Acute hemorrhagic conjunctivitis outbreak in China
WANG Xiao-fang, ZHAO Jun-wei, ZHANG Shun-xian, SI Bo-yun, WANG Ying
Institute for Viral Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
Abstract
Objective To understand the epidemiological characteristics and outbreak causes of acute hemorrhagic conjunctivitis (AHC) in China and provide scientific evidence for the control of AHC. Methods Epidemiological analysis was conducted on the surveillance data of AHC reported in China. Etiological analysis was conducted for 10% of AHC outbreaks selected through randomly systematic sampling. Results Most AHC outbreaks were caused by Cox 24v, followed by EV70, adenovirus and other viruses, since 1971. From 2005 to 2012,two incidence peaks of AHC were recorded in 2007 and 2010 respectively. The annual incidence peak was during August-October. The disease affected all age groups. The male to female ratio of the cases was 1.43:1. The first 5 provinces (municipality) reporting high incidences were Guangxi, Guangdong, Chongqing, Sichuan and Hubei. From 2005 to 2012,428 AHC outbreaks were reported, which mainly occurred in schools and factories. The outbreaks were related with the contagiousness of the disease, crowd environment, poor school infrastructure and life habit, and non strict index patient management. Conclusion The incidence of AHC was stable in China from 2005 to 2012 despite 2 incidence peaks in 2007 and 2010. It is necessary to strengthen the surveillance for AHC, conduct health education and improve public health emergency response to prevent the outbreak of AHC.
我国急性出血性结膜炎流行特征及暴发原因分析
王晓芳, 赵俊伟, 张顺先, 司拨云, 王英
中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所,北京 102206
收稿日期：2013-9-6
基金项目：国家传染病重大专项（No.2012ZX10004215）
通讯作者：王英，Tel：010-58900672，Email：nihgrant@163.com
摘要
目的 分析我国（未包括香港、澳门及台湾地区，以下同）急性出血性结膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis，AHC）流行特征和暴发原因，为预防AHC提供参考依据。方法 利用全国疾病监测和突发公共卫生事件信息报告管理系统提供的相关数据和文献回顾进行流行病学、病原体分析。采用系统抽样，抽取10%突发公共卫生事件报告进行暴发原因定性分析。结果 自1971年以来，我国AHC流行的病原体以Cox 24v为主，间有EV70、腺病毒及其他病毒。2005-2012年，AHC分别在2007、2010年出现2次发病高峰，每年8-10月为AHC高发季节，各年龄组均有发病，男女性别比为1.43：1，发病率居前5位的是广西壮族自治区、广东省、重庆市、四川省、湖北省。2005-2012年我国共报告AHC突发疫情428起，主要发生在学校、工厂车间等人口较密集的场所，发生原因与疾病特点、人群聚集、学校办学条件较差、学生卫生习惯差、首发病例缺乏严格的隔离治疗等有关。结论 2005-2012年AHC发病情况总体平稳，2007和2010年出现了2次发病高峰。加强我国重点地区AHC疫情监测，加强农村、学校、工厂健康教育，提高人群聚集场所应对突发公共卫生事件的能力是防止AHC暴发流行的必要措施。
内容大纲
1 材料与方法
1.1 资料来源 文献复习、2005 2012年全国疾病监测信息报告管理系统和突发公共卫生事件信息管理系统提供的AHC相关数据。
1.2 研究方法
通过中国知网、万方数据库、Google Scholar、PubMed检索AHC有关文献，共检索36种文献，获得包括AHC病原体检测内容的文章60篇。文献复习入选标准是首次报道新病原体；代表不同地区的内容；同一地区类似研究采用报道年份最早或杂志影响较大的文献；同一省份，在检出相同病原体时，采用样本代表性较好的文献。剔除标准除了不满足以上条件外，还包括无确切的实验结果。
将2005 2012年全国疾病监测信息报告管理系统提供的AHC 个案信息及突发公共卫生事件信 息管理系统相关数据下载至Excel 2007软件，计算发病数、率、构成比等进行AHC发病、暴发水平、趋势和三间分布的描述性分析，采用系统抽样，抽取10%(43个)突发公共卫生事件相关报告进行暴发原因定性分析，逐项罗列引起暴发的不同原因。
2 结果
2.1 AHC既往流行概况 据Chatteriee等[1]报道，1969年6 8月AHC首先在西非加纳暴发流行，期间共有13 664例患者，年龄最小的为出生1周的婴儿。1970年，新加坡发生60 000人的暴发流行，并首次分离到Cox 24v[2]。 1971年我国首次暴发流行此病，除边远地区外遍及全国各省市，包括香港、台湾，曾给上海市的生产和生活带来了巨大冲击，有的工厂因此被迫停产 。1988年广州市流行AHC，70天内全市估计实际患病人数达49万多例[5]。我国历年AHC流行时间、地点、病原体情况见表1。
表1 我国AHC流行的病原体(1)
Table 1 Pathogen causing AHC epidemic in China
| 时间 | 地区 | 病原体 | 检测方法 |
| 1971 | 全国 | 未明确 | 病毒分离、血清中和试验[4] |
| 1981 | 广州 | EV70和其他病毒 | 病毒分离、免疫血清试验[6] |
| 1984 | 北京 | EV70、腺病毒 | 病毒分离、血清中和试验[7] |
| 1986 | 上海、河南、福建 | Cox 24v | 血清中和试验、间接免疫荧光试验、乳鼠感染试验[8] |
| 1986 | 河南郑州某烟厂 | EV70 | 病毒分离、血清学鉴定[9] |
| 1988 | 广州 | EV70或/和Cox 24v | 病毒分离、血清抗体测定、乳鼠感染试验[5] |
| 1988 | 武汉、福建、大连、沈阳、上海 | Cox 24v | 病毒分离、血清中和鉴定 |
| 1988，1994，1998 | 北京 | Cox 24v | 病毒分离、血清中和试验 |
| 1988 | 山东济南 | 腺病毒11型 | 病毒分离、血清中和试验[18] |
| 1990 | 山东济南 | Cox 24v | 病毒分离、血清中和试验[18] |
| 1994 | 青岛、沈阳、保定、石家庄 | Cox 24v | 病毒分离、血清中和试验 |
| 1997 | 青岛 | 腺病毒为主，少量的Cox 24v | 病毒分离、血清中和试验[23] |
| 2002 | 福建、浙江 | Cox 24v | 病毒分离、血清中和试验 |
| 2002 | 广东深圳龙岗区 | 腺病毒 | PCR方法[26] |
| 2007 2008 | 北京、浙江、广东、云南 | Cox 24v | 病毒分离、荧光定量RT-PCR、基因测序 |
| 2010 | 北京、广东、广西、山东、杭州 | Cox 24v | 病毒分离、荧光定量RT-PCR、基因测序 |
2.2 全国疾病监测信息报告管理系统疫情分析
2.2.1 发病概况
2005 2012年全国共报告AHC病例数及发病率分别为9596例(0.74/10万)、11 627例(0.89/10万)、74 302例(5.65/10万)、22 786例(1.72/10万)、13 724例(1.03/10万)、290 677例(21.78/10万)、34 343例(2.56/10万)、32 311例(2.40/10万)，8年间共报告489 366例，年均报告发病率为4.12/10万，波动在0.74／10万~21.78／10万之间(图1)。 2007年和2010年出现2次发病高峰，2007年比2006年增长539.05%， 2010年比2009年增长2018.02%。
图1 2005-2012年我国AHC发病数和发病率趋势
Figure 1 Case number and incidence trend of AHC in China，2005-2012
2.2.2 地区分布
全国各省、自治区均有发病。广西在2005、2006年和2009 2012年AHC位居全国首位，发病数分别为1878、3075、2012、83027、4138和4821例。广东和浙江分别在2007、2008年发病数居全国之首，分别为31 666例和6854例。2005 2012年AHC发病数居前5位的省和自治区 分别为广东、广西、浙江、湖北、四川，发病率居前5位的是广西、重庆、北京、海南、浙江。
2.2.3 时间分布
AHC全年均有发病，1 5月发病数较少，6 7月发病数逐渐增多，8 10月为发病高峰，随后逐渐减少，呈明显的季节性。大部分年份在9月达发病的最高峰，其中尤以2010年最高(223 784例)，其次为2007年(45 847例)、2008年(8996例)，见图2。
图2 2005-2012年我国AHC报告病例数月分布
Figure 2 Monthly distribution of AHC cases in China，2005-2012
2.2.4 年龄、性别分布
各年龄组均有发病，其中2005、2006、2009年30~34岁发病数居首位分别为1069、1251、1324例，占该年病例总数的11.14%、10.76%和9.65%； 2007年15~19岁发病数居首位(12 907例)，占总病例的17.37%；2008、2010年10~14岁发病数居首位分别为3095例、41 469例，各自占总病例的13.58%和14.27%。2011年和2012年25~29岁发病数居首位(2900例、2750例)，分别占总病例数的8.44%和8.51%。2005 2012年共上报男性287 628例、女性 201 738例，男女性别比为1.43 ∶ 1。
2.3 全国突发公共卫生事件报告管理数据分析
2.3.1 AHC暴发疫情概况
2005 -2012年我国突发公共卫生事件报告管理系统共报告AHC突发疫情428起，其中2010年报告起数最多(245起)；累计发病数30 853例，其中2010年15 679例，累计发病数占病例总数的5.97%(图3)；暴发疫情分布在20个省(自治区、直辖市)，其中报告起数较多的省市有广东省93起，报告病例数5634例；重庆市141起，报告病例数6116例；湖南省报告32起，报告病例数2815例；广西壮族自治区报告31起，报告病例数3377例；四川省报告30起，报告病例数1195例。暴发疫情主要发生在学校、工厂和车间等人口较密集的场所，其中学校284起，发病数19 816例；车间企业9起，发病数324例；村庄15起，发病数466例。报告时间主要集中在8、9月，9月最多为347起，18 896例；其次为8月报告60起，发病数8414例。
图3 2005-2012年我国AHC暴发例数和暴发起数
Figure 3 Number of AHC outbreaks and involved case number in China，2005-2012
2.3.2 暴发原因分析
AHC病原体适合在温暖、潮湿的环境中生存与传播，因此夏秋季是AHC暴发疫情高发季节。AHC疾病本身具有传播途径易于实现、病程短、愈后良好，因此有些患者在患病后就诊意识不强，不利于及时发现疫情，易造成疫情传播。
43个AHC突发公共卫生事件相关报告提示，暴发疫情多发生在学校，这与学校的基础设施差，教室、宿舍拥挤，通风不良，学生直接和间接接触机会增多；学校教学楼、厕所无洗手水龙头，难以实现饭前便后洗手的卫生习惯；学生个人卫生习惯差，揉眼、擦汗、抠鼻、共用毛巾、脸盆、肥皂，缺乏基本卫生常识等有关。学校传染病早期预警能力仍有待提高，存在晨午检制度不健全，无校医或校医工作态度不认真，疫情报告不及时等现象。值得注意的是首发病例或早期病例未及时隔离，传染源未得到有效控制是引起暴发疫情的重要原因。部分学生症状轻，自我医疗，因怕耽误学习未彻底好转即带病上课，致使隔离治疗措施落实不到位。另外，发生暴发疫情的有些学校领导对学校在传染病防治工作中应履行的职责不清，不及时上报疫情，未采取相应控制措施，卫生监督机构对学校传染病防治未开展执法检查也是造成暴发疫情不可忽视的原因。前10位暴发病情原因见表2。
表2 2005-2012年我国AHC病例数前10位暴发疫情原因
Table 2 The first 10 causes of AHC outbreaks in China，2005-2012
| 排名 | 暴发原因 | 报告地区 | 首例病例发病时间 | 报告时间 | 发生场所 | 发病例数 |
| 1 | 婚丧嫁娶人群聚集、部分医疗机构和村医传染病报告不及时 | 云南省昭通市绥江县 | 2007年8月21日 | 2007年8月 | 家庭 | 1627 |
| 2 | 临近地区流行该病、农忙季节日常接触增加、家庭共用脸盆毛巾、学生陆续开学 | 云南省昭通市水富县 | 2007年8月20日 | 2007年8月 | 学校 | 1261 |
| 3 | 首发病例带病培训、隔离消毒措施落实不到位 | 广东省深圳市宝安区 | 2010年8月23日 | 2010年8月 | 企业 | 984
|
| 4 | 共用毛巾、脸盆、照顾患者、揉眼 | 贵州省榕江县 | 2008年8月25日 | 2008年8月 | 学校 | 785 |
| 5 | 教室、宿舍拥挤、缺水共用洗脸水、毛巾 | 重庆市土家族苗族自治县 | 2008年9月10日 | 2008年9月 | 学校 | 483 |
| 6 | 宿舍卫生差、共用脸盆、消毒隔离措施不到位 | 湖北省襄阳市襄城区 | 2010年9月3日 | 2010年9月 | 学校 | 468 |
| 7 | 人群聚集、密切接触、防控措施不到位 | 广东省广州市番禺区 | 2007年8月27日 | 2007年8月 | 企业 | 408 |
| 8 | 首发病例继续上课、报告和防控措施不及时 | 广西河池市金城江区 | 2010年8月31日 | 2010年8月 | 学校 | 390 |
| 9 | — | 湖南省衡阳市衡南县 | 2010年8月31日 | 2010年8月 | 学校 | 361 |
| 10 | 人口流动、共用滴眼药水 | 福建省三明市沙县 | 2007年8月8日 | 2007年8月 | 学校 | 344 |
暴发疫情还易发生在劳动密集型企业，这是因为员工之间及与外界接触机会较多，因怕耽误生产隔离治疗往往时间不够，厂矿企业精密仪器消毒措施难以落实。另外，农忙季节集体劳作，婚丧嫁娶大操大办，共用日常生活用品，医疗机构和村医传染病报告不及时是我国农村地区AHC暴发流行的常见原因。
在以上43起暴发疫情中，只有一起开展了病原学检测，检测结果为Cox 24v阳性。
3 讨论
历史上AHC曾造成跨地区、跨国家的世界性流行。 在我国国内外贸易和人员交往、流动更加频繁的背景下，虽然该病引起的后遗症并不常见，但大规模暴发流行将影响正常的生活秩序，也会使国家和地区蒙受经济损失。因此，有必要提高对AHC暴发流行的警惕性。
2005 -2012年AHC发病情况总体平稳，但在2007、2010出现了两次发病高峰，2010年发病水平又明显高于2007年，分析其原因包括AHC具有隔几年出现一次发病高峰的现象[36]，这可能与AHC病后的免疫持久性差，病毒出现型别交替和抗原变异有关[27]。EV70和Cox 24v引起的AHC在临床上没有明显差别，但Cox 24v较EV70引起的AHC暴发流行性更强[8]， 因此，有必要对病原体开展监测，对疫情预测及防治均有重要意义。疫情上升还提示，在AHC病例报告工作质量得到提高的同时，在发生AHC流行的各个环节上仍需加大防控工作的力度，而随着农村地区物质环境条件的不断改善，将为控制AHC暴发流行提供有利条件。
2005 2012年我国AHC高发地区位于广西、广东、重庆、四川、湖北等地，尤其是广东、广西、浙江病例数都曾居于年度首位，因此要加强以上重点省份、自治区疫情监测，防止发生暴发流行。
为了解各地AHC暴发的具体原因，本研究利用系统抽样，抽取10%的暴发案例进行定性分析，43个案例暴发原因类似，认为样本具有代表性。暴发疫情原因定性分析提示，AHC的发生和人们的卫生习惯有关，在广大的农村地区树立良好的卫生观念、养成良好的卫生习惯，提高自我防范意识，仍然是健康教育长期的任务。要积极改善农村学校的基础设施建设，为学生养成良好的卫生习惯创造必要的条件，而不仅仅限于发生疫情后再采取的防控措施。
需要指出的是早发现、早隔离是预防控制包括AHC在内的各种传染病的重要手段。但是由于人们对防止暴发流行危害的认识不足，往往忽视了对AHC首发病例的管理。定性研究中，疫情暴发的重要原因之一就是学生带病上课、员工带病培训，因此，提高学校、工厂等人群聚集机构应对突发公共卫生事件的能力是防止AHC在这些机构暴发流行的重要措施。
自2004年全国传染病疫情网络直报系统启用以来，我国传染病报告质量得到明显改善，但是还应该认识到影响传染病报告质量的不利因素依然存在。因此，需进一步稳定传染病疫情报告人员队伍，提高各级医疗卫生机构对疫情报告重要性的认识，加强新修订传染病诊断标准、报病意识等培训，加强督导检查和考核是保证包括AHC在内传染病报告质量的必要措施。
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