Institute for Viral Disease Prevention and Control, State Key Laboratory for Communicable Disease Prevention and Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Objective To describe epidemiological and clinical characteristics of the patients with Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in the mainland of China. Methods The clinical and epidemical information of CJD patients obtained from China CJD surveillance network was analyzed. Blood and cerebral spinal fluid (CSF) specimens were collected from these patients. Western blot assay was conducted for detecting 14-3-3 protein in CSF, and PCR and sequencing were performed for analyzing the polymorphism of 129 and 219 amino acid and mutation of PRNP gene. Results A total of 116 probable CJD cases (38.80%), 25 possible CJD cases (8.36%), 9 genetic CJD cases (3.01%), 3 fatal familial insomnia (FFI) cases (1.00%) were identified. The cases occurred sporadically without clustering in time, place and population distributions. The mean age of probably CJD patients was 61 years (32, 86), the male to female ratio was 0.87:1. The mean age of possible CJD patients was 53 years (21, 87), the male to female ratio was 0.79:1. Rapidly progressive dementia was the major initial symptom. The proportion of probable CJD cases to have more than three typical clinical manifestations was higher than that of possible CJD cases. The probable CJD cases with more positive results in EEG, MRI and detection of 14-3-3 protein in CSF showed more typical clinical symptoms. Among 283 cases, the codon 129 alleles of 278 was M/M, the codon 219 alleles of 277 was E/E. Conclusion CJD occurred sporadically in China in 2013. The time and place and population and distributions, gender ratio and the average onset age of the CJD cases were consistent with the general characteristics of sporadic CJD cases in the world. Probable CJD cases with more positive test results showed more typical clinical symptoms.

Keywords:    Creutzfeldt-Jakob disease   surveillance   14-3-3 protein   PRNP gene   MRI  

中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所 传染病预防控制国家重点实验室, 北京 102206

收稿日期：2014-1-24

基金项目：国家自然科学基金（No.81301429）；传染病预防控制国家重点实验室基金（No.2011SKLID211，2012SKLID102）

通讯作者：董小平，Tel：010-58900815，Email：dongxp238@sina.com；石琦，Tel：010-58900818，Email：shiqi76@126.com

目的 了解中国（未包括香港、澳门和台湾地区，以下同）克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）的发病情况、流行病学及临床特征。方法 对2013年我国克雅氏病监测网络获得的可疑CJD病例的临床及流行病学资料进行分析，收集患者脑脊液及血液样品，利用Western blot方法检测脑脊液中14-3-3蛋白，提取全血基因组DNA并利用聚合酶链反应（PCR）及测序方法对PRNP基因进行129位和219位氨基酸多态性及基因突变的分析。结果 发现散发型克雅氏病临床诊断病例116例（38.80%），疑似诊断病例25例（8.36%），遗传型克雅氏病病例9例（3.01%），致死性家族型失眠症（FFI）3例（1.00%）。病例报告无季节聚集性，长期居住地呈散在分布，职业分布广泛。临床诊断病例平均年龄为61岁（32，86），男女性别比为0.87：1；疑似诊断病例平均年龄为53岁（21，78），男女性别比为0.79：1。快速进行性痴呆为最常见的首发症状。临床诊断病例中，同时出现3种及以上典型临床表现的病例所占比例比疑似诊断病例要高。脑脊液14-3-3蛋白、脑电图EEG以及头颅磁共振成像（MRI）3项检测结果中，出现阳性结果越多的病例表现出更多的典型症状。对283份血液样品PRNP基因的检测，其中278例129位氨基酸为M/M纯合子，277例219位氨基酸为E/E纯合子。结论 2013年我国监测到的克雅氏病病例的报告时间、长期居住地、职业、性别比例以及年龄分布均符合散发型克雅氏病的发病特点。临床诊断病例表现出更多的典型症状和阳性检测结果。

关键词:    克雅氏病   监测   14-3-3蛋白   PRNP基因   磁共振成像  

可传播性海绵状脑病（Transmissible spongiform encephalopathies，TSEs）是由朊病毒引起的导致人类及多种动物中枢神经系统发生不可逆的退行性病变的一类疾病，潜伏期长，致死率为100%^[1]。其感染因子——朊病毒目前认为是一种不含核酸、具有自我复制能力的感染性蛋白粒子，此类疾病又称之为朊病毒病^[2]。目前已经在人类以及20余种动物中发现有自然发生或感染的TSEs。人类的TSEs包括克雅氏病(CreutzfeldtJakob，CJD）、致死性家族型失眠症(Fatal familial insomnia，FFI）、吉斯特曼-施特劳斯综合征(GerstmannStrusslerScheinker syndrome，GSS）和库鲁病(Kuru）^[3]。CJD根据病因的不同可以分为4类：散发型CJD（sporadic CJD, sCJD）、家族遗传型CJD（genetic CJD or familial CJD, gCJD or fCJD）、医源型CJD (iatrogenic CJD, iCJD）及变异型CJD（variant CJD, vCJD）^[4]。CJD具有通过神经外科手术、器官移植、脑垂体提取物注射以及输血途径进行传播的潜在危险^[5]，因此对该病的监测引起了全世界的广泛关注。目前，国际上运转比较好的CJD的监测网络仅有两个，一个是NeuroCJD监测系统（包括丹麦、芬兰、希腊、冰岛、爱尔兰、以色列、挪威、葡萄牙、瑞典），另一个是EuroCJD监测系统（包括澳大利亚、奥地利、加拿大、法国、德国、意大利、斯洛伐克、西班牙和英国）^[6]，中国在 2002 年纳入到新的监测项目SEECCJD，从2006年开始建成覆盖12个省（直辖市、自治区）的CJD监测网络，运转良好。本研究主要对我国（未包括香港、澳门和台湾地区，以下同）2013年CJD的监测数据进行总结和分析。

1.1 监测体系

我国CJD的监测系统覆盖北京、上海、天津、新疆、吉林、陕西、河南、湖北、安徽、重庆、广东、贵州12个省（自治区、直辖市）。每个监测省设置1~2个哨点医院（省级三甲医院），配合各省级疾病预防控制中心（CDC）完成监测工作。哨点医院神经科医生主要负责收集待检测样品及临床病例资料并送至省级CDC，省级CDC主要负责收集病例的流行病学资料，并将其与哨点医院送检的临床病例资料及待检测样品送至中国CDC病毒病预防控制所克雅氏病监测中心进行实验室检测，非监测点的病例可以由神经科医生或患者家属直接与克雅氏病监测中心联系，并将患者临床和流行病学资料以及待检测样品送至本监测中心。中国CDC克雅氏病专家组根据病例的临床资料，脑脊液和血液的各种实验室检测结果进行会诊，依据《克雅氏病诊断标准》做出诊断，诊断类型包括sCJD临床诊断病例，sCJD疑似诊断病例，不支持诊断CJD病例，gCJD确诊诊断病例，给出相应处理意见^[7]，并将最后的处理意见反馈给省级CDC，再由省级CDC反馈给相应的哨点医院神经科医生，非监测点的病例的处理意见则直接反馈给送检医生或患者家属。

1.2 病例资料采集

所有克雅氏病监测点报送病例均按照《我国CJD监测实施方案》中的相应报告填写临床及流行病学资料。其中临床病例资料主要包括病例的一般情况、首发症状、主要临床表现、临床检查［包括脑电图、睡眠运动扫描、磁共振成像（MRI)］结果、收集样品的信息及病例的死亡信息。流行病学资料主要包括居住信息、家族信息（是否在家族成员中出现过痴呆相关症状病例）、既往病史（外科手术病史及器官移植史、脑垂体提取物使用史、献血及输血史）、特殊职业（包括医护人员、兽医及屠户）。

1.3 样本采集及检测

病例诊断所收集的临床样本包括脑脊液(CSF)及抗凝血。

1.3.1 样本采集

脑脊液样本采集1~2 ml，外观透亮，无血液污染，-20 ℃保存；血液样本采集1~2 ml外周静脉的抗凝血，-20 ℃保存。所有样本均按《我国CJD监测实施方案》相关要求进行低温运输。

1.3.2 样本检测

(1) 脑脊液中14-3-3蛋白检测：脑脊液中14-3-3蛋白阳性是克雅氏病诊断的重要参考条件之一。取脑脊液标本20 μl，加入5 μl 5×SDS上样缓冲液，经加热变性后进行15%(SDS-PAGE)电泳，常规电转进行Western blot 实验。其中一抗用1 ∶ 1000稀释的14-3-3蛋白特异性多克隆抗体(Santa Cruz公司)，二抗用1 ∶ 5000稀释的辣根过氧化物酶标记抗兔IgG(Thermo公司)，最后用ECL检测试剂盒进行显色，阳性对照采用10％羊脑组织匀浆。

(2) PRNP基因的扩增和序列分析：取200 μl患者全血，利用DNA提取试剂盒(QIAGEN公司)提取基因组DNA。然后用PRNP基因特异性引物进行PCR扩增、测序^[8]，并与PRNP基因标准序列(NCBI:NM-183079.1)进行比对，检测129位和219位氨基酸的多态性和PRNP基因是否有突变。

1.4 数据分析

对阳性检测结果个数与典型临床症状个数关系的分析，采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。使用SPSS 17.0(IBM，US)软件进行相关统计学分析。

2.1 病例诊断分析

2013年CJD监测网络共上报CJD监测病例299例，根据《克雅氏病诊断标准》，发现sCJD临床诊断病例116例，占报告病例数的38.80％；sCJD疑似诊断病例25例，占报告病例数的8.36％；gCJD或fCJD诊断病例9例，占报告病例数的3.01％；gCJD病例突变分别为E200K 5例、T188K 3例、T183A 1例。除CJD之外，另发现FFI(D178N突变，129M/M)病例3例，占报告病例数的1.00％。

2.2 病例流行病学特征

2013年首例病例报告日期为1月6日，最后1例病例报告日期为12月26日，病例报告无季节聚集性，见图1。

图 1 2013年全国各月CJD病例数分布
Figure 1 Monthly distribution of CJD cases in China,2013

2013年共17个省(直辖市)有病例报送，其中病例的主要来源省份仍为监测点省份，位于前3位的省份为北京、河南和上海。另外，非监测点省份中河北、福建、浙江、山西、江苏、甘肃、山东也有上报病例，见图2。

图 2 2013年全国各省CJD监测病例数
Figure 2 Number of CJD cases detected in different provinces,2013

sCJD临床诊断病例平均年龄为61岁(32,86)，其中，男性为54例，女性为62例，男女性别比为0.87 ∶ 1；sCJD疑似诊断病例平均年龄为53岁(21, 78)，其中，男性为11例，女性为14例，男女性别比为0.79 ∶ 1。sCJD临床及疑似诊断病例的长期居住地呈散在分布，符合sCJD的发病特点。从临床及疑似病例职业分布来看，职业分布广泛，包括工人、农民、干部、教师等，见表1。

表 1 sCJD临床诊断和疑似诊断病例职业分布
Table 1 Population distributions of probable and possible sCJD cases

职业	病例分类		总计
	临床诊断	疑似诊断
干部	8	1	9
个体	2	0	2
工人	13	1	14
教师	8	0	8
律师	1	0	1
农民	39	3	42
医药	4	0	4
职员	10	6	16
退休	15	6	21
无业	11	4	15
其他	5	4	9
合计	116	25	141

2.3 病例临床特征

sCJD临床及疑似诊断病例的首发症状以快速进行性痴呆为最多，分别占临床和疑似诊断病例的58.62％(68/116)和48.00% (12/25)，其他症状包括缓慢进行性痴呆、精神症状、小脑和视觉障碍、锥体系及锥体外系功能异常、其他，见图3。

图 3 sCJD临床和疑似诊断病例的首发症状
Figure 3 Initial symptoms of probable and possible sCJD cases

比较临床诊断病例和疑似诊断病例的临床表现，所有患者在病程的不同时期均出现进行性痴呆症状，而诊断标准中的4项典型临床表现(肌阵挛、视觉或小脑症状、锥体/锥体外系功能异常、无动性缄默)在临床诊断病例和疑似诊断病例中出现的频率有所差异。除进行性痴呆外，临床诊断的116例病例中，同时出现3种临床表现的病例占有较高的比重，而在疑似诊断的25例病例中，同时出现2种临床表现的病例占有最高比重。同时出现4种临床表现的病例在两组病例中所占的比重均较低，具体分布情况见表2。

表 2 sCJD临床病例和疑似病例临床表现比较
Table 2 Clinical manifestations of probable and possible sCJD cases

病例 来源	总病 例数	临床表现4项			临床表现3项			临床表现2项
		病例数	构成比 (%)		病例数	构成比 (%)		病例数	构成比 (%)
临床诊 断病例	116	14	12.07		57	49.14		45	38.79
疑似诊 断病例	25	2	8.00		9	36.00		14	56.00

2.4 实验室检测特点

脑脊液14-3-3蛋白阳性、脑电图EEG阳性以及头颅MRI典型改变均是克雅氏病诊断的重要参考依据，实验室检测与典型临床表现的病例分布见表3。随着实验室检测阳性结果的增加，同时出现3种及以上临床表现的病例所占比例逐步升高，而同时出现2种临床表现的病例则逐步下降。比较两者之间的关系发现，实验室检测阳性结果个数与典型临床表现个数之间存在正相关(P=0.011)。

表 3 sCJD临床诊断病例中14-3-3蛋白、EEG 及MRI检测结果与临床表现的关系
Table 3 Relationship between 14-3-3 protein detection, EEG and MRI results and clinical manifestations in sCJD cases

总病 例数	阳性 例数	临床表现4项			临床表现3项			临床表现2项
		病例数	构成比 (%)		病例数	构成比 (%)		病例数	构成比 (%)
40	1	3	7.50		17	42.50		20	50.00
54	2	6	11.11		27	50.00		21	38.89
22	3	5	22.73		13	59.09		4	18.18

通过对283份血液样品PRNP基因的检测，其中278例129位氨基酸为M/M纯合子，占总病例数的98.23%，277例219位氨基酸为E/E纯合子，占总病例数的97.88%。通过对血液的PRNP检测，共发现12例具有突变的病例，占总病例数的4.01%，突变分别为E200K 5例、T188K 3例、T183A 1例、D178N 3例。

我国自2006年全面开展克雅氏病监测系统以来，经过几年的运行和完善，此监测系统显示出很好的监测能力。通过此监测系统，我们收集到监测点送检的克雅氏病病例，另外也有非监测点医院或CDC送检病例到监测中心，并且病例的数量呈逐年增长趋势。克雅氏病监测中心对每个收集到的待检测样本(包括脑组织、脑脊液和血液)依据实验室标准操作流程进行检测，并依据此检测结果经克雅氏病专家会诊后做出最终诊断，保证了诊断结果的准确性和可靠性。

2013年通过此监测系统共上报CJD监测病例299例，较2012年增加57例，其中sCJD临床诊断病例116例，占所有送检病例数的38.80%，较2012年的26.03%有明显增加，sCJD疑似诊断病例25例，占所有病例数的8.36%，较2012年的11.98%有明显下降。2013年克雅氏病监测中心对每份病例都进行随访，临床诊断病例所占比例的增高与随访工作的完善有很大的关系。通过对临床及疑似病例的流行病学资料进行分析，病例的报告时间分散，没有时间的聚集性；居住地点散在，没有地区的聚集性；职业分布广泛，没有人群中的聚集性；整体符合克雅氏病三间分布的特点。

通过对283份血液样品PRNP基因的检测，其中278例为129位M/M纯合子，占98.23%，只有5例为M/V杂合子，此分布符合我国汉族人群129位等位基因分布特征，129位等位基因纯合子比杂合子更容易患sCJD^[9,10]。其中277例为219位氨基酸E/E纯合子，占97.88%，只有6例为E/K杂合子，219位等位基因纯合子对CJD可能是一种保护因素^[11]。通过对血液的PRNP检测，共发现12例具有突变的病例，占总病例数的4.01%，全部突变的位点在世界上已有报道。

2013年监测病例中首发症状仍以快速进行性痴呆最多。对于临床及疑似诊断的sCJD病例，在病程的发展过程中均会出现进行性痴呆症状，同时具有3项及以上典型症状在临床诊断病例中占61.21%。而在疑似诊断病例中只占44%，明显低于临床诊断的病例，这可能说明临床诊断病例相对比疑似诊断病例会出现较多的典型的临床症状。

脑脊液14-3-3蛋白作为克雅氏病重要的诊断标准，一直被认为有较高的灵敏性^[12]。经临床实践，疾病早期头颅MRI呈现壳核/尾状核异常高信号，特别是弥散加权像(DWI)显示对称性或不对称性皮质(或皮层)“缎带 (ribbon) 征”，对于该病的早期诊断有着重要意义，目前已纳入WHO对于克雅氏病的诊断标准中^[13]。在我国的克雅氏病监测过程中，MRI的检测也广泛应用于临床诊断中。脑电图特征性改变是CJD重要的临床诊断指标^[7]，在临床诊断病例中，对患者的脑电图、MRI和脑脊液中14-3-3蛋白检测3项检查结果进行了统计，对3项检测阳性数与典型临床表现之间的关系进行了分析，发现随着检测个数的增加，出现的临床表现的个数也随着增加，两者之间呈正相关。说明检测结果阳性的个数和出现典型临床表现的个数对克雅氏病的诊断具有一致的指示作用。这可能是因为检测阳性结果越多说明受损的脑区分布越广，患者表现出来的临床症状也越多。提示今后对检测结果阳性的患者要密切关注其临床表现的出现，以免延误诊断。

对于克雅氏病的确诊诊断主要依靠脑组织病理检测，例如脑组织免疫组织化学或者蛋白免疫印迹检测PrP^Sc阳性结果。这需要获取患者脑组织样本，但由于我国的传统习俗，获取的脑组织样本很有限，2012年仅有1例脑组织样本送检，2013年无脑组织样本送检。在今后的监测工作中，将进一步做好脑组织检测重要性的宣讲工作，鼓励患者及家属送检脑组织样本，以便获得更多的确诊诊断病例的信息。

由于现阶段对于CJD缺乏有效的治疗方法，因此严密的监测对于控制疾病的传播、暴发、形成灾难性后果就显得尤为重要。目前，CJD的监测已经从发达国家逐渐扩展到发展中国家，而且国际间的交流和监测信息的共享更为密切。通过近几年的监测工作和经验总结，我国制定出了更符合我国实际情况的监测方案，并取得了一定的成效。在今后的监测过程中将进一步扩大监测网络范围，提高监测网络质量，全面掌握我国CJD的发病流行状况，严密监控vCJD在我国的出现，以及最大限度地减少CJD对我国公共卫生的威胁。

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