疾病监测, 2013, 28(11): 888-893
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.11.006
Epidemiology of severe hand foot and mouth disease in the mainland of China, 2008-2011
YANG Fang1, YU Shi-cheng2, ZHANG Ju-ying1, XIAO Ge-xin3, MA Jia-qi2
West China School of Public Health, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan, China
Abstract
Objective To understand the epidemiological characteristics of severe hand foot and mouth disease (HFMD) in the mainland of China and provide scientific evidence for severe HFMD prevention and control. Methods Descriptive epidemiological analysis was conducted the distributions of severe HFMD in China from 2008 to 2011 by using geographic information system (GIS). Results A total of 5 020 994 HFMD cases were reported in China during this period. In which 61 623 were severe cases (123/10000). Totally 69.42% of severe cases occurred during April-July. The major pathogens of severe cases were EV71 (81.75%), Cox A16 (4.52%) and other enteric virus (13.73%) according to laboratory detection results. The male to female ratio of severe cases was 1.866:1; Up to 93.13% of severe cases occurred in children aged ≤3 years. Most severe cases were children outside child care settings (85.97%), followed by children in child care settings (12.72%). The severe cases were mainly detected in southern and central China during this period. Conclusion Severe HFMD mainly occurred in spring and summer and in children aged ≤3 years. The incidence was higher in males than in females. Children outside child care settings were at high risk. The incidence of severe HFMD showed a increase and decline trend. The incidence intensity varied obviously with region. Central and southern China were the regions with high incidences, which might be attributed to the climate and population density factors in these regions.
Keywords:    severe hand foot and mouth disease   descriptive epidemiology   incidence   EV71   Cox A16  

2008-2011年我国大陆地区重症手足口病流行特征分析
杨芳1, 于石成2, 张菊英1, 肖革新3, 马家奇2
1. 四川大学华西公卫卫生学院卫生统计学教研室, 四川 成都 610041;
2. 中国疾病预防控制中心;
3. 国家食品安全风险评估中心
摘要
目的 以重症手足口病患者为研究对象，旨在探讨重症手足口病在我国大陆地区的流行病学特征，为手足口病的重点防控提供依据。方法 采用描述流行病学方法和地理信息系统对2008-2011年我国大陆地区重症手足口病例三间分布和病原体分布特点进行分析。结果 2008年5月至2011年12月期间我国大陆地区手足口病发病人数为5 020 994例，其中重症手足口病61 623例，重症比例为123/万。重症手足口病发病主要集中在4-7月（69.42%）；实验室诊断结果显示，主要病原体为肠道病毒71型（81.75%），柯萨奇病毒A组16型（4.52%），其他肠道病毒（13.73%）；男女性发病比为1.866：1，3岁以下重症病例占总重症病例的91.13%；重症手足口病的主要患者为散居儿童（85.97%），其次是幼托儿童（12.72%），其他占1.31%。4年间重症手足口病患者主要集中在华南和华中地区。结论 重症手足口病主要的发病季节为春夏季；多发于3岁以下儿童；男性人群的发病率高于女性人群；散居儿童是主要的发病人群；2008-2011年，重症手足口病的发病率呈先升后降的状态，发病强度在不同地区水平不同，地区差异比较明显，华中和华南等地区是重症手足口病的高发地区，考虑气候与人口密度等因素可能为疫情高发的相关因素。
关键词:    重症手足口病例   描述流行病学方法   发病率   肠道病毒71型   柯萨奇病毒16型  

内容大纲
1 资料与方法
1.1 数据来源
1.2 质量控制
1.3 统计学分析
2 结果
2.1 疫情概况
2.2 人群分布特征
2.3 时间分布特征
2.4 空间分布特征
2.5 病原学特征
2.6 死亡病例
3 讨论
　　手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，由多种肠道病毒引起的常见传染病。其主要发生于夏、秋季节，多见于学龄前儿童，常在幼儿园及托儿所传播流行，个别成年人亦有发病[1]。多数患者病情经过良好，但对于重症患儿，则可发生无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿及急性弛缓性瘫痪等并发症，造成较高的病死率和致残率，严重危害儿童身体健康和生命安全，被喻为21世纪的“脊髓灰质炎”[2]。2008年5月2日，卫生部将手足口病纳入丙类传染病管理，并于同月颁布了《手足口病预防控制指南》(2008年版)和《手足口病诊疗指南》(2008年版)。
近年来，手足口病在我国聚集性暴发的次数和患病人数均显著增加，重症患者较多，死亡率较高，手足口病已经成为危害我国人群健康的一种重要传染病[3]。目前国外关于重症手足口病研究的文献很少，国内主要是对手足口病的研究，而针对重症手足口病流行病学研究的文献较少，且研究范围多为省级以下，研究时间也多为2年以下[4]。因此开展全国范围内重症手足口病流行病学的研究，了解重症手足口病患者发病的人群、时间、空间分布以及病原体构成情况，探索其发病规律，对制定有针对性的预防措施，具有重要的现实意义。本研究采用描述性研究方法，对2008年5月至2011年12月我国重症手足口病监测数据进行分析，以了解和比较4年间我国重症手足口病例在三间分布上的动态变化特征以及病原学特点，为重症手足口病的评估、监测和控制提供更有力的科学依据，同时也可为引导卫生资源合理利用提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
　　重症手足口病数据：2008年5月至2011年12 月手足口病监测数据来自“国家疾病监测信息报告管理系统”，病例诊断标准以卫生部制定的《手足口病诊疗指南(2008年版)》中普通病例和重症病例为依据。重型的诊断标准为：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
人口数据：全国分省市、分性别和年龄组的人口数据来自国家统计局。
1.2 质量控制
　　对网络直报的病例进行重卡、一般信息、临床诊断、预后等方面的信息进行审核，对重卡和出现逻辑错误等情况的信息进行剔除；所有重症病例均严格依照《手足口病诊疗指南(2008年版)》和《手足口病诊疗指南(2010年版)》进行诊断。
1.3 统计学分析
　　数据管理工具主要采用SQL Server 2008软件，数据整理和分析工具采用SAS 9.3统计软件、Excel 2010办公软件及ArcGIS 9.3软件，对2008年5月至2011年12月重症手足口病例的三间分布特征和病原学特征进行描述性分析。并采用SAS 9.3软件对重症手足口病的三间分布进行χ2检验。
2 结果
2.1 疫情概况
　　2008年5月至2011年12月期间，中国大陆地区，通过全国传染病网络直报系统上报的手足口病发病例数为500多万例，死亡1870例；其中重症手足口病患者为61 623例，所占比例为123/万；重症手足口病死亡1754例，占手足口病总死亡人数的93.80%。
2.2  人群分布特征
　　人群分布主要通过构成比统计指标分析2008年5月至2011年12月重症手足口病在不同年龄组，不同性别及不同职业中的分布情况。
统计各年龄组的重症手足口病发病人数并计算其构成比，1～岁组的发病人数为24 091例，总重症手足口病总数的比例最高(39.09%)，其次为2～岁组和0～岁组，6岁及以上组发病数占1.92%。其中，≤3岁儿童发病人数共56 154例，占总重症手足口病例数的91.13%。
从发病率来看，1～2岁年龄组人群的发病率最高，6岁以上年龄组人群重症手足口病的发病率最低。在各年龄组分组中，男性人群的重症手足口病发病率均高于女性。从发病人数看，男性与女性总发病比值为1.87 ∶ 1。对2008 2011年间上报的重症手足口病男性和女性病例数进行χ2检验，结果显示差异有统计学意义(Z=23.34，P<0.01)，可认为重症手足口病上报病例中男性多于女性，见表1。

表1 2008-2011年我国大陆地区重症手足口病例年龄性别构成情况
Table 1 Age and gender distributions of severe HFMD cases in the mainland of China, 2008-2011
年龄组(岁) 男性 女性 总计
例数 构成比/% 例数 构成比/%
0～7 51266.903 71633.1011 228
1～15 61364.818 47835.1924 091
2～8 81164.904 76635.1013 577
3～4 69564.692 56335.317 258
4～1 92663.091 12736.913 053
5～80165.1242934.881 230
≥676764.6741935.331 186
合计40 12565.1121 49834.8961 623


2008年5月至2011年12月期间，我国大陆地区重症手足口病例的发病人群主要以散居儿童为主，发病人数52 977例，占总发病例数的85.97%，其次为幼托儿童，发病7841例，占总发病例数的12.72%，其他职业人群发病人数805例，占总发病数的1.31%。对2008 2011年间散居儿童和幼托儿童报告病例数进行χ2检验，差异有统计学意义(Z=189.35，P<0.01)，可认为重症手足口病上报病例中散居儿童构成大于幼托儿童，见表2。

表2 2008-2011年我国大陆地区重症手足口病例职业构成情况
Table 2 Population distribution of severe HFMD cases in the mainland of China, 2008-2011
年份 散居儿童 幼托儿童 其他 总计 总计
例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/%
200892779.7819716.95383.271 162100.00
200912 28788.9613659.881601.1613 812100.00
201024 01186.04352312.623731.3427 907100.00
201115 75284.05275614.702341.2518 742100.00
合计52 97785.97784112.728051.3161 623100.00


2.3 时间分布特征
　　2008年5月至2011年12月全国重症手足口病的发病在总数上表现为先升后降，2010年的发病人数最多，2011年的发病人数在2010年的水平上有所下降，见表3。各年发病高峰均出现在4 7月，2010年的最高峰出现在5月，2009年和2011年的最高峰均出现在6月。2009年4 7月的发病水平波动范围相对较小，2010年3 9月的发病人数较其他年同时期均增长较明显，2011年11月相比其他年同时段的发病人数有所增加。总体分析，2009 2011年我国重症手足口病发病时间的季节性较为明显，见图1。

表3 2008-2011年我国大陆地区重症手足口病发病人数动态变化情况
Table 3 Case number of severe HFMD in the mainland of China, 2008-2011
年份 发病人数(例) 绝对增长量 发展速度 增长速度 总计
累积 逐年 定基比 环比 定基比 环比
2008 1 415(1)------
200913 81212 39712 3979.769.768.768.76
201027 90726 49214 09519.722.0218.721.02
201118 74217 327-9 16513.250.6712.25-0.33
  注：(1)2008年5 12月发病人数为1162例，根据比例计算得2008年全年发病人数为1415例。

图1 2008-2011年间我国大陆地区重症手足口病各月发病人数
Figure 1 Monthly case number of severe HFMD in the mainland of China, 2008-2011
2008-2011年间我国大陆地区重症手足口病各月发病人数

2.4 空间分布特征
　　由2008 2011年期间各省(直辖市)的重症手足口病发病人数和该地区的人口数算得各年各地区重症手足口病的发病率。4年中，2010年的发病率最高，为21.20/100万，其次为2011年和2009年，分别为14.06/100万和10.55/100万， 2008年最低为1.34/100万。 使用ArcGIS9.3软件对数据进行可视化展示，2008年发 病率排前5位的地区分别为海南省、北京市、天津市、浙江省和河北省，2009年发病率排前5位的地区分别为山东、河南、海南、河北省和上海市，2010年为河南、广西、北京、海南和山东省(自治区、直辖市)，2011年为海南、河南、云南、江苏和山东，见图2。

图2 2008-2011年各年我国大陆地区重症手足口病发病分布示意图
Figure 2 Geographic distribution of HFMD cases in the mainland of China, 2008-2011
2008-2011年各年我国大陆地区重症手足口病发病分布示意图

2.5 病原学特征
　　2008年5月至2011年12月期间实验室确诊的重症手足口病为27 444例， 肠道病毒71型(EV71)、柯萨奇病毒A组16型(Cox A16)和其他肠道病毒感染的构成比分别为81.75%、4.52%和13.73%。对2008 2011年上报的感染EV71和Cox A16的病例数进行χ2检验，结果显示差异有统计学意义(Z=40.14，P<0.01)，可认为上报的由实验室确诊的重症手足口病例中，EV71的感染者多于Cox A16感染者，见表4。

表4 2008-2011年我国大陆地区重症手足口病例病原学分布
Table 4 Etiological classification of severe HFMD cases in the mainland of China, 2008-2011
年份 EV71感染 Cox A16感染 其他肠道病毒感染 总计
例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/%
200830782.31102.685615.01373100.00
20093 27080.721884.6459314.644 051100.00
201011 74881.475513.82212114.7114 420100.00
20117 11082.674915.7199911.628 600100.00
合计22 43581.7512404.52376913.7327 444100.00


2.6 死亡病例
　　 2008年5月至2011年12月重症手足口病死亡病例1754例，占重症手足口病发病总数的2.85%。在3 8月期间死亡的病例占总死亡病例的83.01%，男性死亡占65.74%，散居儿童死亡占91.22%，3岁以下儿童死亡占95.61%。因感染EV71死亡的重症手足口病患者占总死亡病例的92.20%。
3 讨论
　　手足口病在许多国家和地区，特别是亚太地区发生过多次大规模的暴发或流行，已引起世界各国的普遍关注 。国内外流行病学研究也证明了手足口病每2～3年流行一次，因为期间出现一批新的易感人群[7]。2008年5月至2011年12月，我国大陆地区重症手足口病死亡的人数占手足口病死亡总数的93.80%，了解重症手足口病的流行特征，对其进行重点防治非常重要。
从人群分布分析，2008年5月至2011年12月期间，重症手足口病男性发病明显高于女性，且因重症手足口病死亡的病例中男性死亡所占比例也高于女性，其原因可能为男童更喜户外活动，暴露相对较多，因此感染重症手足口病的机会也更多[8]，可能也与性别生物特征有关，有待进一步研究。发病年龄以3岁以下为主，且重症手足口病死亡病例中约95%为该年龄段人群，印证了“5岁以下儿童由于其特有免疫生物学特点，属于整个社会的脆弱人群，是传染病的高发人群，同时也是手足口病的高危、易感人群，研究表明其发病已约占总发病的90%”[9]。约91%的重症手足口死亡病例为散居儿童，结果与Chen等[10]的研究相符 。其原因可能为家长忽视了散居儿童卫生习惯培养的问题，或者没有足够的时间、精力在日常生活的各个环节中去注意儿童卫生习惯，导致散居儿童发生不良卫生习惯的可能性增加[13]，散居儿童膳食营养可能未得到保障等，这些因素均有利于重症手足口病的传播[14]。近年来，幼托儿童发病人数占重症手足口病总发病人数的比例从2009 2011年呈现逐年上升的趋势。可见，加强对儿童，特别是散居和幼托儿童的卫生宣传教育，提高儿童自身、监护人及幼托机构工作人员的卫生意识，形成良好的卫生习惯等，对于重症手足口病的防控非常重要。
从时间分布分析，2008 2011年，重症手足口病的发病人数在2010年上升到峰值，而2011年在2010年的基础上有较明显的减少，提示2010年手足口病在我国出现较严重的疫情，2011年手足口病疫情可能得到一定的控制，但2011年的重症手足口病发病人数与2008年和2009年相比均有明显增长，印证了手足口病的周期性流行特点。2008年人数较少，原因为报送时间为5 12月，该时间段较其他年份同时段发病人数少，考虑原因为本身发病人数较少，或因监测上报体系未成熟导致少报漏报。从重症手足口病各年发病的月份来看，一年四季均可发生，但有明显的季节高峰，且高峰区间有所扩大。总体而言3 4月开始增多，夏秋季达高峰或易流行，冬季的发病较少见。2011年11月，重症手足口病发病人数较其余年份同期水平高，可能与气候环境及病原体构成的变化有关，有研究表明温度和湿度等气象因素可以直接影响病原体的繁殖及其在环境中的生存时间[15]，国内的曹立华等[16]和国外的Urashima等[17]与Hii等[18]的研究表明气候与重症手足口病发病之间有较强的相关性。气候变化直接作用于传染病病原体、虫媒携带者和动物宿主中间以及易感人群 ，近年来随着全球气温升高，有利于EV71等肠道病毒在外界环境中生存和繁殖，在时间上存活的范围扩大[2]。
从空间分布特征分析，重症手足口病在各地区的发病强度均不同，但存在较为明显的地区差异，从我国地理区域划分看，2009年华东、华南和华中地区发病率较高，2010年华中、华南的发病率较华北和华东高，2012年华南地区的发病率远高于其他区域，而西北地区的发病率在各年份中均最低。由此可见重症手足口病高发地区大多数集中在气候炎热潮湿，人口基数大，流动人口多的亚热带地区。当下我国人口正向经济发展速度较快的区域流动，人口聚集趋势较明显，而正是这种流动和聚集增加了重症手足口病传播的概率[21]。同时，在经济发达地区，人们行为模式的改变和不良生活方式也成为重症手足口病发生的重要因素，此外，流动人口的增加也给重症手足口病的防治增加了一定的难度[2]。海南省是我国最南端的省份，属于热带季风气候，旅游业的发展等因素推动了该省的快速城市化，但同时也带来了人口的快速流动[22]，2008 2011年间该省重症手足口病一直处于高发状态，也进一步印证了重症手足口病发病与气象因素、社会经济因素以及人口流动的相关性。
从病原学特征分析，实验室确诊病例中，4年间重症手足口病例大多均为感染EV71和Cox A16，成为重症手足口病主要病原体。此外，2011年Cox A16感染者的比例较2009年和2010年均有小幅度增加，其原因有待探讨。重症手足口病死亡病例中，因感染EV71病原体者占总死亡病例的92.20%，可见EV71是重症手足口病患者死亡的主要病因，与郭青等[23]研究结果一致，也印证了重症手足口病多由EV71感染引起[1]。近年来，气候变暖，引起生态环境的改变，影响EV71的存活以及变异，使其生物学特性也发生了新的变化，从而引起人类感染[2]。因而应加强病原体监测工作，密切关注病原体类型的变化。
由此可见，重症手足口病在人群、时间、空间的分布特征及病原学构成上与普通手足口病一致[1]。重症手足口病的流行是生物现象，也是社会现象。只有在一定的社会因素和自然因素的影响下，流行过程才能发生和发展。重症手足口病的预防和控制，必须以其流行病学特征为基础，应用现代预防医学的理论和方法，针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，充分考虑社会因素、自然因素对其的影响，综合防治。本研究以描述性统计方法对我国大陆地区2008年5月至2011年12月的重症手足口病例的时间、人群、空间分布特征及病原体构成进行了研究，对其发病特点进行了初步探索，一定程度上揭示了重症手足口病与气候因素和经济因素等自然环境和社会环境之间的关联，可为手足口病，特别是重症手足口病的评估、监测和控制提供一定的理论依据，也可为引导卫生资源合理利用提供政策依据。

参考文献
[1] The ministry of health of the People's Republic of China. Treatment guidelines (2010 edition) excerpt for hand foot and mouth disease [M].Beijing:The ministry of Health of the People's Republic of China,2010.(in Chinese) 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[M].北京:中华人民共和国卫生部,2010.
[2] Zhou BP, Li CR. EV71 HFMD [M]. Beijing: People's Health Publishing House,2009. (in Chinese) 周伯平,李成荣. 肠道病毒71型手足口病[M].北京:人民卫生出版社,2009.
[3] Geng RN, Yan CM, Wang WX. Epidemiological comparison of severe HFMD,2008-2011[J]. Hebei Medicine,2012,34 (9):1393-1394. (in Chinese) 耿蓉娜,闫春明,王伟秀. 2010-2011年重症手足口病流行特征比较[J]. 河北医药,2012,34(9):1393-1394.
[4] Xiao GX, Hu YH, Yu SC, et al. Epidemiology of hand foot and mouth disease in children aged ≤5 years in China,2008-2011[J]. Disease Surveillance,2012,27(12):925-929. (in Chinese) 肖革新,胡跃华,于石成,等. 2008 2011年中国5岁以下儿童手足口病流行特征分析[J]. 疾病监测,2012,27(12):925-929.
[5] Ooi MH, Solomon T, Podin Y, et al. Evaluation of different clinical sample types in diagnosis of human enterovirus 71-associated hand foot and mouth disease[J].J Clin Microbiol,2007,45(6):1858-1866.
[6] Chang LY, Tsao KC, Hsia SH, et al. Transmission and clinical features of enterovirus 71 infections in household contacts in Taiwan[J]. JAMA,2004,291(2):222-227.
[7] Bendig JW, Fleming DM. Epidemiological, virological, and clinical features of an epidemic of hand foot and mouth disease in England and Wales[J]. Commun Dis Rep CDR Rev,1996,6(6):R81-R86.
[8] Xu H, Chen C, Yao XJ, et al. Epidemiology of hand foot and mouth disease in children aged ≤5 years in Changzhou, China,2008-2009[J]. Chinese Journal of Modern Medicine,2011,21(2):275-278. (in Chinese) 徐辉,陈聪,姚杏娟,等. 常州市2008-2009年5岁以下儿童手足口病流行特征分析[J]. 中国现代医学杂志,2011,21(2):275-278.
[9] Zhu, Q, Hao Y, Ma J, et al. Surveillance of hand foot and mouth disease in mainland China (2008-2009)[J]. Biomed Environ Sci,2011,24(4):349-356.
[10] Chen KT, Chang HL, Wang ST, et al. Epidemiologic features of hand foot and mouth disease and herpangina caused by enterovirus 71 in Taiwan, 1998-2005[J]. Pediatrics,2007,120(2):e244－e252.
[11] Cao ZD, Zeng DJ, Wang QY, et al. Regularity and transmission mechanism of hand foot and mouth disease in Beijing[J]. Chinese Science Bulletin,2010,55(9):764-772.(in Chinese) 曹志冬,曾大军,王全意,等. 2008年北京市手足口病流行的规律与传播机制[J]. 科学通报,2010,55(9):764-772.
[12] Zhan HJ, Ke CW. Epidemic status and molecular epidemiological research of hand foot and mouth disease in worldwide[J]. Journal of Preventive Medicine,2011,37(5):34-38. (in Chinese) 占华剑,柯昌文. 全球手足口病流行现状及分子流行病学研究进展[J]. 华南预防医学,2011,37(5):34-38.
[13] Zhang QK, Tong YH. Relationship between family and scattered children in health habits[J]. Chinese Maternal and Child Health,1990,5(1):34-36. (in Chinese) 张清凯,童运华. 家庭与散居儿童卫生习惯的关系[J]. 中国妇幼保健,1990,5(1):34-36.
[14] Qin SW, Lyu HK, Miao ZP, et al. Risk factors of hand foot and mouth disease (HFMD) in scattered children in Zhejiang province[J]. Chinese Journal of Preventive Medicine,2010,11(9):871-874.(in Chinese) 秦淑文,吕华坤,缪梓萍,等. 浙江省社区散居儿童手足口病危险因素调查[J]. 中国预防医学杂志,2010,11(9):871-874.
[15] Onozuka D, Hashizume M. The influence of temperature and humidity on the incidence of hand foot and mouth disease in Japan[J]. Sci Total Environ,2011,410-411:119-125.
[16] Cao LH, Ren M, Zhao PL, et al. Discussion and research of the relationship between HFMD and climate[J]. Journal of Experimental and Clinical Virology,2011,25 (3):227-229.(in Chinese) 曹立华,任敏,赵培利,等. 手足口病与气候关系的探讨和研究[J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2011,25(3):227-229.
[17] Urashima M, Shindo N, Okabe N. Seasonal models of herpangina and hand foot and mouth disease to simulate annual fluctuations in urban warming in Tokyo[J]. Jpn J Infect Dis,2003,56(2):48-53.
[18] Hii YL, Rocklov J, Ng N. Short term effects of weather on hand foot and mouth disease[J]. PLoS One,2011,6(2):e16796.
[19] Meng XM. Analysis of global climate change and infectious disease[J]. Chinese Community Doctors:Medical Professionals,2011,13(36):93.(in Chinese) 孟祥敏. 全球气候的变化与传染病分析[J]. 中国社区医师:医学专业,2011,13(36):93.
[20] Huang QZ, Shao XX, Zhou GP. The impact of climate warming on infectious diseases[J]. Journal of Preventive Medicine,2000,16(2):110-112. (in Chinese) 黄清臻,邵新玺,周广平. 气候变暖对传染病的影响[J]. 医学动物防制,2000,16(2):110-112.
[21] Nafeev AA. Epidemiological aspects of infectious diseases during international migration of the population[J]. Med Parazitol (Mosk),2008,3:43-44.
[22] Gu K, Waugh J. Process analysis of rapid urbanization in Hainan[J]. Foreign Urban Planning,2002,2(2):41-43.(in Chinese) 谷凯,杰夫瑞·沃. 海南快速城市化过程分析[J]. 国外城市规划,2002,2(2):41-43.
[23] Guo Q, Zhang CX, Wang XF, et al. Epidemiology of hand foot and mouth disease in mainland of China,2008-2009[J]. Disease Surveillance,2011,26(11):852-856. (in Chinese) 郭青,张春曦,王晓风,等. 2008-2009年中国大陆手足口病流行特征分析[J]. 疾病监测,2011,26(11):852-856.