岁病例有不洁饮食史外，5岁以下和60岁以上病例没有共同暴露的危险因素。各年度及合计病例数中男女性别比无较大差异，但低年龄分层数据显示：2010年和2011年1岁以下男女性别比分别为12 ∶ 12和37 ∶ 19；1~4岁男女性别比分别为31 ∶ 15和 111 ∶ 104，男性略高于女性，见表2。
2.3 肠炎沙门菌食源环境株的耐药表型
由于2006-2007年肠炎沙门菌食源环境分离菌株数较少，无统计学意义，故数据仅作参考。2008-2011年的耐药数据显示萘啶酸的耐药率最高为93.3%~100.0%；三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶)的耐药率均呈较低水平，头孢替呋作为国内不常用的动物性头孢类抗生素因使用较少也表现极低的耐药率，四代头孢菌素(头孢吡肟)仅在2011年时发现1株耐药株；庆大霉素、四环素的耐药率分别在6%和20%间，相对稳定；耐药率呈上升趋势的链霉素、氨苄西林、磺胺异噁唑的耐药率在4年中呈渐升趋势且均＞50%以上，分别为16.1%~53.1%、30.0%~65.5%、25.8%~74.1%；氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率均＜5%，又以环丙沙星的耐药率相对高于氧氟沙星，按照2012年CLSI对环丙沙星的新标准判断仅发现2011年的环丙沙星耐药株增加2株，耐药率从4.9%提高到7.4%；奥格门丁、其他磺胺类(复方新诺明、甲氧苄氨嘧啶)、氯霉素的耐药率呈渐降趋势，分别从最高的6.7%、19.4%和9.7%降低到2.5%、6.2%和1.2%,见表3。
表1 2006-2011年上海市各类生鲜食品和环境源肠炎沙门菌的年度分布构成 (1)
Table 1 Annual distribution of Salmonella enteritidis strains detected from food and environment samples in Shanghai, 2006-2011
| 来源 | 2006年 | 2007年 | 2008年 | 2009年 | 2010年 | 2011年 | |||||||||||
| 株数 | 构成比(%) | 株数 | 构成比(%) | 株数 | 构成比(%) | 株数 | 构成比(%) | 株数 | 构成比(%) | 株数 | 构成比(%) | ||||||
| 禽肉制品 | 5 | 100.0 | 6 | 75.0 | 26 | 86.7 | 26 | 83.9 | 19 | 65.5 | 63 | 77.8 | |||||
| 畜肉制品 | 0 | 0.0 | 1 | 12.5 | 2 | 6.7 | 0 | 0.0 | 3 | 10.3 | 2 | 2.5 | |||||
| 禽类粪便 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.2 | 5 | 17.2 | 3 | 3.7 | |||||
| 畜类粪便 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 3 | 3.7 | |||||
| 禽蛋制品 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 6.7 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||
| 蔬菜类 | 0 | 0.0 | 1 | 12.5 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||
| 奶制品 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.2 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |||||
| 海水产品 | ND(1) | ND | 0 | 0.0 | 1 | 3.2 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||||
| 淡水产品 | ND | ND | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||||
| 养殖牛蛙 | ND | ND | ND | ND | 1 | 3.4 | 0 | 0.0 | |||||||||
| 江水 | ND | ND | ND | ND | 1 | 3.4 | 3 | 3.7 | |||||||||
| 污水 | ND | ND | ND | ND | ND | 3 | 3.7 | ||||||||||
| 进口饲料 | ND | ND | ND | 2 | 6.4 | ND | ND | ||||||||||
| 合计 | 5 | 100.0 | 8 | 100.0 | 30 | 100.0 | 31 | 100.0 | 29 | 100.0 | 81 | 100.0 | |||||
表2 2006-2012年上海市肠炎沙门菌病例性别与年龄分布构成
Table 2 Gender and age distribution of Salmonella enteritidis infection cases in Shanghai, 2006-2011
| 年份 | 性别 | 年龄组(岁) | 合计 | ||||||||||||||||||||||||||
| 男性 | 女性 | 未知 | <1 | 1~ | 5~ | 18~ | ≥60 | 未知 | |||||||||||||||||||||
| 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | ||||||||||
| 2006 | 18 | 31.6 | 26 | 45.6 | 13 | 22.8 | 0 | 0.0 | 1 | 1.8 | 6 | 10.5 | 33 | 57.9 | 4 | 7.0 | 13 | 22.8 | 57 | 100.0 | |||||||||
| 2007 | 26 | 53.1 | 23 | 46.9 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 4.0 | 38 | 77.6 | 9 | 18.4 | 0 | 0.0 | 49 | 100.0 | |||||||||
| 2008 | 27 | 29.3 | 22 | 24.0 | 43 | 46.7 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 3 | 3.3 | 40 | 43.5 | 6 | 6.5 | 43 | 46.7 | 92 | 100.0 | |||||||||
| 2009 | 36 | 39.1 | 26 | 28.3 | 30 | 32.6 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 5 | 5.4 | 47 | 51.1 | 8 | 8.7 | 30 | 32.6 | 92 | 100.0 | |||||||||
| 2010 | 97 | 50.8 | 76 | 39.8 | 18 | 9.4 | 24 | 12.6 | 46 | 24.0 | 16 | 8.4 | 72 | 37.7 | 13 | 6.8 | 20 | 10.5 | 191 | 100.0 | |||||||||
| 2011 | 291 | 48.8 | 298 | 50.0 | 7 | 1.2 | 56 | 9.4 | 215 | 36.0 | 45 | 7.6 | 186 | 31.2 | 77 | 12.9 | 17 | 2.9 | 596 | 100.0 | |||||||||
| 2012 | 28 | 40.6 | 41 | 59.4 | 0 | 0.0 | 8 | 11.6 | 15 | 21.7 | 7 | 10.2 | 26 | 37.7 | 10 | 14.5 | 3 | 4.3 | 69 | 100.0 | |||||||||
表3 2006-2011年上海市食品和环境源肠炎沙门菌抗生素的耐药率(数)
Table 3 Drug resistance of Salmonella enteritidis strains detected from food and environment samples in Shanghai, 2006-2011
| 抗生素 | 2006年(n=5) | 2007年(n=8) | 2008年(n=30) | 2009年(n=31) | 2010年(n=29) | 2011年(n=81) | |||||||||||
| 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | ||||||
| 庆大霉素 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 2 | 6.7 | 2 | 6.5 | 2 | 6.9 | 5 | 6.2 | |||||
| 链霉素 | 4 | 80.0 | 3 | 37.5 | 10 | 33.3 | 5 | 16.1 | 17 | 58.6 | 43 | 53.1 | |||||
| 奥格门丁 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 2 | 6.7 | 1 | 3.2 | 0 | 0.0 | 2 | 2.5 | |||||
| 头孢吡肟 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||
| 头孢噻肟 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.3 | 0 | 0.0 | 1 | 3.4 | 1 | 1.2 | |||||
| 头孢他啶 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.2 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |||||
| 头孢替呋 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 1 | 3.3 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |||||
| 氨苄西林 | 2 | 40.0 | 0 | 0.0 | 9 | 30.0 | 10 | 32.2 | 19 | 65.5 | 47 | 58.0 | |||||
| 萘啶酸 | 4 | 80.0 | 3 | 37.5 | 28 | 93.3 | 30 | 96.8 | 29 | 100.0 | 77 | 95.1 | |||||
| 氧氟沙星 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.2 | |||||
| 环丙沙星 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 6.5 | 0 | 0.0 | 4 | 4.9 | |||||
| 环丙沙星(1) | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 6.5 | 0 | 0.0 | 4 | 4.9 | |||||
| 磺胺异噁唑 | 5 | 100.0 | 8 | 100.0 | 15 | 50.0 | 8 | 25.8 | 20 | 69.0 | 60 | 74.1 | |||||
| 复方新诺明 | 2 | 40.0 | 1 | 12.5 | 4 | 13.3 | 6 | 19.4 | 1 | 3.4 | 5 | 6.2 | |||||
| 甲氧苄氨嘧啶 | 2 | 40.0 | 1 | 12.5 | 3 | 10.0 | 6 | 19.4 | 1 | 3.4 | 5 | 6.2 | |||||
| 氯霉素 | 1 | 20.0 | 2 | 25.0 | 0 | 0.0 | 3 | 9.7 | 1 | 3.4 | 1 | 1.2 | |||||
| 四环素 | 4 | 80.0 | 1 | 12.5 | 7 | 23.3 | 2 | 6.5 | 6 | 20.7 | 18 | 22.2 | |||||
2.4 肠炎沙门菌腹泻病例株的耐药表型
2006-2011年的耐药数据显示萘啶酸的耐药率最高，除2007年为73.5%外，其余年度均超过90%以上；三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶)的耐药率均呈前低后高特征，2009年曾表现阶段性增高，提示有耐药克隆分散暴发的可能性，至2011年总体水平呈缓慢上升趋势，头孢替呋和四代头孢菌素(头孢吡肟)自2009年后开始出现耐药菌株，至2011年耐药率缓慢上升至4.3%，耐头孢吡肟多数来自低年龄组病例：2010年发现4株(4/5)、2011年发现20株(20/27)；耐药率呈上升趋势的还有链霉素、氨苄西林、磺胺异噁唑、四环素，在7年中呈渐升趋势且均接近或者50%以上，分别为12.3%~60.9%、14.0%~65.2%、31.6%~72.3%、15.8%~41.3%；氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率均在5%的较低水平，又以环丙沙星的耐药率相对高于氧氟沙星，按照2012年CLSI对环丙沙星的新标准判断使2009年的耐药株增加14株，耐药率从5.4%增加到20.7%，提示存在环丙沙星中介值耐药菌株分散暴发的可能性；奥格门丁、其他磺胺类(复方新诺明、甲氧苄氨嘧啶)的耐药率呈现较低水平的增高，分别为0%~6.4%、1.8%~13.6%和0%~12.6%；庆大霉素、氯霉素的耐药率呈现先高后低的变化，分别为3.5%、18.3%、4.3%和1.1%、10.9%、0%，见表4。
表4 2006-2012年上海市病例肠炎沙门菌抗生素的耐药率(数)
Table 4 Drug resistance of Salmonella enteritidis strains detected from patients in Shanghai, 2006-2011
| 抗生素 | 2006年(n=57) | 2007年(n=49) | 2008年(n=92) | 2009年(n=92) | 2010年(n=191) | 2011年(n=596) | 2012年(n=69) | |||||||||||||
| 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | |||||||||
| 庆大霉素 | 2 | 3.5 | 3 | 6.1 | 5 | 5.4 | 16 | 17.4 | 35 | 18.3 | 67 | 11.2 | 3 | 4.3 | ||||||
| 链霉素 | 7 | 12.3 | 18 | 36.7 | 33 | 35.9 | 56 | 60.9 | 86 | 45.0 | 318 | 53.4 | 38 | 55.1 | ||||||
| 奥格门丁 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 5 | 5.4 | 5 | 2.6 | 38 | 6.4 | 4 | 5.8 | ||||||
| 头孢吡肟 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.1 | 4 | 4.3 | 5 | 2.6 | 27 | 4.5 | 3 | 4.3 | ||||||
| 头孢噻肟 | 1 | 1.8 | 0 | 0.0 | 2 | 2.2 | 20 | 21.7 | 5 | 2.6 | 41 | 6.9 | 4 | 5.8 | ||||||
| 头孢他啶 | 2 | 3.5 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 6 | 6.5 | 3 | 1.6 | 28 | 4.7 | 4 | 5.8 | ||||||
| 头孢替呋 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 2.2 | 18 | 19.6 | 7 | 3.7 | 2 | 2.5(2) | 3 | 4.3 | ||||||
| 氨苄西林 | 8 | 14.0 | 18 | 36.7 | 39 | 42.4 | 60 | 65.2 | 109 | 57.1 | 391 | 65.6 | 41 | 59.4 | ||||||
| 萘啶酸 | 54 | 94.7 | 36 | 73.5 | 88 | 95.7 | 89 | 96.7 | 180 | 94.2 | 588 | 98.7 | 65 | 94.2 | ||||||
| 氧氟沙星 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.1 | 3 | 3.3 | 1 | 0.5 | 5 | 0.8 | 0 | 0.0 | ||||||
| 环丙沙星 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 1.1 | 5 | 5.4 | 6 | 3.1 | 21 | 3.5 | 0 | 0.0 | ||||||
| 环丙沙星new | 0 | 0.0 | 1 | 2.0 | 3 | 3.3 | 19 | 20.7 | 16 | 8.4 | 40 | 6.7 | 2 | 2.9 | ||||||
| 磺胺异噁唑 | 18 | 31.6 | 23 | 46.9 | 39 | 42.4 | 59 | 64.1 | 100 | 52.4 | 431 | 72.3 | 48 | 69.6 | ||||||
| 复方新诺明 | 1 | 1.8 | 2 | 4.1 | 3 | 3.3 | 8 | 8.7 | 26 | 13.6 | 69 | 11.6 | 6 | 8.7 | ||||||
| 甲氧苄氨嘧啶 | 0 | 0.0 | 2 | 4.1 | 5 | 5.4 | 10 | 10.9 | 24 | 12.6 | 69 | 11.6 | 5 | 7.2 | ||||||
| 氯霉素 | 2 | 3.5 | 1 | 2.0 | 1 | 1.1 | 10 | 10.9 | 3 | 1.6 | 32 | 5.4 | 0 | 0.0 | ||||||
| 四环素 | 9 | 15.8 | 10 | 20.4 | 21 | 22.8 | 38 | 41.3 | 57 | 29.8 | 192 | 32.2 | 23 | 33.3 | ||||||
2.5 腹泻病例和食品环境源肠炎沙门菌多重耐药和重点监测抗生素耐药表型的变迁
选择ACSSuT和ACSSuTAuCx多重耐药谱和萘啶酸、环丙沙星、三、四代头孢菌素作为重点监测肠炎沙门菌耐药表型变迁的指标。2006-2011年食源环境株中的ACSSuT和ACSSuTAuCx多重耐药型肠炎沙门菌株分别发现2株(2006、2010年各1株)和1株(2006年)；耐头孢噻肟4株(2006、2008、2010、2011年各1株)；耐环丙沙星7株(2006、2009、2011年分别为1、2、4株)，表明本地区食品和环境背景中存在少数多重耐药型或者耐环丙沙星、头孢噻肟的肠炎沙门菌株。在腹泻病例株中出现的ACSSuT肠炎沙门菌多重耐药株在2009年发现7株(7.6%，其中5株来自静安区某饭店的1例食物中毒病例)和2011年14株(2.3%，其中12株均来自复旦大学附属儿科医院的疑似暴发菌株)，提示此种耐药组合表型可能具有某种高致病性流行能力，和肠炎沙门菌暴发病例存在密切关联性； ACSSuTAuCx多重耐药型至2011年出现3株(0.5%)，说明“量变到质变”的结果能积累新的、同时对三代头孢菌素耐药菌株的产生，见表5。与此同时，本地区所有肠炎沙门菌在过去的数年中对萘啶酸的耐药率几乎都已接近100%，所以我们对肠炎沙门菌腹泻病例中耐环丙沙星(分别以2011和2012年CLSI标准判断)、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟的菌株信息及背景重新统计发现：2009年和2011年耐环丙沙星(新、旧标准分别判断为耐药的合计数)与耐头孢噻肟的菌株有高度一致，提示同时对环丙沙星和三代头孢均耐药的流行克隆的存在；单独分析任何一种头孢菌素对肠炎沙门菌腹泻株的耐药性似乎都处在10%以下的较低水平，但耐药菌株的病例信息显示：2011年对3种头孢菌素耐药的肠炎菌株中有2/3以上来自低年龄组病例，同时也有接近半数的耐环丙沙星的菌株来自低年龄组病例，说明这些同时对环丙沙星和三代头孢耐药的流行克隆具有在不同地区、不同年龄组人群中流行的能力，具有难以发现的高度分散的流行病学特征。
2.6 Etest定量分析
随机挑选2株高度耐药的ACSSuTAuCx多重耐药型肠炎沙门菌定量检测11种抗生素的耐药性发现，除对亚胺培南仍敏感外，其他多种头孢菌素和酶抑制剂类抗生素均耐药，量化比较不同来源的2株的耐药程度：来自鸭腿的肠炎沙门菌对比腹泻病例菌株的耐药性更强,见表6。
表5 2006-2012年不同来源肠炎沙门菌重要耐药谱变化
Table 5 Change of drug resistant spectrum of Salmonella enteritidis strains from different sources in Shanghai, 2006-2011
| 年份 | 肠炎沙门菌菌株数 | ACSSuT | ACSSuTAuCx | 萘啶酸 | |||||||||||||||||
| 腹泻病例 | 食品环境 | 腹泻病例 | 食品环境 | 腹泻病例 | 食品环境 | 腹泻病例 | 食品环境 | ||||||||||||||
| 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | ||||||||||
| 2006 | 57 | 5 | 1 | 1.8 | 1 | 20.0 | 0 | 0.0 | 1 | 20.0 | 54 | 94.7 | 4 | 80.0 | |||||||
| 2007 | 49 | 8 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 36 | 73.5 | 3 | 37.5 | |||||||
| 2008 | 92 | 30 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 88 | 95.7 | 28 | 93.3 | |||||||
| 2009 | 92 | 31 | 7 | 7.6 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 89 | 96.7 | 30 | 96.8 | |||||||
| 2010 | 191 | 29 | 3 | 1.6 | 1 | 3.4 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 180 | 94.2 | 29 | 100.0 | |||||||
| 2011 | 596 | 81 | 14(12) | 2.3 | 0 | 0.0 | 3 | 0.5 | 0 | 0.0 | 588 | 98.7 | 77 | 95.1 | |||||||
| 2012 | 69 | 0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 65 | 94.2 | 0 | 0.0 | |||||||
| 合计 | 1146 | 184 | 25 | 2.2 | 2 | 1.1 | 3 | 0.3 | 1 | 0.5 | 1100 | 95.9 | 171 | 92.9 | |||||||
| 年份 | 环丙沙星 | 环丙沙星(1) | 头孢他啶 | 头孢吡肟 | 头孢噻肟 | ||||||||||||||||
| 腹泻病例 | 腹泻病例 | 腹泻病例 | 腹泻病例 | 腹泻病例 | 食品环境 | ||||||||||||||||
| 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | 耐药株数 | 耐药率(%) | ||||||||||
| 2006 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 2 | 3.5 | 0 | 0.0 | 1 | 1.8 | 1 | 2.0 | |||||||||
| 2007 | 0 | 0.0 | 1 | 2.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |||||||||
| 2008 | 1 | 1.1 | 2 | 2.2 | 0 | 0.0 | 1 | 1.1 | 2 | 2.2 | 1 | 3.3 | |||||||||
| 2009 | 5 | 5.4 | 14(2) | 15.2 | 6 | 6.5 | 4 | 4.3 | 20(2) | 21.7 | 0 | 0.0 | |||||||||
| 2010 | 6(2) | 3.1 | 10(7) | 5.2 | 3(3) | 1.6 | 5(4) | 2.6 | 5(4) | 2.6 | 1 | 3.4 | |||||||||
| 2011 | 21(11) | 3.5 | 19(8) | 3.2 | 28(21) | 4.7 | 27(19) | 4.5 | 41(26) | 6.9 | 1 | 1.2 | |||||||||
| 2012 | 0 | 0.0 | 2 | 2.9 | 4(1) | 5.8 | 3(1) | 4.3 | 4(1) | 5.8 | 0 | 0.0 | |||||||||
| 合计 | 33 | 2.9 | 48 | 4.2 | 43 | 3.8 | 40 | 3.5 | 73 | 6.4 | 4 | 2.2 | |||||||||
表6 2株ACSSuTAuCx型肠炎沙门菌的耐药性
Table 6 Drug resistance of two multidrug resistant Salmonella enteritidis strains (μg/ml,E-test)
| 抗生素 | 肠炎(1) | 肠炎(2) |
| 氨苄西林 | >256 | >256 |
| 亚胺培南 | 0.25 | 0.38 |
| 氨苄西林-舒巴坦 | 24 | >256 |
| 阿莫西林-克拉维酸 | 48 | >256 |
| 头孢噻吩 | >256 | >256 |
| 头孢西丁 | 4 | >256 |
| 头孢三嗪 | >256 | >256 |
| 头孢他啶 | 6 | >256 |
| 氨曲南 | 8 | 32 |
| 头孢噻肟 | >256 | >256 |
| 头孢噻肟-克拉维酸 | 0.064 | >32 |
3 讨论
2006年，上海市正式基于实验室网络化监测沙门菌，除2010年外，肠炎始终位列地区沙门菌腹泻病例年度血清型排序之首；2010年始，我们强化网络实验室建设，通过改善和增加儿童专科医院临床实验室分离沙门菌使总体监测质量得到显著改善。流行病学调查显示，有消费能力的18~59岁的成年组的肠炎病例的感染 因素多与不洁饮食史有关；而
5岁以下低年龄组病例调查结果，未发现和婴幼食品、鸡蛋、奶粉等国外报道的常见高危因素；分析低年龄组中1~4岁肠炎病例明显高于1岁以下且男性超过女性的原因：活动场所的环境(玩具)等污染可能使好动的男性幼童更容易通过粪-口摄入感染；在喂食辅食的过程中摄入被交叉污染的食品(多为动物性食品原料)或者接触家养宠物及用品等引起发病，家庭内成员可能因抵抗力和个体差异而未发病。同期的环境监测数据显示，几乎很少从本地市场销售的鸡蛋(全蛋液)中分离到沙门菌(一般阳性均为蛋壳污染)的事实推测国内的鸡蛋可能在养殖过程中过量添加抗生素造成鸡蛋体内无法形成内源性带菌的鸡蛋(卵)。虽然耐药监测提示食源环境中肠炎的总体耐药谱稳定，但仍要重视个别严重的多重耐药菌株的机制及在流行病学、食品安全和疾病负担中的意义。
美国建立的食源性病原菌耐药监测网络(NARMS)和分子分型电子网络(PulseNet)通过实验室技术标准化和流行病学调查能力的协调、共享组合解决同时防控食源性疾病和耐药性的问题 。我们使用脉冲场凝胶电泳(PFGE)图谱分析本地区肠炎腹泻病例以1、3型占相对优势，禽肉中存在同型匹配菌株的污染[8]。而利用耐药型结合分子分型技术证实输入性多重耐药的汤卜逊沙门菌暴发的成功案例[5]。当需要升级分子分型技术为克服生物多样性的食源环境背景干扰溯源时，尤其要利用耐药型谱特征，筛选具有多重耐药的高危菌株及病例信息。
上海市沙门菌腹泻病例耐药率显示：至少10种以上抗生素在过去的数年中呈持续上升的趋势[9]。肠炎的耐药数据不同于其他沙门菌(鼠伤寒等)：除萘啶酸在90%以上较高水平外其余种类仍较平缓上升，存在对头孢噻肟(第三代头孢)和(或)环丙沙星的耐药株，总耐药率在5%~10%，自2008年起出现耐头孢吡肟(第四代头孢)菌株；但肠炎腹泻株耐药水平高于同期的食源环境株，故不能将人源肠炎的环丙沙星和头孢噻肟的耐药归咎于食源肠炎株。过去认为低廉、合成的环丙沙星被广泛应用养殖业中影响微生态循环,造成人源菌株对环丙沙星耐药增加的观点无法解释本地区食源肠炎对环丙沙星耐药低于人源的结果。两种抗生素都是广谱治疗社区内感染性疾病的常规药物，耐药病例的空间分布较分散，年龄跨度大，没有流行病学关联特征，病史中也没有既往抗生素治疗史，我们仅尝试用患者年龄与医疗行为来解释环丙沙星和头孢噻肟耐药率的增加：环丙沙星和(或)头孢噻肟的耐药克隆可能在多社区内持续散发感染病例形成生物循环，通过交叉和间接污染经口再次感染二代病例；2010年和2011年低年龄组肠炎病例和三、四代头孢菌素耐药率存在相关性，提示临床过度经验使用第三代头孢的治疗。耐药机制提示超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)也能诱导产生对氟喹诺酮类药物的抗性[10]。反之，耐环丙沙星、头孢噻肟和多重耐药肠炎菌株可能具有超常规的致病力，增加高危人群(幼儿和老年人)感染或者食物中毒事件的发生率。
本次追溯到的2009年上海市静安区食物中毒的5株肠炎菌株除ACSSuT外对庆大霉素和萘啶酸均全部耐药，为国内首次发现的新型高致病性多重耐药型肠炎沙门菌，2011年14株ACSSuT菌株有个别对庆大霉素耐药，提示为散发病例。我们对此新型多重耐药性肠炎沙门菌作出预警，希望国家(数据库)重视、追溯、控制ACSSuT的相关病例和源头。建议将肠道病原耐药监测纳入国家统一建立技术标准体系的公共卫生网络，通过监测数据及时公开达到各专业合作分享、有效控制的目的。
参考文献
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