Surveillance of drug resistance of tuberculosis in Lishui, Zhejiang
CHEN Xiu-ying, MEI Shao-lin, LEI Yong-liang, TAO Yi, WANG Xiao-guang, FAN Peng-fei, LAI Cong-juan
Lishui Center for Disease Control and Prevention, Lishui 323000, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand drug resistance of tuberculosis (TB) to 4 kinds of first line anti-TB drugs in Lishui and provide a scientific evidence for the prevention and control of drug-resistant TB. Methods According to "Guidelines for management of drug-resistant tuberculosis programme", the drug susceptibility test of Mycobacterium tuberculosis strains collected in Lishui during 2010-2011 to 4 anti-TB drugs was performed. Results A total of 608 Mycobacterium tuberculosis strains were tested. The overall drug resistance rate and multi-drug-resistant rate were 22.70% and 10.36% respectively. The resistant rate to isoniazid was highest, followed by rifampicin, streptomycin and ethambutol. The initial drug resistant rate and initial multi-drug-resistant were 18.81% and 6.72% respectively and the acquired drug resistant rate and acquired multi-drug-resistant were 45.98% and 32.18%, respectively. Conclusion The overall drug resistant rate of TB in Lishui was lower than those in other areas in Zhejiang during the same period, but the multi-drug-resistant was much higher than provincial and National levels during the same period, so effective measures should be taken to control multi-drug-resistant TB.
浙江省丽水市结核病耐药性监测结果分析
陈秀英, 梅少林, 雷永良, 陶毅, 王晓光, 凡鹏飞, 赖聪娟
丽水市疾病预防控制中心, 浙江 丽水 323000
摘要
目的 了解浙江省丽水市结核分枝杆菌对4种一线抗结核药物的耐药情况,为本市耐药结核病疫情控制提供参考依据。 方法 依据耐药结核病规划管理指南(WHO),对2010 2011年丽水市所有痰培养阳性菌株进行菌型鉴定和异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB) 4种一线抗结核药物敏感性测试。 结果 共测定608株结核分枝杆菌的耐药性,总耐药率为22.70%,耐多药(MDR-TB)率为10.36%,对一线抗结核药的耐药顺序为INH>RFP>SM>EMB。初始耐药率和初始MDR耐药率分别为18.81%和6.72%,复治耐药率和复治MDR耐药率为45.98%和32.18%。 结论 丽水市肺结核总的耐药水平低于全省同期,但耐多药率远高于全省及全国同期耐药基线调查的数据,耐多药形势严峻,必须采取有效的措施加以控制。
内容大纲
-
1 材料与方法
- 1.1 菌株来源
- 1.2 一线抗结核药物敏感性试验
- 1.3 质量控制
- 1.4 病例定义
- 2.1 菌种鉴定情况
- 2.2 质控菌株药敏结果
- 2.3 一线抗结核药物耐药情况
- 2.4 耐药肺结核患者耐药类型
- 2.5 耐药顺序
1 材料与方法
1.1 菌株来源 耐药性监测所用的分枝杆菌菌株来自丽水市9个县(市、区)结核门诊2010 2011年期间所有痰培养阳性菌株, H37Rv 标准结核分枝杆菌菌株由浙江省疾病预防控制中心(CDC)结防所惠赠。
1.2 一线抗结核药物敏感性试验
对分离获得的阳性菌株，采用世界卫生组织(WHO)推荐的改良罗氏培养基比例法，以试验管(含药培养基)菌落数与对照管(不含药培养基)菌落数计算耐药百分比，若耐药百分比大于1%则认为受试菌对该抗结核药耐药[2]。共检测4种一线抗结核药物，分别为异烟肼(H)0.2 μg/ml，利福平(R)40 μg/ml，链霉素(S)4 μg/ml和乙胺丁醇(E)2 μg/ml。在做药敏试验的同时对菌种进行鉴定试验。药敏及菌型鉴定培养基均购自杭州市嘉伟生物有限公司。整个试验操作严格按说明书进行。
1.3 质量控制
每批药敏试验均用结核分枝杆菌标准株(H37Rv敏感株)10-3 mg检测含药培养基的质量。试验中，若高稀释度菌液在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则从对照管传代培养，重复试验。
1.4 病例定义
(1)初治涂阳肺结核患者：是指从未接受过抗结核药品治疗或应用抗结核药品治疗不足1个月的痰涂片镜检阳性者。(2)复治涂阳肺结核患者：是指复发(治疗失败)，接受过抗结核药品治疗1个月和1个月以上的痰涂片镜检阳性者和慢性排菌患者。(3)耐多药结核病(MDR-TB):结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少同时对异烟肼与利福平发生耐药[2]。
2 结果
2.1 菌种鉴定情况 两年期间9个县(市、区)共分离获得分枝杆菌菌株707株，其中污染菌株19株(2.7%)，非结核分枝杆菌8株(1.1%)，72例无菌生长(10.2%)，实际用于分析的菌株为608株(86.0%)。
2.2 质控菌株药敏结果
各批次药敏试验H37Rv敏感株的药敏结果均为阴性。
2.3 一线抗结核药物耐药情况
608株结核分枝杆菌中，对4种药物全部敏感者470株，占77.30%(470/608)。138株耐药，总耐药率为22.70%(138/608)；其中初治涂阳肺结核患者耐药率为18.81% (98/521)，复治涂阳肺结核患者耐药率为 45.98%(40/87)。对H 和R均耐药的MDR-TB为 63例，耐多药率为 10.36%(63/608)，其中初治涂阳肺结核病患者耐多药率为6.72%(35/521)，复治涂阳肺结核病患者耐多药率为32.18%(28/87)，见表1。
表1 浙江省丽水市首次结核病耐药监测一线药敏试验结果
Table 1 Result of drug resistance test of TB to 4 first line anti-TB drugs in Lishui
| 耐药种类 | 耐药种数 | 初治耐药 | 复治耐药 | 合计 | |||||
| 例数 | 构成比/% | 例数 | 构成比/% | 例数 | 构成比/% | ||||
| 未耐药 | 423 | 81.19 | 47 | 54.02 | 470 | 77.30 | |||
| 单耐H | 1 | 26 | 4.99 | 4 | 4.60 | 30 | 4.93 | ||
| 单耐R | 1 | 7 | 1.34 | 3 | 3.45 | 10 | 1.64 | ||
| 单耐E | 1 | 1 | 0.19 | 0 | 0.00 | 1 | 0.16 | ||
| 单耐S | 1 | 10 | 1.92 | 2 | 2.30 | 12 | 1.97 | ||
| 耐H+R | 2 | 10 | 1.92 | 4 | 4.60 | 14 | 2.30 | ||
| 耐H+E | 2 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | ||
| 耐H+S | 2 | 8 | 1.54 | 1 | 1.15 | 9 | 1.48 | ||
| 耐R+E | 2 | 3 | 0.58 | 0 | 0.00 | 3 | 0.49 | ||
| 耐R+S | 2 | 4 | 0.77 | 2 | 2.30 | 6 | 0.99 | ||
| 耐E+S | 2 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | ||
| 耐H+R+E | 3 | 3 | 0.58 | 1 | 1.15 | 4 | 0.66 | ||
| 耐H+R+S | 3 | 14 | 2.69 | 14 | 16.09 | 28 | 4.61 | ||
| 耐H+E+S | 3 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | ||
| 耐R+E+S | 3 | 4 | 0.77 | 0 | 0.00 | 4 | 0.66 | ||
| 耐H+R+E+S | 4 | 8 | 1.54 | 9 | 10.34 | 17 | 2.80 | ||
| 合计 | 521 | 87 | 608 | ||||||
2.4 耐药肺结核患者耐药类型
本次监测结果中，一线药物中耐1种药物53例(8.72%)，耐2种32例(5.26%)，耐3种36例(5.92 %)，耐4种17例(2.80%)。其中初治病例中耐1种药物44例(8.45%)，耐2种25例(4.80 %)，耐3种21例(4.03%)，耐4种8例(1.54%)；复治病例中耐1种药物9例(10.34%)，耐2种7例(8.05%)，耐3种15例(17.24%)，耐4种9例(10.34%)。耐1种药物及以上的比例均以复治病例高。
2.5 耐药顺序
一线抗结核药INH的耐药率为16.94%,RFP耐药率为14.14%，初治患者对一线抗结核药的耐药顺序为INH>RFP>S>EMB；复治患者耐药顺序为INH=RFP>S>EMB，见表2。
表2 不同类型结核病患者对4种一线抗结核药物的耐药统计(1)
Table 2 Type specific drug resistant rates of TB to 4 first line anti TB drugs in Lishui
| 患者类型 | 调查例数 | 任何耐INH | 任何耐RFP | 任何耐EMB | 任何耐S | |||||||
| 例数 | 耐药率/% | 例数 | 耐药率/% | 例数 | 耐药率/% | 例数 | 耐药率/% | |||||
| 初治 | 521 | 70 | 13.44 | 53 | 10.17 | 20 | 3.84 | 48 | 9.21 | |||
| 复治 | 87 | 33 | 37.93 | 33 | 37.93 | 10 | 11.49 | 28 | 32.18 | |||
| 合计 | 608 | 103 | 16.94 | 86 | 14.14 | 30 | 4.93 | 76 | 12.50 | |||
3 讨论
结核病耐药性监测不仅是临床治疗中制定抗结核化疗方案的重要依据，也是结核病流行病学和结核病控制工作的一项重要内容。从1998年开始，浙江省每隔5年在全省抽取30个县为耐药监测点，已连续进行了3次全省结核病耐药性结果监测。第三次耐药性监测选取了丽水市莲都区30例涂阳肺结核患者纳入监测[3]，由于样本数目及抽样范围的限制，尚不能反映整个丽水市结核病耐药水平及耐多药情况，故本课题组对2010 2011年全市所有痰培养获得的阳性分枝杆菌菌株进行耐药性试验。本次耐药监测共对707株分枝杆菌进行耐药试验，实际用于分析的菌株仅为608株(86.0%)。药敏过程的菌株污染率和死亡率均高于全省平均水平，提示对某些县市结防机构仍需加强实验室技术指导。浙江省第三次结核病耐药性监测结果显示，全省结核病患者总耐药率为28.3%，初治涂阳肺结核患者耐药率26.1%，复治涂阳肺结核患者耐药率50.0%[3]。本课题组对整个丽水市的耐药性监测结果显示，丽水市肺结核总的耐药率为22.70％，初治涂阳肺结核患者的耐药率为18.81%，复治涂阳肺结核患者耐药率为45.98%，初、复治涂阳肺结核患者的耐药率均低于全省平均水平。但值得引起重视的是，监测结果显示丽水市在2010 2011年期间MDR-TB为63例，耐多药率为10.36%，远高于全省同期MDR-TB患病率5.8%及2008年全国结核病耐药基线调查MDR-TB患病率为8.32%的数据[1]，同时，初、复治涂阳肺结核患者的耐多药率均高于全省平均水平，说明丽水市结核病耐多药形势十分严峻，这种情况的产生与丽水市以往用药时间与用药种类是否存在关系值得考虑，也与肺结核病患者的管理、治疗的规范性有关。在制定本地今后结核病防治规划过程中，要充分考虑各方面影响因素，制定合理的防治措施，加强关键环节控制，减少因这些影响因素而导致的耐药性。
本研究显示，丽水市初治涂阳肺结核患者对4种抗结核药物的耐药率顺位为 INH(13.44%)>RFP(10.17%)>S(9.21%)>EMB(3.84%)，而浙江省2010 2011年的监测数据显示全省初治涂阳肺结核患者对4种抗结核药物的耐药率顺位为S(20.3%)>INH(10.4%)>RFP(5.2%)>EMB(1.9%)[3],耐药谱差异明显。丽水市初治涂阳肺结核患者耐药率为18.81%,初治耐药病例中有44.90%(44/98)仅对1种药物耐药，而浙江省同期初治涂阳肺结核患者耐药率为26.1%,初治单耐药率69.4%[3]，但是丽水市初治涂阳肺结核病患者耐多药率为6.72%(35/521)高于全省平均水平3.5%，可能与本地山区耐多药肺结核患者的发现不及时、管理不规范有关。初治涂阳肺结核患者INH及RFP耐药率偏高，提示结核病防治工作要加大投入，重视耐多药肺结核患者的管理，在现有定点医院住院治疗的基础上，务必做到患者没有传染性再准许出院。
本研究发现，丽水市复治患者对H、R、S三种药都有较高的耐药性，如此高的耐药性将严重影响复治肺结核病患者的治疗效果。丽水市复治肺结核患者的耐多药率为32.18%，高于浙江省同期复治患者耐多药率27.8%。这种现象的产生可能有以下原因：(1)与本地现行的治疗方案及患者本身治疗中断，服药方法不当等因素有关；(2)与用药时间和用药种类的增加有关系[4]，在今后制定丽水市结核病防治规划过程中应充分考虑这些影响因素，加强关键环节的控制，制定合理的治疗方案，进一步加强对规范服药的管理，减少复治患者耐药性的产生。
参考文献
[1] Ministry of Health, P.R. China. Investigation on tuberculosis drug resistance baseline survey of China(2007-2008).Beijing: Peoples Medical Publishing House, 2010. 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查(2007 2008年). 北京:人民卫生出版社,2010.
[2] Mohamed AA, Adalbert L, Mario R, et al. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis[J]. Geneva:WHO,2003:1-71.
[3] Liu ZW,He HB,Wang XM, et al.Third analysis of TB drug resistance surveillance results in Zhejiang province[J]. Chinese Journal of Preventive Medicine,2011,45(2):171-173.(in Chinese) 柳正卫,何海波,王晓萌,等.浙江省第三次结核病耐药性监测结果分析[J].中华预防医学杂志,2011,45(2):171-173.
[4] Miao ZP, Zheng JL, Liu ZW, et al. Relationship of drug resistance retreated smear2positive tuberculosis and chemotherapy history[J].The Journal of the Chinese Antituberculosis Association,2008,30:304-307. (in Chinese) 缪梓萍,郑锦雷,柳正卫,等.复治肺结核耐药性与用药史关系研究[J].中国防痨杂志,2008,30:304-307.
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