2014, Vol. 29扩展功能
文章信息
- 周兴余, 刘伦光, 祝小平, 王曼, 陈辉, 兰真, 张誉, 黄伟峰, 欧阳敏, 李仕海, 张丽杰
- ZHOU Xing-yu, LIU Lun-guang, ZHU Xiao-ping, WANG Man, CHEN Hui, LAN Zhen, ZHANG Yu, HUANG Wei-feng, OUYANG Min, LI Shi-hai, ZHANG Li-jie
- 2013年四川省某学校一起细菌性痢疾暴发调查
- Survey of a bacillary dysentery outbreak in primary school in Sichuan, 2013
- 疾病监测, 2014, 29(7): 568-570
- Disease Surveillance, 2014, 29(7): 568-570
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2014.07.016
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文章历史
- 收稿日期：2014-3-24
2. 四川省疾病预防控制中心, 四川 成都 610041;
3. 资阳市疾病预防控制中心, 四川 资阳 641300;
4. 资阳市雁江区疾病预防控制中心, 四川 雁江 641301
2. Sichuan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Chengdu 610041, Sichuan, China;
3. Ziyang Center for Disease Control and Prevention, Ziyang 641300, Sichuan, China;
4. Yanjiang District Center for Disease Control and Prevention, Yanjiang 641301, Sichuan, China
2013年4月4日上午，四川省疾病预防控制中心(CDC)接到资阳市雁江区迎接镇中心小学发生一起腹泻疫情报告。接报后四川省CDC及CFETP学员立即采取有效措施，控制疫情蔓延。经流行病学调查和实验室检测，证实为一起由宋内志贺菌引起的细菌性痢疾(菌痢)暴发疫情，现报告如下。
1 基本情况该校是一所位于迎接镇的中心小学，设6个年级17个班共767名学生，均走读，教职工47人。 2 流行病学调查 2.1 首发病例
首发病例邓某，男，9岁，3-1班学生。4月2日11：00发病，主要症状为发热，体温38.9 ℃，腹痛，黄色稀便4次/24 h。3日12：00入院，粪便镜检查见脓细胞、白细胞，临床诊断为菌痢。
2.2 时间分布4月3日病例开始增加并在下午达到高峰，5日07：00为末例病例发病时间，疫情持续近3天。本次疫情共搜索到265例病例，其中疑似病例252例，确诊病例13例，见图 1。
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| 图 1 2013年四川省某学校菌痢暴发时间分布 Figure 1 Time distribution of a bacillary dysentery cases in a primary school,2013 |
病例包括264例学生和1名教师(另有1名厨师的患病孙女不接受调查未纳入分析)。学生和教师的罹患率分别为34.4%(264/767)和2.1%(1/47)。男生罹患率36.1% (137/380)，女生罹患率32.8%(127/387)，二者差异无统计学意义 (RR=1.1,95%CI: 0.9~1.2)。各年级的罹患率差异无统计学意义 (χ2=7.8,P=0.17)，见表 1。
| 年级 | 病例数 | 罹患率(%) |
| 1 | 64 | 33.8 |
| 2 | 69 | 38.5 |
| 3 | 50 | 34.0 |
| 4 | 25 | 24.0 |
| 5 | 26 | 34.7 |
| 6 | 30 | 41.1 |
| 合计 | 264 | 34.4 |
临床表现主要为腹泻(100%)、发热(86%)、里急后重(50.2%)、腹痛(42%)、呕吐(41%)、恶心(32%)。
2.5 学校饮食饮水情况校内无零食店。学校水源有两种，一种是城镇自来水，供应学校厨房和厨师饮用；另一种是自备井水，烧开后供教师饮用。使用城镇自来水的周围社区居民近期无类似病例明显增多情况。病例反映主要饮用自己家中带来的水和矿泉水，只有少数直接饮用学校自备井水或自来水。学校有一个教职工承包的食堂，共4名从业人员为518名学生和47名教职工提供午餐，这4名从业人员中只有1人具有健康证。访谈264例学生病例，其中有260例在学校吃饭，4例不在学校吃饭，在校就餐学生罹患率为50.2%(260/518)，明显高于未在校就餐学生罹患率1.6%(4/249)(RR =31,95%CI=19~52)。
2.6 病例对照调查调查组在食用4月1-2日午餐的学生中开展了病例对照研究。病例组为离校 较近的4个定点收治医院的住院病例，共136例。从学校就餐学生名单中随机选择无临床症状的69名为对照组。单因素分析显示，4月1日的凉拌薯条、拌黄瓜和4月2日凉拌薯条有统计学意义，进一步对三种菜品进行多因素Logistic分析，结果显示4月1日和4月2日的凉拌薯条有统计学意义(表 2)，129名病例中共有98%曾食用过1日或2日的薯条。
| 菜品 | 病例组(n=129) | 对照组(n=64) | 单因素分析 | 多因素分析 | |||||||
| 暴露数 | 构成比(%) | 暴露数 | 构成比(%) | OR值 | 95%CI | OR值 | 95%CI | ||||
| 4月1日 | |||||||||||
| 凉拌薯条 | 125 | 96.9 | 30 | 46.9 | 19.0 | 7.4～48.2 | 5.4 | 1.8～17.4 | |||
| 拌黄瓜 | 73 | 56.6 | 18 | 28.1 | 2.4 | 1.2～4.6 | 1.9 | 0.8～4.2 | |||
| 番茄蛋汤 | 86 | 66.7 | 27 | 42.2 | 1.6 | 0.8～3.8(1) | - | ||||
| 4月2日 | |||||||||||
| 凉拌薯条 | 123 | 95.3 | 30 | 46.9 | 19.0 | 8.2～42.2 | 6.3 | 2.3～18.3 | |||
| 番茄炒蛋 | 89 | 69.0 | 35 | 54.7 | 1.7 | 0.9～3.1(1) | - | ||||
| 木耳炒肉 | 54 | 41.9 | 30 | 46.9 | 1.1 | 0.5～1.8(1) | - | ||||
| 注：(1)单因素无统计学意义，未进行多因素分析。 | |||||||||||
4月1日和2日的薯条由厨师林某负责制作，林某无健康证，自诉自2013年2月10日以来出现腹泻症状且大便为稀便。薯条制作过程如下：先将土豆切成1厘米厚的条状，开 水炒过后捞出，加入调料搅匀即食用。搅拌时制作者不带手套用手直接拌匀，然后室温下放置约3～4 h (4月1 2日室温约24℃)。
2.8 病原学检测结果4月4日，区CDC采集16份病例粪便标本、厨师林某的粪便标本，以及另外3名厨师的肛拭子标本共20份标本，进行霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、金黄色葡萄球菌和致病性大肠菌分离鉴定。从16个病人粪便中分离培养出13株宋内菌，其余标本病原检测均为阴性。4月5日四川省CDC对送检测的13份志贺菌中的11份进行PFGE检测，均为同一型别。
3 讨论根据临床症状、流行病学调查和实验室检测证实为一起宋内氏菌痢暴发，暴发原因可能为4月1日和4月2日学生午餐进食的凉拌薯条受宋内氏均菌污染所致，污染来源可能来自做薯条的厨师，依据如下:符合细菌性痢疾疫情诊断相关要求 本次疫情腹泻100%，发热86%，里急后重50%，从11份病例中查出PFGE分型完全一致宋内志贺氏菌，大便常规白细胞或脓细胞≥15HPF [1]。
本次疫情由水源或小食品造成可能性小，因为校内无零食店，学校水源有两种，一种是城镇自来水，供应学校厨房和厨师饮用；另一种是自备井水，烧开后供教师饮用。同期周围社区居民无类似病例明显增多情况。病例主要饮用自己家中带来的水和矿泉水，只有少数直接饮用学校自备井水或自来水。学校就餐为可疑暴露因素的可能性较大，因为264例病例中260例在学校吃饭，4例不在学校吃饭，在学校就餐学生的罹患率高于未就餐学生的罹患率。病例年级、性别发病差异无统计学意义。因为3月30-31日为周末放假，因此食堂4月1日或2日的午餐为可疑餐次。此外，疫情流行曲线出现2个高峰，分别为4月3日和4月4日，根据痢疾潜伏期通常1-3天推算，4月1日或4月2日可能为暴露因素[2, 3],病例对照研究证实4月1或2日或午餐拌薯条为可能危险因素。
菌痢是一种常见的肠道传染病，暴发主要发生在集体人群中，主要以水源和食物污染为主[4, 5, 6, 7]。本次调查发现该食堂违规制作凉拌菜，凉拌薯条加工者近2月每日腹泻三次，且为稀便。虽然该加工者的粪便标本未培养出志贺菌，但由于调查组仅采集了该加工者的一次粪便标本，未能连续采样，而文献显示慢性菌痢患者可呈间歇性排菌状态[8, 9]，另外该加工者也有可能自行服药，导致粪便标本检测阴性。但薯条加工者在制作过程中用手直接进行搅拌,如果其手部带菌则可能污染凉拌薯条，凉拌薯条在3-4小时常温(24-25 ℃)放置后可导致大量增菌，因此提示厨师为本次疫情的传染来源的可能性较大。加强对学校食堂的监管以及对从业人员的培训是防止学校发生群体腹泻的关键。
( 志谢： 四川省CDC、资阳市CDC、资阳市雁江区CDC 对本次调查的大力支持。)
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