Hangzhou Centre of Disease Control and Prevention, Hangzhou 310021, Zhejiang, China

Objective To determine the risk factors for multi-drug resistant tuberculosis (TB) in Hangzhou. Methods Interview of related people and data collection were conducted, and software Mindmanager 9.1.157 was used to construct the correlation diagram between risk factors and multi drug resistant TB. Results First-level factors included irregular drug taking and incorrect treatment therapy. Second-Level factors included adverse effects, fail to take drug, treatment interruption, psychological factor, non-standard therapy, delay in getting test results. Third-level factors included quality and type of anti TB drug, doctors skill, lack of knowledge (information), unsatisfied performance of supervisors, poverty, inconvenience in medical care seeking. Some third-level factors can be classified into fourth-level and fifth-level factors. Levels of code only represent the location of risk factors in correlation diagram and do not reflect importance of the risk factors. Conclusion The incidence of multi-drug resistant TB in Hangzhou are influenced by many factors, such as social welfare system, social discrimination, wage system and medical care system, limits in medical treatment and detection, quality and type of anti TB drug, it is necessary to strengthen the multi-sectoral coordination to control multi-drug resistant TB.

Keywords:    Multi-drug resistant tuberculosis   Qualitative research   Risk factor   Tuberculosis control   Demand assessment  

杭州市疾病预防控制中心, 浙江 杭州 310021

收稿日期：2013-12-18

通讯作者：吴琍敏，Tel：0571-88000500，Email：2323533220@qq.com

目的 研究杭州市耐多药结核病的危险因素。 方法 通过利益相关者深度访谈、二手资料收集以及案例分析收集所需信息，通过分级编码和Mindmanager 9.1.157进行分析和各因素与耐多药结核病因果关系图的构建。 结果 一级编码因素有：患者服药不规则和治疗方案不正确。二级编码包括药品不良反应、忘记吃药、疗程中断、心理因素、治疗方案不规范、检测信息迟滞等。三级编码因素有药品质量剂量剂型、医生技能、患者和家庭成员缺乏相关知识、督导员工作未尽职、经济困难、看病不便等数十项。部分三级编码因素还分解到四级和五级编码。编码的层级只反映各因素在因果关系图中的位置，并不代表重要程度。 结论 造成杭州市耐多药结核病的因素包括社会福利制度、社会歧视、工资改革、医疗体制改革、医疗和检测技术缺陷、药品质量和剂型问题等诸多方面，因此控制耐多药结核病也需要多方面共同努力。

关键词:    耐多药结核   定性研究   危险因素   结核病控制   需求评估  

1 材料与方法

1.1 资料收集

1.1.1 利益相关者访谈

1.1.2 案例分析

1.1.3 二手资料收集

1.2 资料分析

2 结果

2.1 患者服药不规则

2.1.1 药品不良反应发生的原因

2.1.2 患者忘了吃药的原因

2.1.3 患者疗程中断的原因

2.1.3 患者心理状况不佳，尤其是抑郁也会影响规则服药

2.2 治疗方案不正确或者不合适

2.2.1 治疗方案不规范

2.2.2 治疗方案不适合

3 讨论

耐多药结核病是指由对利福平和异烟肼都耐受的结核分枝杆菌造成的结核病，它比一般结核病需要更昂贵的费用，并且更不容易治好^[1]。中国耐多药结核病疫情严重。根据2007年的全国结核病耐药调查结果显示，1/3初治患者和1/2复治患者都有不同程度的耐药，1/4的复治患者为耐多药结核病，超级耐药占了耐多药结核病的8%^[2]。初治患者中的耐多药率是全球中位数的3.5倍^[3-4]。估计全国有11万耐多药结核病患者以及8200例超级耐药结核病患者^[2]。据WHO估计，中国拥有全球1/4的耐多药患者^[3]。耐多药结核病已经成为全球结核病控制最主要的挑战之一^[5-6]。

明确耐多药结核病的危险因素是控制耐多药结核病工作的基础，国内对此进行了大量的研究，发现了众多危险因素^[7-17]。大部分研究以问卷或者现有的患者资料为基础的定量研究，鲜有这方面的定性研究。定性研究和定量研究并不矛盾，它们能够互相补充，使研究结果更接近事物本质^[18-19]。因此，笔者针对杭州市耐多药结核病的危险因素作了定性研究的尝试，用定性的方法和研究来甄别各种因素，并揭示这些因素之所以成为耐多药结核病危险因素的原因，希望能配合定量研究找到问题的根源，能够有的放矢地制定控制策略。

对耐多药结核病控制各个环节的相关人员就耐多药结核病形成进行开放式的深入访谈，包括耐多药结核病患者、患者家属、临床医生、医院管理人员、基层结核病督导员、结核病控制专家等。访谈内容根据人群不同有所侧重。患者访谈侧重对于治疗的感受、是否有不规则的治疗及原因；患者家属侧重疾病家庭造成的影响以及家庭情况对患者治疗的影响；对临床医生重点在临床治疗中出现耐多药的可能性和原因以及结核病治疗的难点；医院管理人员侧重管理和政策执行方面的信息；基层结核病督导员的访谈重点在患者服药情况、断药的原因以及实际工作中发现会导致耐多药结核病的因素；对结核病控制专家则侧重耐多药结核病的现状、可能原因以及防控的难点等。各类人群访谈的数量根据信息饱和度决定，即连续两位被访者没有提供新的信息，则结束该类人群的访谈。每位被访谈者都事先被告知研究的概况和访谈的目的，签有知情同意书。

从近2年内杭州市内诊断的耐多药结核病患者病历中挑选记录完整的病历，查阅治疗记录，摘录患者既往病史、用药情况、治疗过程和药物不良反应等信息。对当时的诊治医师进行访谈，获得患者具体治疗和诊断的情况以及医师对患者发展成耐多药结核病的原因判断。对患者访谈，内容包括对治疗的感受、治疗中遇到的困难以及导致治疗效果不佳的原因等。将获得资料综合，再现患者发展成为耐多药结核病患者过程。

在杭州市2011年以来对医疗系统的结核病报告和管理督导资料中收集医院结核病报告、管理以及定点医院结核病诊疗方面的信息；在杭州市结核病患者心理健康状况调查的相关资料中收集结核病患者心理健康状况及其对治疗的影响方面的信息。

.将所有信息转为文字形式，由2名研究者根据文字信息各自总结要点，并在总结完成后进行对比，就双方不同点进行研究团队讨论，最终确定。将所得要点按照其造成的直接后果进行归类。直接造成耐多药结核病的因素为一级编码因素及一级编码的因素为二级编码因素，以此类推。编码也由2名研究者分别进行，最后由研究团队讨论最终确定。将编码后的要点按照编码层级，用Mindmanager绘制结构图，反映各编码因素与耐多药结核病的因果关系。编码的层级只反映各因素在因果关系图中的位置，并不代表重要程度。

本次研究共访谈基层结防人员15人，结核病患者12人，患者家属10人，结核病临床医生5人，医院管理人员4人，结核病控制专家4人；分析耐多药患者案例10例；收集2011年到2013年上半年杭州市医疗单位结核病报告管理督导简报5份，督导情况记录5份；杭州市结核病患者心理健康调查报告1份。分析得出的杭州市耐多药结核病危险因素信息来源分布见表1。

表1 杭州市耐多药结核病危险因素信息来源分布⁽¹⁾
Table 1 Source of information of risk factors for multi-drug resistant TB in Hangzhou

危险因素

基层结防 人员

结核病 患者

患者 家属

结核病 临床医生

医院管理 人员

结核病 控制专家

耐多药 患者案例

二手 资料

个体差异	－	－	－	+	－	+	－	－
药品质量	－	－	－	+	－	－	－	－
药品剂型	－	－	－	+	－	+	－	－
患者过量服用	－	－	－	+	－	－	－	－
处方剂量大	－	－	－	－	－	+	－	－
患者知识缺乏	+	－	+	+	－	+	+	+
督导员技能不足	－	－	－	－	－	+	+	+
人力资源不足	+	－	－	+	+	+	+	+
绩效工资	+	－	－	－	－	+	－	－
督导信息与医院诊疗信息不互通	+	－	－	+	－	+	+	－
疾病预防控制中心门诊撤销	－	+	－	－	－	+	－	－
医院要创收	－	－	－	+	+	+	－	－

社会福利不健全	+	+	+	+	+	+	+	－
定点医院患者集中	－	+	+	+	+	－	－	－
住址离医院远	+	+	+	－	－	+	+	－
定点医院偏离地理中心	+	+	+	－	－	+	－	－
经济压力大	+	+	+	－	－	+	+	－
自卑	+	+	+	+	－	+	+	+
被歧视	+	+	+	+	－	+	+	+
定点医院专科医生不掌握诊疗规范	－	－	－	－	－	+	+	+
转诊和院内转诊制度不落实	－	－	－	+	－	+	+	+
传统耐多药实验室诊断耗时久	－	－	－	+	－	+	+	－
实验室信息反馈不及时	－	－	－	+	－	+	+	+
实验室建设滞后	－	－	－	－	+	+	+	+

  注：(1)“+”表示通过该途径获得过对应危险因素的有关信息，“－”表示通过该途径未获得相应危险因素信息。

根据编码的不同层级，通过Mindermanager绘制各因素与耐多药结核病的因果关系图，分解如下。

耐药结核病发生的一级编码因素有两个：一是治疗方案正确，但是患者服药不规则，导致耐多药结核病产生；二是治疗方案不正确或不适合。见图1。这两者是直接导致耐多药结核病的因素。
图1 杭州市耐多药结核病一级编码危险因素
Figure 1 First-level risk factors for multi-drug resistant TB in Hangzhou

患者服药不规则的原因很多(二级编码因素)，包括：药品不良反应，导致患者不得不停用某些抗结核药品；患者忘了吃药；患者疗程中断；患者心理状况不佳影响规则服药，见图2。

药品不良反应除了患者个体差异外，也可能与药品质量和剂量有关。有医生表示，“目前使用的复合制剂，由于剂量固定，可能会导致有些成分服用剂量过大，尤其低体重患者更容易发生类似情况”。也有极个别医生疏忽或者业务不熟练，给患者服用过量的药品。

有些患者不知道不规则服药的危害，对每天服药的事情没有足够重视，导致漏服的情况。“我现在不咳嗽了，忘记吃药也没什么”有的患者这么认为。督导员的工作质量是影响患者能否按时服药的重要因素。研究发现督导员 工作不到位的原因包括： 有些督导员不知道 应该怎么督导患者服药，比如不知道药品用量、不知道药品种类等，因此实际上没有能力完成督导任务；有些督导员因为辖区地域广阔、或者患者很多、或兼职很多其他任务，导致人力资源缺乏，实际上不可能按规定进行督导；另外，社区实行了绩效工资制度，打击督导员的工作热情。此外，医院与督导员信息互不相同。督导员反映：“不知道患者在医院治疗的信息，很多信息只能凭患者口述，很可能出现差错，严重影响督导质量”。结核病防治专家和临床医生也认为，社区督导质量是影响疗效的重要因素，医生无法获得社区督导的信息，也会造成医生对患者病情评估的偏差。

可能因为没钱看病；也可能因为看病不方便，未及时复诊；当然也可能因为上面提过的药物不良反应以及督导员未能尽职的原因。国家对肺结核患者提供免费抗结核药品和必要检查。但是结核病导致劳动力减弱或丧失，我国社会福利制度也并不完善，因此结核病患者通常经济条件不佳，有些人甚至享受相应免费药品和检查后，仍不能担负极其廉价的基本抗结核病药物治疗。随着医疗体制改革，肺结核和结核性胸膜炎患者都应在结核病定点医院就诊，纯公益的疾病预防控制中心结核病门诊部不复存在。医院虽然担负一定的公共卫生责任，但毕竟需要创收，这与医生的收入息息相关。患者费用中基本抗结核药品价格不贵，其中大部分是检查费和辅助药品费用。有患者反映“虽然有免费政策，但是每次到定点医院看结核病还是要花费几百元，一住院要好几万元。我一个月就赚1000多元”。但是医院管理 人员认为： “若严格控制这部分费用，又没有相应的补助，
图2 患者服药不规则导致杭州市结核病耐多药结核病的多级别编码危险因素
Figure 2 Second-level risk factors for multi-drug resistant TB in Hangzhou

会导致结核科医生收入大幅缩水，间接会导致该科医生流失，影响结核病的诊疗”。看病不方便有两方面的原因，一是有些定点医院结核病患者比较集中，每次看病需要排队等候很长时间，甚至有时挂不到号；二是交通不便，有些患者住址离医院很远，看病路上费时颇久。有的是患者住的偏僻，也有个别县的定点医院设置太偏远。

杭州市结核病患者心理健康状况调查发现，治疗依从性与患者的焦虑、抑郁情绪呈正相关；即患者的焦虑、抑郁情绪越严重，治疗依从性越差。造成心理状况不佳的原因包括经济压力大、自卑、被歧视以及病情反复，对治疗失去信心。不少患者也表示自己受到过不同程度的歧视。不少外地患者表示：“督导医生不要到家里来，被房东知道会被赶出去的，老板也会辞退我。”

此类分两种情况：一是治疗方案不符合规范，导致耐药；二是本身按照规范制定的方案，由于制定方案当时不掌握患者的耐药情况，可能方案中包含了对患者无效的抗结核药，而疗效不佳，并导致其余药品的耐药性，见图3。
图3 治疗方案不正确或不合适导致杭州市耐多药结核病的多级别编码危险因素
Figure 3 Third-level risk factors for multi-drug resistant TB in Hangzhou

治疗方案不规范的现象在医疗机构督导以及案例分析的时候也有发现。结核病定点医院的结核专科医生仍有部分不掌握结核病诊疗规范，不按照结核病诊疗的原则使用抗结核药品。定点医院的非结核专科科室或者非结核病定点医院收治肺结核和结核性胸膜炎患者的现象近几年都没有发现。但是若此类情况出现，即转诊和定点医院内部转诊制度不落实，则很容易出现不规范的治疗方案。

这种情况的发生有两个原因：一是传统的耐多药实验室诊断需要时间久，通常要等到患者确诊结核病后1~2个月才出结果，而此时患者已经用常规四联方案超过1个月时间。二是有些基层定点医院未开展药品试验，因此需要将菌株培养后外送，依靠其他机构实验室实施药品试验，其中周转的时间更长，而且信息也未必能够及时反馈，使医生不能及时调整方案。我们发现有些检测公司检测的结果阳性率和稳定性都不尽如人意。专家表示以上情况都会导致既定的联合治疗方案缺乏针对性，效果不佳，而导致更严重的耐药。

国内现有的定量研究发现耐多药结核病的危险因素有治疗相关因素，如既往结核病史、不规则治疗或中断治疗、长期化疗管理不善、接受化疗的次数、累计服药超过15个月等；有诸如流动人口、年龄、文化程度低下、居住边远地区或农村、经济收入不高等人口学因素；也有经常饮酒、吸烟的日常习惯；还有肺结核空洞病灶、X 线表现为结节状、条索状和支气管扩张、伴有乏力这些症状和征象相关因素^[7-17]。这些研究为探索耐多药结核病危险因素以及制定耐多药结核病控制策略提供了很好的文献基础和有益尝试，并一定程度上为进一步研究指明了方向。但是问卷虽然经过严密的设计和多方考证，但是相关选项相对封闭，预设的选项会限制被调查者的思维，导致有用信息的遗漏。而用统计软件分析的结果只能说明这些因素与耐多药结核病的产生可能存在相关性，但是不能证明其因果关系，也无法剖析它们之所以是危险因素的来龙去脉。通过本次定性研究，我们对杭州市耐多药结核病的危险因素有了系统和直观的认识。诸如“每个危险因素会导致什么样的后果”，以及“它如何最终导致耐多药结核病的发生”这些问题都得到了很好的解答。这是定量研究所不能做到的。

本次研究通过多级编码，描绘了耐多药结核病发生的全景图，并将耐多药结核病的危险因素多次分解，使最终获得的危险因素能够直接指明解决问题的方向，为进一步研究杭州市耐多药结核病控制措施提供了绝佳的依据。比如，我们可以知道通过探索更快速的实验室诊断方法、加强实验室建设以及疏通信息渠道等手段来避免因此造成的诊断迟滞导致的耐多药结核病。但是我们不可能同时着手解决全部问题，因此，各种危险因素需要根据轻重缓急进行排序。在后续的研究中可以通过问卷、访谈、专家咨询等定量定性相结合的方法来确定优先议题，并重点深入。

本研究结果表明，耐多药结核病的形成并不是单纯的医学界问题，它包括社会福利制度、社会歧视、工资改革、医疗体制改革、医疗和检测技术缺陷、药品质量和剂型问题等多方面因素共同作用的结果。因此，耐多药结核病与其说是医学问题，不如说是一个社会问题^[20]。只有通过全社会多个环节的调整和配合，才能有效遏制耐多药结核病的发生和流行。

风险沟通是个体、群体和机构之间的信息和观点的交互活动；除传递风险信息外，还涵盖风险性质的多重信息和其他信息，以及各方对风险的关注和反应，还包括发布官方在风险管理方面的政策和措施^[21]。它能够促进多部门合作和决策，促使合作各方相互信任和理解，并有助于降低风险^[22-23]。因此它将会是应对耐多药结核病的有力工具。

信息化建设可能是迅速改善杭州市耐多药防治现状的有效途径。研究中发现的危险因素中有数条与信息交流相关。如医院与督导员信息不互通，实验室信息流通不畅、患者缺乏结核病知识、医生缺乏相应技能这些都能够通过信息化建设得到改善。而杭州市结核病信息化建设已经具有坚实的基础^[24-26]，在原有的基础上加以补充，能够迅速见效，是杭州市耐多药防治工作的突破口之一。

本次研究的利益相关者访谈中缺少了行政部门领导的访谈。该人群是政府的代表，对政策制定有很大影响力，能够从更高、更宏观的角度对耐多药结核病的发生和控制提出看法。缺少他们的观点，是本次研究的不足。

[1] World Health Organization.Towards Universal Access to Diagnosis and Treatment of Multidrug Resistant and Extensively Drug Resistant Tuberculosis by 2015 WHO Progress Report 2011[R].Geneva: World Health Organization,2011.
[2] Zhao Y, Xu S, Wang L, et al.National survey of drug resistant tuberculosis in China[J]. NEJM,2012,366(23):2161-2170.
[3] World Health Organization.Multidrug and extensively drug resistant TB(M/XDR TB):2010 global report on surveillance and response[R].Geneva: World Health Organization,2010.
[4] Wright A, Zignol M, Van Deun A, et al.Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-2007: an updated analysis of the Global Project on Anti Tuberculosis Drug Resistance Surveillance[J].The Lancet,2009,373(9678):1861-1873.
[5] Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, et al.MDR tuberculosis critical steps for prevention and control[J]. NEJM,2010,363(11):1050-1058.
[6] Gandhi NR, Nunn P, Dheda K, et al.Multidrug resistant and extensively drug resistant tuberculosis: a threat to global control of tuberculosis[J].The Lancet,2010,375(9728):1830-1843.
[7] Li H, Yan CL, Zhu SJ, et al. Risk factors of 50 multi drug resisitant tuberculosis[J]. J CPM,2010,15(3):367-368.(in Chinese)李晖,晏春丽,朱姝娟,等.产生耐多药结核病 50 例的危险因素分析[J].临床肺科杂志,2010,15(3):367-368.
[8] Li WB, Ma LP, Li XX, et al. Survailance treatment result and impact factors of multi drug resisitant tuberculosis cases[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2012,17(10):1831-1834.(in Chinese)李卫彬,马丽萍,李新旭, 等.耐多药肺结核患者治疗结果及其影响因素调查[J].临床肺科杂志,2012,17(10):1831-1834.
[9] Zhu JF, Wang WB, Wang XC, et al. Epidemiology and risk factors of multi drug resisitant tuberculosis in Deqing county[J]. Zhejiang Journal of Preventive Medicine,2009,21(9):6-8.(in Chinese)朱建福,王伟炳,王学才,等.德清县耐药肺结核流行情况及危险因素研究[J].浙江预防医学,2009,21(9):6-8.
[10] Feng JL, Chen WS, Gao RZ, et al. Risk factors of resistantability of retreated tuberculosis[J]. Chinese Journal of Antituberculosis,2010,32(3):177-178.(in Chinese)冯晋兰,陈文胜,高如珍,等.复治肺结核耐药性危险因素分析[J].中国防痨杂志,2010,32(3):177-178.
[11] Lu LY, Wang WH, Zeng QZ, et al. Case control research of risk factors of multi drug resistant tuberculosis in Wuhan city[J]. Chinese Journal of Antituberculosis,2005,27(5):340-342.(in Chinese)陆兰英,王卫华,曾庆志,等.武汉地区耐多药结核病危险因素的病例对照研究[J].中国防痨杂志,2005,27(5):340-342.
[12] Wang HD, Xie YG, Yan XL, et al. Discussion about impact factors of multi drug resistant tuberculosis[J]. Chinese Journal of Antituberculosis,2011,33(2):109-112.(in Chinese)王海东,谢艳光,闫兴录,等.耐多药肺结核相关因素探讨[J].中国防痨杂志,2011,33(2):109-112.
[13] Xu XQ, Chen K, Li Q. Analysis of impact factors of drug resistance in retreated patients[J]. Chinese Journal of Antituberculosis,2006,28(1):28-30.(in Chinese)徐旭卿,陈坤,李群.复治病人中影响耐药产生因素的分析[J].中国防痨杂志,2006,28(1):28-30.
[14] Meng SY, Fan MB, Wang JJ, et al. Analysis of risk factors of drug resistance in tuberculosis patients[J]. Chinese Journal of Public Health,2012,28(2):241-242.(in Chinese) 孟素艳,范梦柏,王晶晶,等.肺结核患者结核病耐药性危险因素分析[J].中国公共卫生,2012,28(2):241-242.
[15] Xu L, Yang YZ, Lyu DL, et al. Analysis of drug resistance and impact factors of tuberculosis in Shenzhen city[J].China Tropical Medicine,2010,10(11):1333-1335.(in Chinese)许丽,杨应周,吕德良,等.深圳市结核病耐药情况及影响因素分析[J].中国热带医学,2010,10(11):1333-1335.
[16] Zhang Y, Hou SY, Yang CF, et al.Logistic regression analysis of multi drug resistant tuberculosis[J].Chinese Journal of Health Statistics,2013,30(2):190-191.(in Chinese)张玉,侯双翼,杨成凤,等.耐多药结核病危险因素 logistic 回归分析[J].中国卫生统计,2013,30(2):190-191.
[17] Li J, Zhang YY, Gui XH, et al. Analysis of drug resistance and risk factors of multi drug resistant tuberculosis patients in Shanghai[J].Chinese Journal of Epidemiology,2012,33(8):796-798.(in Chinese)李静,张阳奕,桂晓虹,等.上海市耐多药结核病患者二线药物耐药情况及危险因素分析[J].中华流行病学杂志,2012,33(8):796-798.
[18] Stake RE.Qualitative research and case study[J]. Silpakorn Educational Research Journal,2013,3(1/2):7-13.
[19] Silverman D. Qualitative research [M]. 3.London:Sage,2010.
[20] Lienhardt C, Glaziou P, Uplekar M, et al.Global tuberculosis control: lessons learnt and future prospects[J].Nat Rev Microbiol,2012,10(6):407-416.
[21] Covello VT, McCallum DB, Pavlova M. Principles and guidelines for improving risk communication[M]//Effective risk communication. Springer US,1989:3-16.
[22] Berry D. Risk, communication and health psychology[M]. Maidenhead: Open University Press,2004.
[23] Covello VT, von Winterfeldt D, Slovic P. Communicating scientific information about health and environmental risks: Problems and opportunities from a social and behavioral perspective[M]//Uncertainty in risk assessment, risk management, and decision making. Springer US,1987:221-239.
[24] Wang L, Wu LM, Lu M, et al. Research of tuberculosis stadard community management based on GIS[J].Chinese Rural Health Service Administration,2012,32(4):398-401.(in Chinese)王乐,吴琍敏,陆敏,等.基于地理信息系统社区结核病规范管理研究[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(4):398-401.
[25] Wang L, Wu LM, Wang K, et al. Research of school tuberculosis internet early warning system based on GIS[J].Chinese Journal of School Health,2012,33(1):33-35.(in Chinese)王乐,吴琍敏,王珂,等.基于地理信息的学校结核病网络监测预警系统研究[J].中国学校卫生,2012,33(1):33-35.
[26] Wang L, Zhang QB, Wu LM, et al. Design and application of tuberculosis information system based on GIS[J]. China Digital Medicine,2012,7(4):40-43.(in Chinese)王乐,张擒豹,吴琍敏,等.基于 GIS 的结核病信息系统设计与应用[J].中国数字医学,2012,7(4):40-43.