Meta-analysis on risk factors of HIV infection among drug users in China
XING Jian-nan1, QIAN Sha-sha1, GUO Wei1, LI Yin-ge2, DING Zheng-wei1, WANG Lu1
National Center for AIDS/STD Control and prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
Abstract
Objective To evaluate the risk factors of HIV/AIDS infection among drug users in China and provide theoretical evidence for the development and implementation of HIV/AIDS prevention and intervention strategies in this population. Methods Published literatures about the risk factors of HIV/AIDS among drug users in China were collected systematically and the quality of the literatures was evaluated according to STROBE statement. The data were analyzed to obtain the co-OR and 95% CI values, and sensitivity and bias analyses were conducted too. Results Fourteen literatures were selected for Meta-analysis. According to the evaluation results, the scores of 7 literatures were ≥16, indicating high quality of these literatures. The risk factors with statistical significance were as follows:minority ethnic group, needle sharing, unemployment, injecting drug use and education level ≤9 years; and their OR values were 3.08 (1.81, 5.24), 4.46 (2.71, 7.34), 1.34 (1.02, 1.76), 3.73 (2.95, 4.70) and 1.32 (1.01, 1.74) respectively. Conclusion The preliminarily analysis indicated that minority ethnic group, needle sharing, unemployment, injecting drug use and education level≤9 years are the risk factors for HIV/AIDS infection among drug users in China.
我国吸毒人群艾滋病感染危险因素的Meta分析
邢健男1, 钱莎莎1, 郭巍1, 李银鸽2, 丁正伟1, 王璐1
1. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心, 北京 102206;
2. Harvard School of Public Health
2. Harvard School of Public Health
摘要
目的 综合评价我国吸毒人群艾滋病感染的危险因素,为制定吸毒人群艾滋病综合防治干预策略和措施提供理论依据。 方法 系统地收集我国吸毒人群感染艾滋病危险因素的相关研究文献,按照STROBE声明分别对不同研究类型的文献进行质量评价;对数据进行分析,得到合并的OR值及其95%CI,并进行敏感性分析以及偏倚分析。 结果 纳入合格的研究文献14篇,文献质量评价16分以上者7篇,文献质量较高;有统计学意义的危险因素依次为少数民族、共用针具、无工作、注射吸毒及教育程度≤9年,OR值分别为3.08 [1.81, 5.24]、4.46 [2.71, 7.34]、1.34 [1.02, 1.76]、3.73 [2.95, 4.70] 和1.32 [1.01, 1.74]。 结论 初步判定少数民族、共用针具、无工作、注射吸毒及教育程度≤9年为我国吸毒人群艾滋病感染的危险因素。
内容大纲
1 材料与方法
1.1 文献检索 检索中国医院知识仓库(CHKD)、万方数据资源系统、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM) 等中文数据库和PubMed英文数据库，并辅以文献追溯、手工检索等方法，收集各数据库起始日期至2013年4月31日的公开发表的关于中国吸毒人群艾滋病感染危险因素的相关文献。中文检索式为： “艾滋病”、“AIDS”、“HIV”、“人类免疫缺陷病毒”、“获得性免疫缺陷综合征”、“吸毒”、“危险因素”，以上关键词或主题词分别以OR或AND进行连接。PubMed检索式为：#1 AIDS OR HIV OR Human Immunodeficiency Virus OR Acquired Immunodeficiency Syndrome; #2 risk factor; #3 China OR Chinese OR Hong Kong OR Taiwan OR Macao; #4 Drug use OR Drug abuse OR DU OR IDU; 生成最终检索式#5(#1 AND #2 AND #3 AND #4)。中文和英文检索均在全文(All field)范围检索，以期检索到尽可能多的文献。
1.2 文献纳入标准
(1)研究设计(横断面研究、病例对照研究、队列研究)；(2)能获得吸毒人群感染艾滋病在研究因素上的分布频数；(3)使用监测资料进行研究的文献，可使用酶联免疫吸附试验(ELISA)对艾滋病感染进行初筛和复筛确认；使用个案资料进行研究的文献，需使用免疫印迹试验(WB)进行复筛确认或者经当地确认实验室检测为艾滋病感染。检测信息不全的文献，尝试通过电子邮件联系作者补全信息。
1.3 文献排除标准
(1)重复发表、报道信息太少等文献；(2)无法得到原始数据的文献；(3)参考国际性合作小组制定的《加强观察性流行病学研究报告的质量》声明(strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE)排除质量较差的文献[4]。
1.4 文献质量评价
STROBE声明是由不同学科专家从多个角度进行反复论证后形成的，可为帮助作者撰写观察性研究论文、协助编辑及审稿人评议观察性研究论文质量、引导读者正确解读观察性研究结果提供指导[4]。按照不同的研究类型，STROBE声明可分为针对横断面研究、病例对照研究和队列研究的三种版本[5]。分别使用相对应版本对纳入的文献进行质量评价。在本研究的质量评价中，如果文献不能满足STROBE声明中任一子条目，则该条目得分为0。文献评价得分大于13分评为A级，反之评为B级。文献质量评价由双人完成，当两人意见不一致时，由第三人再次进行评价，综合分析结果得出最终结论。
1.5 研究因素的选择
根据纳入文献中分析的危险因素的一致性，将研究因素确定为性别(男/女)、民族(汉族/少数民族)、婚姻(离异和单身/结婚和同居)、共用针具(有/无)、工作(有/无)、注射吸毒(有/无)、性病史(有/无)、教育程度(≤9年/>9年)、与非固定性伴发生非保护性行为(有/无)。
1.6 统计学分析
应用Excel 2010软件建立数据库并进行初步的数据整理和计算。利用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行统计学分析：(1)采用Q检验进行异质性检验，当P<0.1时可认为存在统计学意义，即各文献间存在异质性；当多个文献存在异质性时，使用随机效应模型计算合并比值比(OR)值及其95%CI，不存在异质性时使用固定效应模型进行分析；(2)按照研究对象为吸毒人群和注射吸毒人群进行亚组分析；(3)为了观察合并效应的稳定程度，进行敏感性分析，即将样本量较大及效应值差异较大的研究排除以观察结论是否改变，如果结论不发生改变，则说明纳入文献的稳定性较好，反之，则稳定性较差。
1.7 研究偏倚分析
采用Eggers 检验来测量漏斗图对称性，即分析纳入文献的偏倚。Eggers 检验使用标准正态离差(Standard normal deviate， SND)对效应估计值的精确度(Precision)做回归分析，回归方程为SND=a+b×precision[6]。在本研究中，SND定义为OR除以它的标准误， 精确度定义为其标准误的倒数，b为精确度的斜率。截距a代表不对称的程度，当其偏离0越大，文献的偏倚越大，以P<0.05为统计学检验标准[7]。偏倚分析使用Stata 12.0软件完成。
2 结果
2.1 文献筛选过程 通过检索获得中文文献805篇，英文文献440篇，通过删除重复文献、阅读文献题目、摘要及全文内容并结合文献纳入和排除标准，最终纳入中文文献8篇，英文文献6篇，文章筛选过程如图1。
图1 文章筛选流程图
Figure 1 Flow chart of literature selection
2.2 纳入文献的基本特征及文献质量评价
本次研究共纳入14篇文献，其中横断面研究7篇，病例对照研究3篇，队列研究4篇，研究时间均在2002年之后，研究地点分布范围较广。研究对象主要分为吸毒人群和注射吸毒人群，对象来源多来自戒毒所、监狱、妇教所及美沙酮门诊等。根据STROBE声明，14篇文献得分在12~19分之间，其中16分及16分以上文献7篇，A级文献数量为10篇，文献质量较高，见表1。
表1 14篇纳入文献的基本特征及质量评价
Table 1 Basic characteristics and qualities of 14 literatures selected
| 第一作者 | 研究设计 | 研究年份 | 地区 | 研究对象 | 性别比(男/女) | 研究因素(1) | 文献评价等级 |
| Zhou[8] | 横断面研究 | 2009 2011 | 云南 | 注射吸毒人群 | 1937/140 | D，G | A |
| Wu[9] | 横断面研究 | 2008 | 广东 | 吸毒人群 | 679/61 | A，B，C，D，E，F，H，I | B |
| Zhang[10] | 横断面研究 | 2002 | 新疆 | 注射吸毒人群 | 698/83 | A，B，C，E，I | A |
| 李桂英[11] | 横断面研究 | 2007 | 北京 | 吸毒人群 | 402/123 | A，B，C，D，E，F，H | B |
| 李桂英[12] | 横断面研究 | 2007 | 北京 | 吸毒人群 | 714/114 | A，B，C，E，H | B |
| 王云霞[13] | 横断面研究 | 2002 | 新疆 | 注射吸毒人群 | 697/83 | D | A |
| Yen[14] | 横断面研究 | 2007 2010 | 台湾 | 注射吸毒人群 | 1241/203 | A，C，D，E，H | A |
| Yin[15] | 病例对照研究 | 2002 | 广东 | 注射吸毒人群 | 0 /100 | D，G，H | A |
| 朱文昌[16] | 病例对照研究 | 2009 2010 | 广东 | 吸毒人群 | 110/0 | D，F | A |
| Peng[17] | 病例对照研究 | 2007 | 台湾 | 吸毒人群 | 0/163 | C，D，E，F，G，H | A |
| Ruan[18] | 队列研究 | 2002 2005 | 四川 | 注射吸毒人群 | 188/41 | A，B，C，E，G，I | A |
| 王常合[19] | 队列研究 | 2004 2010 | 全国 | 吸毒人群 | 83870/101821 | A，B，C，D，E，F | B |
| 段松[20] | 队列研究 | 2004 2008 | 云南 | 注射吸毒人群 | 528/12 | A，B，C，D，H | A |
| 段松[21] | 队列研究 | 2005 2011 | 云南 | 吸毒人群 | 3034/120 | A，B，E，F | A |
2.3 Meta分析
2.3.1 合并效应量
合并文献后分析可得，少数民族、共用针具、无工作、注射吸毒、教育程度≤9年是我国吸毒人群感染艾滋病的危险因素，而女性、离异/单身、性病史、与非固定性伴发生非保护性行为均与吸毒人群感染艾滋病无关，见表2。
2.3.2 异质性检验及亚组分析
通过异质性分析可得，女性、少数民族、共用针具、无工作、性病史五个研究因素存在文献间的异质性，故采用随机效应模型进行分析，其余因素不存在异质性，采用固定效应模型进行分析。
按照研究对象为吸毒人群或注射吸毒人群进行亚组分析后发现，两亚组所涉及的研究因素均有异质性存在，其中以吸毒人群为研究对象的研究所涉及的研究因素的同质性较好。女性、离异和单身、教育程度≤9年在两组之间的影响作用有所差异，女性、教育程度≤9年在吸毒人群亚组中为危险因素，离异/单身在注射吸毒人群亚组中为危险因素，见表2。
表2 我国吸毒人群艾滋病感染影响因素的Meta分析及亚组分析(1)
Table 2 Meta-analysis and sub-group analysis results of risk factors of HIV infection among drug users in China
| 因素 | 总体 | 吸毒人群 | 注射吸毒人群 | ||||||||
| 样本数 | Q值 | OR值(95%CI) | 样本数 | Q值 | OR值(95%CI) | 样本数 | Q值 | OR值(95%CI) | |||
| 女性 | 9 | 17.41(2) | 1.12 | 5 | 4.01 | 1.23 | 4 | 10.69(2) | 0.76 | ||
| 少数民族 | 8 | 35.09(2) | 3.08 | 5 | 24.49(2) | 3.47 | 3 | 10.03(2) | 2.92 | ||
| 离异/单身 | 6 | 10.83 | 1.08 | 4 | 2.88 | 0.89 | 2 | 5.95(2) | 1.06 | ||
| 共用针具 | 10 | 124.93(2) | 4.46 | 6 | 104.10(2) | 5.55 | 4 | 18.44(2) | 3.36 | ||
| 无工作 | 9 | 20.89(2) | 1.34 | 6 | 13.72(2) | 1.59 | 3 | 6.38(2) | 1.14 | ||
| 注射吸毒 | 6 | 3.44 | 3.73 | 6 | 3.44 | 3.73 | 0 | - | - | ||
| 性病史 | 4 | 10.19(2) | 1.26 | 2 | 7.60 | 1.27 | 2 | 1.21 | 1.48 | ||
| 教育程度(≤9年) | 7 | 8.82 | 1.32 | 4 | 3.75 | 2.03 | 3 | 0.20 | 0.99 | ||
| 与非固定性伴发生非保护性行为 | 3 | 0.15 | 1.05 | 1 | - | - | 2 | 0.15 | 1.05 | ||
2.3.3 敏感性分析
依次将各研究因素中样本数量较大或者结果与其他研究结果差异较大的研究排除后再次进行Meta分析，结果无变化，说明本研究纳入研究文献的稳定性较好，见表3。
表3 Meta分析结果的敏感性分析
Table 3 Sensitivity of Meta-analysis
| 因素 | 剔除的研究文献 | 剔除前的OR值(95%CI) | 剔除后的OR值(95%CI) | 结果有无变化 |
| 女性 | [11] | 1.12 | 1.24 | 无 |
| 少数民族 | [13] | 3.08 | 2.56 | 无 |
| 离异/单身 | [19] | 1.08 | 1.17 | 无 |
| 共用针具 | [14] | 4.46 | 4.94 | 无 |
| 无工作 | [20] | 1.34 | 1.45 | 无 |
| 注射吸毒 | [10] | 3.73 | 3.62 | 无 |
| 性病史 | [9] | 1.26 | 1.08 | 无 |
| 教育程度(≤9年) | [13] | 1.32 | 1.35 | 无 |
| 与非固定性伴发生非保护性行为 | [10] | 1.05 | 1.05 | 无 |
2.3.4 研究偏倚
对有统计学意义的研究因素进行Eggers检验得出的回归方程见表4，五个危险因素所对应的截距项即a值差异均无统计学意义，说明本研究不存在明显偏倚。
表4 文献偏倚Egger's检验结果
Table 4 Egger’s test result for bias of literatures
| 因素 | 线性回归方程 (a+b×precision) | 截距项(a) 95%CI | t值 | P值 |
| 少数民族 | 0.738+0.900 | 0.48 | 0.651 | |
| 共用针具 | 1.678 +1.056 | 0.74 | 0.480 | |
| 无工作 | 1.146-0.0056 | 1.07 | 0.324 | |
| 注射吸毒 | 0.0460+1.281 | 0.07 | 0.946 | |
| 教育程度(≤9年) | 0.492+0.0776 | 0.52 | 0.623 |
3 讨论
为了检索到尽可能多的相关研究及其文献，本次Meta分析的检索策略字段设置及检索范围比较全面，五个数据库共查找到1245篇中英文文献，但是中文重复文献被多次重复计数，且与本研究目的不相关的文献较多，最终经过筛选纳入14篇文献。其中，综合纳入研究的14篇文献中的研究因素，本文选取了9个主要因素作为评价因素。共用针具、注射吸毒、性病、与非固定性伴发生非保护性行为被作为吸毒人群中艾滋病感染的主要影响因素被选取，另外，一些研究发现人口学特征指标如性别、教育程度、工作等对吸毒人群感染艾滋病有一定影响，故在本文中也被选取并予以评价。由于各研究的类型及其使用的调查工具不尽一致，所以指标的选择应考虑多数文献都采用的指标，以尽量提高资料利用率并减少偏倚。
本次研究结果表明：有共用针具行为和有注射吸毒行为的吸毒人群相对于无此类行为的吸毒人群感染艾滋病的可能性分别为4.46和3.73倍，而是否感染性病、是否与非固定性伴发生非保护性行为对吸毒人群是否感染艾滋病无显著影响，这说明在我国，共用针具及注射吸毒是吸毒人群感染艾滋病的主要危险因素。在人口学特征中，少数民族、无工作及受教育程度≤9年者更易感染艾滋病，其中少数民族由于其所居住的地理位置及其一些生活习俗而相对于汉族易成为艾滋病的受累人群 。以研究对象为吸毒人群或注射吸毒人群进行分层分析发现，两个亚组均存在异质性，说明我国吸毒人群感染艾滋病的因素较为复杂。吸毒人群，特别是注射吸毒人群，由于其行为的隐蔽性、使用毒品的种类、进入戒毒所及监狱的次数、居住地所在的地理位置等都有可能对吸毒人群感染艾滋病有所影响。另外，亚组分析提示，注射吸毒人群中研究因素的同质性较差，说明注射吸毒人群感染艾滋病的因素可能更加复杂及多元化。
本文经Meta分析得出的结果提示，一些针对改变吸毒人群危险行为的综合干预措施，如美沙酮维持治疗、针具交换、社区干预及宣传教育等措施可减少吸毒人群的高危行为及提高对艾滋病的认识，从而避免感染艾滋病。2004年后，我国开始在吸毒者艾滋病流行的严重市/县分别逐步建立社区美沙酮维持治疗门诊及开展针具交换项目，并结合健康教育等项目形成了综合的干预措施，而多项研究及系统综述均表明这对于降低吸毒人员感染HIV/AIDS的危险行为起到了积极作用 。此外，近年来经注射吸毒途径感染艾滋病的病例报告数占全部病例数的比例呈下降趋势[2]，一些吸毒者感染艾滋病的重点省份吸毒者哨点艾滋病抗体阳性率也不断下降[30]，均表明针对改变吸毒者高危行为的综合措施对艾滋病在此类人群间的流行起到了一定的抑制作用。
Meta分析作为系统综述中使用的一种统计方法，在医学研究领域已得到广泛应用，但仍具有一定的局限性。Meta分析本身是观察性研究，分析的基础是已经发表的研究结果，所以在收集资料的阶段可能存在偏倚。另外，虽然本次研究采用统一的纳入和排除标准选取文献并辅以文献的质量评价，但所纳入的文献均属于观察性研究，特别是横断面研究无法严格的进行对照研究[31]。而与队列研究相比，病例对照研究和横断面研究的设计研究均存在研究指标与结果变量之间的时序模糊，病因推断能力不如队列研究。但由于本文获得的研究类型为队列研究的文献较少且研究指标在各类型研究文献间分布较散，故无法进行针对研究类型的亚组分析，这对研究结果的论证强度可能会产生一定的影响。但是，敏感性分析和Eggers发表偏倚检验显示本研究结果稳定性较好，发表偏倚较小，所得数据及结论可靠。
综上所述，本文初步分析了吸毒人群感染艾滋病的危险因素，可为进一步制定吸毒人群艾滋病综合防治干预策略和措施提供了一定的理论依据。
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