疾病监测, 2014, 29(2): 163-166
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2014.02.020
Reemerging and reptiles related Salmonella Pomona in the world
WANG Wen-qing1, WANG Ming-liu2, ZHOU Xiao-ying3, XU Xue-bin4
1. Pudong New Area Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200136, China;
2. Guangxi Zhuang Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention, Nanning 530028, China;
3. Shanghai Kemajia Microbiological Technique Center, Shanghai 200434, China;
4. Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China
Abstract
Salmonella Pomona (28: y: 1, 7), a reemerging foodborne pathogenic serotype, can cause diarrhea outbreaks in high-risk populations, leading to potential risks to global public health, especially in countries and regions with high living conditions. After ten years of statistical analysis and epidemiological study for cases and ecological survey, people have further understood the epidemiological characteristics of Salmonella Pomona outbreaks. This paper summaries the progress in research of Salmonella Pomona's host sources, outbreak investigations, intervention and response principles, laboratory source tracing and behavior/ecology related incidence pattern.
Keywords:    Salmonella Pomona   reemerging   host   behavior and ecology related communicable disease  

与爬行动物有关的波摩那沙门菌
王闻卿1, 王鸣柳2, 周晓瑛3, 许学斌4
1. 上海市浦东新区疾病预防控制中心,上海 200136;
2. 广西壮族自治区疾病预防控制中心,广西 南宁 530028;
3. 上海科玛嘉微生物技术中心,上海 200434;
4. 上海市疾病预防控制中心,上海 200336
收稿日期：2013-10-25
基金项目：国家“863”项目（No.2012AA101601）；国家“十二五”科技重大专项（No.2012ZX10004215-003）；国家科技重大专项（No.2012ZX10004201）；卫生行业科研专项（No.201202006）；上海市浦东新区卫生系统重点学科建设（No.PWZxk2010-09）
作者简介：王闻卿，男，上海市人，主管技师，主要从事病原微生物检测工作；王鸣柳，女，吉林省双辽市人，副主任技师，主要从事病原微生物检测工作
通讯作者：许学斌，Tel：021-62758710，Email：xbxu@scdc.sh.cn
摘要
波摩那沙门菌（28：y：1，7）已成为复燃的沙门菌血清型，能引起相关高危人群的腹泻暴发流行，对全球公共卫生安全造成潜在危险，尤其在某些生活水平高的国家和地区。历经10多年的病例统计和流行病学追溯、生态学调查研究的数据积累，人们对波摩那沙门菌的暴发病例的流行病学特征有了一定的了解和认识。本研究就波摩那沙门菌的宿主来源、典型暴发案例调查和干预处置原则、实验室溯源和行为生态学传染病发病模式等相关研究做一综述。
关键词:    波摩那沙门菌   复燃   宿主   行为生态学传染病  

　　 沙门菌是人畜共患致病菌，其模式种-肠炎沙门菌中的亚种Ⅰ和亚种Ⅱ中个别血清型与野生动物、尤其是冷血爬 行类动物密切相关，人类通过与带 菌动物接触增加了感染这些特殊沙门菌的风险。
　　1945年首次报道波摩那沙门菌(Salmonella. Pomona)，抗原式(28:y:1,7)。1971年，Miller[1]在非洲博茨瓦纳共和国，从967份牛粪中分离到35株不同血清型沙门菌：其中57份牛粪中分离到5株(8.8%)波摩那沙门菌。
　　该血清型首次报道后的数十年里，罕有人感染波摩那沙门菌的案例报道，直到1960 1970年，加拿大以及美国报道的与宠物龟有关的沙门菌病例成了两国共同关注的重要公共卫生问题。爬行动物是人感染沙门菌的主要来源，其粪便带菌率超过90%。美国每年因接触爬行动物和两栖动物而感染沙门菌总病例数为120万例，其中约有7.4万例(构成比为6%)与宠物龟有关[2]。1975年，美国食品药品监督管理局(FDA)颁文禁止小乌龟(即龟甲壳小于4英寸的乌龟)的商业流通。因为小宠物龟是与爬行动物有关的人感染沙门菌病例的主要来源，占所有10岁以下低年龄组沙门菌病例的14%。随着美国贩卖宠物类爬行动物的销售量的增长，美国人群的沙门菌发病率也随之增长，专家估计，从1991 2001年，美国宠物类爬行动物的零售商数量翻倍增长[3]。1975年2月，加拿大农业部颁布法令禁止乌龟进口，因为流行病学家认为与爬行动物相关的人沙门菌感染存在复燃的可能性，而进口的受精乌龟蛋则可能是加拿大持续感染人沙门菌病例的最终来源[4]。在加拿大，1994 1996年期间接触外来宠物，包括巤蜥、宠物龟、飞袋鼠(一种有袋动物，身体两侧有滑行膜，能在树林间滑行)和刺猬而导致人感染沙门菌的实验室确诊病例数显著增加，1993 1995年，加拿大专业实验室共确诊2万多例人感染沙门菌病例，主要都是由于摄入不洁食品所致。然而，所有人感染沙门菌病例中约3%～5%的暴露因素与接触外来(进口)宠物有关，在这些沙门菌感染病例中，多个血清型与外来宠物有关，包括乙型副伤寒爪哇变种(4,5,12:b:-)、斯坦利(4,5,12:d:1,2)、浦那(1,13,22:z:1,6)、长湾尼(17:a:1,5)、利奇菲尔德(6,8:l,v:1,2)、曼哈顿(6,8:d:1,5)、波摩那(28:y:1,7)、迈阿密(9,12:a:1,5)等。典型案例是1993年美国发生的与中美洲、南美洲等国家进口的100多万只养殖宠物—小巤蜥有关的沙门菌暴发病例，其中也有许多巤蜥后来被出口到加拿大，取代乌龟成为最受欢迎的爬行类宠物[4]。
　　爬行动物肠道适合某些沙门菌定植，外来宠物种群-尤其是嗜热型乌龟和巤蜥已成为沙门菌某些特殊血清型的重要宿主。多种沙门菌血清型陆续从这些宠物中分离到，流行病学调查也表明感染病例曾接触过此类动物，因此，沙门菌感染的高危人群，即免疫系统低下或自身有基础性疾病的人应避免接触爬行动物；同时，为降低通过接触此类宠物导致人感染沙门菌的风险，建议采取以下措施：(1)宠物的饲养者应该在直接或间接接触宠物后立即彻底洗手，避免和其他人接触而发生沙门菌二次传播或污染；(2)喂养宠物的水缸和笼具不可在水槽中直接清洗，并且远离厨房和食品储存室；(3)宠物应严格限制在水缸或笼具中，不准带入家庭和儿童活动的公共区域(厨房、娱乐室、日托中心、教室等)；(4)宠物不可饲喂生肉，尤其是生碎牛肉，这可能增加其他肠道病原菌(如大肠埃希菌O157:H7)传播的潜在风险；(5)兽医和宠物店老板应主动向顾客提供关于通过外来宠物可能感染沙门菌病的风险信息提示。
　　外来宠物肠道内定植的那些多重耐药的沙门菌是另一个重要公共卫生问题，宠物养殖者和批发商在巤蜥等宠物的预防性治疗上越来越多地用抗生素，促使沙门菌耐药克隆的增加，在人类病例中出现可导致不再对抗生素治疗有效的危及生命的沙门菌重症感染。1992年，美国医学研究所的专家委员会发布“新发传染病：美国微生物对健康的威胁”的报道，将新发传染病的广义定义为：新的、复燃的或耐药的，在过去的20年中人类发病率增加的或在不久的将来发病率会增加的传染病，这与外来宠物引起的沙门菌感染病例尤其相关。
　　加拿大卫生部国家实验室对肠道病原菌的监测中，将沙门菌血清分型作为流行病学标志，来研究与人感染沙门菌病例相关的发病率、分布特征、趋势和危险因素，以及来自食品、水和其他非人类来源的沙门菌传播方式，为有关外来宠物导致的沙门菌感染研究提供了基于风险评估的重要科学信息。作为风险评估和管理的工具，通过有效的干预方式和健康教育来提升公众的公共卫生意识[4]。
　　瑞典也有类似的沙门菌病例报道。从1990 2000年，瑞典共报告339例和爬行动物有关沙门菌感染病例。1996年，为遵守新的欧盟间贸易规定，瑞典检疫部门不再要求贸易商出示证明进口动物中没有沙门菌的文件。很快，该国和爬行动物有关的沙门菌发病率提高了5倍：从1990 1994年的0.15/10万上升到1996 1997年的0.79/10万。公共卫生部门通过新闻媒体开始对公众进行教育干预，使发病率下降到0.46/10万。儿童是最易感染的年龄组(发病率1.30/10万)。限制进口和公共健康教育是对爬行动物有关的沙门菌感染病例有效的公共卫生措施[3]。
　　和爬行动物有关的沙门菌病对人类健康构成威胁，任一国家内和爬行动物有关的沙门菌病例的发病率明显和爬行动物的实际贸易量有关。接触乌龟感染沙门菌病的病例比接触蛇或蜥蜴感染的病例年龄小。5~9岁年龄组男童接触乌龟感染沙门菌的风险特别高[3]。与爬行类宠物密切接触，或仅仅在家里圈养，都会增加沙门菌从动物传播给人的风险。宠物店、兽医和其他机构和个人应该主动提供关于如何避免这些风险的更好的信息，例如爬行动物和两栖动物兽医协会对所有乌龟和其他种类爬行动物的购买者进行指导[3]。
　　2004年，美国公共卫生部门对宠物小乌龟销售数量增长感到担忧。威斯康星州公共卫生部门在2004年8月5日致函所有当地卫生部门，要求他们阻止管辖区内乌龟的流通。属地卫生官员也被要求调查沙门菌病患者是否与爬行动物有任何接触，特别是乌龟；同时要求主动向爬行动物的饲养者提供健康教育。卫生部门发出预警不久媒体即报道了至少3例最近在旅游胜地购买小乌龟后的幼儿感染波摩那沙门菌案例，2例最新病例为2005年2月。在威斯康星州和怀俄明州，至少有6例人感染波摩那沙门菌病例与类似的乌龟存在可追溯的关联。威斯康星州公共卫生部门依据脉冲场凝胶电泳(PFGE)分子分型结果在2004年8月18日召开新闻发布会，宣布人感染病例与接触宠物龟之间有联系。发布会也提供了安全处理这些动物的信息，并为店主提供了处理乌龟的几个选择性建议。美国FDA向当地卫生部门发出禁令，几乎所有威斯康星州的宠物店立即停止继续出售小乌龟。仅有1家零售商声称其乌龟没有受沙门菌污染且其出售行为受法律保护，随后该零售商将其库存乌龟中的6只送到专业实验室检测，结果从1只乌龟的肛拭子中分离到波摩那沙门菌和沙门菌亚利桑那双相亚种(60:r:z)；另5只乌龟中分离到沙门菌亚利桑那双相亚种。乌龟波摩那沙门菌PFGE-XbaⅠ内切酶与3例同型感染病例的带型图谱间仅有1个条带差异，另1种内切酶(BlnⅠ)的分型图谱与3例感染病例图谱没有差异。零售商于8月24日停止出售乌龟，并把剩余的乌龟作退货处理。2004年11月，实验室诊断的4例人感染波摩那沙门菌病例菌株的PFGE带型支持病例间存在流行病学联系：尽管新发现的波摩那沙门菌病例菌株和乌龟肛拭菌株的带型间存在细小差异，但流行病学调查和实验室诊断均支持4例病例是由于接触乌龟所致的结论。对这些病例的调查结论是：公共卫生部门必须阻止小乌龟的非法销售，并在调查沙门菌病例时考虑乌龟接触的危险因素，并应长期禁止非法销售小乌龟。尽管南卡罗来纳州、德克萨斯州、威斯康星州和怀俄明州的多家零售商试图通过乌龟产地出具的有关证明或声称销售乌龟仅出于公共教育目的而试图规避相关禁令，但这些行为最终被美国FDA法令(21 CFR 1240.62)明确禁止。此次成功处置的经验是：公共卫生调查必须结合实验室、流行病学、环境卫生等相关部门。在进行沙门菌病例调查时，得知病例有爬行动物接触史后，及时通报FDA采取措施，最终禁止小乌龟的商业销售行为[2]。
　　2007年2月20日，美国佛罗里达州立医院急诊室紧急收治1名1天未进食并有昏睡史的3周龄女婴，抵达时已出现发热和感染性休克症状，医生立即对其使用抗生素治疗，但女婴仍于8天后去世。脑脊液和血液标本中均分离到波摩那沙门菌。州卫生部门向患者父母询问得知友人曾在2006年11月中旬从佛罗里达州中北部地区某廉价市场购买了甲壳为1.25英寸的小乌龟，于2007年1月下旬作为宠物赠予患儿家庭。州立公共卫生实验室随即对乌龟及其环境进行采样，乌龟粪便中分离到波摩那沙门菌，患者株与乌龟株的PFGE属于同一克隆。
　　2006年10月2日至2007年4月23日，美国11个州(阿拉巴马州、亚利桑那州、加利福尼亚州、佛罗里达州、马萨诸塞州、内华达州、新墨西哥州、纽约州、宾夕法尼亚州、南卡罗来纳州和德克萨斯州)共发现19例波摩那沙门菌感染病例，这些病例分离株，以及佛罗里达州3周女婴病例菌株和乌龟分离株的PFGE图谱被提交到了国家数据库(PulseNet)。为调查这些波摩那沙门菌感染病例是否接触过乌龟，美国疾病预防控制中心(CDC)通过暴发调查网络(OutbreakNet)与州、社区卫生部门合作开展调查，约见患者或其监护人面谈。患者年龄从2月龄至59岁不等，中位数为3岁；首、末例病例从2006年9月30日至2007年4月23日；15例受访患者中，12例(80%)在疾病发作前的7天直接或间接接触过乌龟，12例患者中有9例(75%)将乌龟作为家庭宠物，养乌龟的持续时间从1个月至5年，确认6例病例信息中都有从廉价市场或宠物店购买小乌龟作为宠物，购买时的甲壳尺寸没有报道，没有发现共同的卖家[5]。
　　美国CDC最近公布了新的波摩那沙门菌暴发病例：2011年12月9日至2013年1月22日，共有11个州报告19例人感染波摩那沙门菌病例(A克隆)。病例数最多的州分别为纽约州(4例)、加利福尼亚州(3例)和宾夕法尼亚州(3例)；患者年龄从小于1岁至90岁不等，中位数为4岁；女性病例构成比占63%；在8例有效种族信息中，5例(63%)是西班牙裔，在15例有效的病例信息中，4例(27%)入院收治，无死亡病例。相同血清型不同克隆的暴发病例：2011年5月23日至2013年4月28日，涉及27个州和哥伦比亚特区共发生波摩那沙门菌(B克隆)感染病例104例。病例数最多的州分别为加利福尼亚州(25例)、德克萨斯州(18例)和南卡罗来纳州(8例)；患者年龄从小于1岁至94岁不等，中位数为2岁；女性病例构成比为52%；在41例有效种族信息中，14例(34%)是西班牙裔。在53例有效的病例信息中，16例(30%)入院治疗，无死亡病例[6]。
　　2003年，从南美洲的厄瓜多尔共和国的圣克鲁兹岛土著鬣蜥粪便分离到波摩那沙门菌；2005年和2009年，从该国的圣达菲岛土著鬣蜥粪便分离出多种沙门菌，包括波摩那沙门菌[7]。2011年，Franco等[8]比较了动物传染性病原沙门菌(Zoonotic Pathogen Salmonella)与厄瓜多尔的加拉帕戈斯群岛的加拉巴哥陆鬣蜥种群分离到的沙门菌血清型之间的关系，还利用PFGE-XbaⅠ酶切图谱比较研究了血清型间的遗传相似度。研究者通过圣克鲁兹岛自然栖息的动物粪便分离沙门菌，观察到了多个沙门菌亚种和血清型的高分离率(62/63，98.4%)，它们都与爬行动物和人类沙门菌病有关。优势血清型分别是浦那(18株)、波摩那(10株)、阿巴特图巴(8株)和纽波特(5株)。其中9株波摩那沙门菌菌株间有84%的遗传相似度。由于所有这些血清型也与人感染沙门菌病例有关，所以捕捉或处理这些动物时亦要预防沙门菌感染。
　　国内在针对沙门菌开展的病例和食品、环境等系统性监测起步较晚，根据广西CDC的监测数据：2008 2012年针对边境口岸动物保护站和南宁市内大型花鸟市场出售的各类蛇、龟、鳄鱼、观赏鱼类、蜥蜴、蛤蚧等野生、养殖爬行动物和鱼类排泄腔拭子样品共220份，分离各型沙门菌73株(阳性率33.2%)，其中波摩那沙门菌3株，均源自热带观赏龟类；上海市CDC的食品和环境监测数据：2006 2012年共分离波摩那沙门菌18株，分别为猪肉制品2株、海水鱼介类产品6株、淡水鱼介类产品4株、养殖甲鱼4株、黄浦江原水2株。
　　随着人类生活水准的提升造成生存空间的不断扩张必然会打破自然界某些生态物种的既有平衡，在特定生态环境变化和人类某些主观且主动接触的行为背景下，人类可能会感染这些不常见的病原菌，病原菌在病例中的频繁传代可能产生进化上的某种突变，降低或者增加致 病性，严重者造成类似 H7N9禽流感疫情的传播和流行特征[9]。国内 2001 年首次报道波摩那沙门菌感染病例，菌株分离自1例新生患儿的血样便标本[10]。由于波摩那沙门菌的血清群属于M群，对其诊断能力值得国内临床和公共卫生实验室重视，其传播特征需引起农业部门、食品安全部门和公共卫生部门关注，避免发生低年龄组病例的分散暴发。

参考文献
[1] Miller AS. Salmonellosis in Botswana. I. Incidence in cattle [J].J Hyg,1971, 69(3):491-496.  
[2] CDC.Salmonellosis Associated with Pet Turtles -Wisconsin and Wyoming, 2004 [R]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2005,54(9):223-236.
[3] de Jong B,Andersson Y, Ekdahl K. Effect of regulation and education on reptile-associated Salmonellosis [J]. Emerg Infect Dis,2005,11(3):398-403.  
[4] Woodward DL, Khakhria R, Johnson WM. Human salmonellosis associated with exotic pets [J]. J Clin Microbiol,1997,35(11):2786-2790.
[5] CDC. Turtle-associated salmonellosis in humans-United States, 2006-2007 [R]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2007,56(26):649-652.
[6] CDC. Eight multistate outbreaks of human Salmonella infections linked to small turtles [EB/OL]. (2013-10-18). http://www.cdc.gov/Salmonella/small-turtles-03-12/.
[7] Lankau EW,Cruz BL,Mackie RI.Salmonella strains isolated from Gala' pagos iguanas show spatial structuring of serovar and genomic diversity [J]. PLoS One,2012,7(5):e37302. doi:10.1371/journal.pone.0037302.
[8] Franco A,Hendriksen RS,Lorenzetti S,et al.Characterization of Salmonella occurring at high prevalence in a population of the land iguana Conolophus subcristatus in Galápagos Islands, Ecuador[J].PLoS One,2011,6(8):e23147. doi:10.1371/journal.pone.0023147.
[9] Xu JG.Behavioral and ecological infectious diseases: from SARS to H7N9 avian influenza outbreak in China [J]. Chinese Journal of Epidemiology,2013,34(5):417-418.(in Chinese)徐建国.从SARS到人感染H7N9禽流感:行为生态型传染病[J].中华流行病学杂志,2013,34(5):417- 418.
[10] Xu XB,Hu PY,Xi MF,et al.Isolation of Salmonella Pomona [J]. Chinese Journal of Laboratory Medicine,2002,25(6):366. (in Chinese)许学斌,胡培玉,席曼芳,等.检出一株沙门菌波摩那血清型[J].中华检验医学杂志,2002,25(6):366.