丙型病毒性肝炎(丙肝)是由丙肝病毒(hepatitis C virus，HCV) 引起的以肝脏病变为主的传染病。2008 2012年，我国全国传染病报告信息管理系统中丙肝的病例报告数以平均每年21.5%的速度增长 ^[1]，增长速度较快。同时，现行《丙型病毒性肝炎诊断标准(WS 213-2008)》(《丙肝诊断标准》) ^[2]实施5年来，各地区、各医疗机构对临床医生的培训及执行情况不明。为了解丙肝病例报告中存在的问题，掌握病例分类情况，提高病例报告质量，了解现行《丙肝诊断标准》应用情况，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，于2013年5 9月选择传染病报告信息管理系统中丙肝病例报告数较多的5个省份(河北、河南、湖北、广东、云南)，对其2013年第一季度报告数较多的20家医院丙肝病例报告数据质量进行了抽查，现将抽查结果分析报告如下。

选择丙肝病例报告数较多的5个省份(河北、河南、湖北、广东、云南)开展调查，抽查了2013年第一季度报告数较多的20家医院。

主要抽查两方面内容：

按报告地区提前下载传染病报告信息管理系统中录入日期2013年1 4月该医院报告的全部丙肝病例(延长1个月仍未报告视为未报告)。到核查医院的检验科查询2013年一季度检出的抗-HCV阳性或HCV-RNA阳性名单，核对是否报告(个别病例未经抗-HCV检测，直接进行HCV-RNA检测且结果呈阳性，默认其抗-HCV为阳性)，分别计算抗-HCV阳性报告率和HCV-RNA阳性报告率。

因门诊患者缺乏相关记录，无法核查及分析其诊断及报告信息是否正确。所以，仅核查2013年一季度实验室检出抗-HCV或HCV-RNA阳性丙肝病例中的住院患者。通过查阅住院患者的病历资料(流行病史、临床表现、肝功检查、组织病理检查、影像检查、治疗等)，根据病历信息填写核查问卷，再根据《丙肝诊断标准》重新判断该病例的分类(诊断分类及急慢性分类)，并与该病例的报告分类进行比较，计算报告病例的分类正确率。

《丙肝诊断标准》对丙肝病例的分类标准有两类：

其一是诊断分类，包括：(1)疑似病例：流行病学史+临床表现/肝功异常；(2)临床诊断病例：血清抗-HCV阳性+流行病学史/临床表现/肝功异常；(3)实验室确诊病例：疑似病例/临床诊断病例+血清HCV-RNA阳性。

其二是急慢性分类(慢性包含肝硬化)，包括：(1)急性丙肝病例：血清HCV-RNA阳性+急性临床表现/组织病理；(2)慢性丙肝病例：血清HCV-RNA阳性+慢性临床表现/组织病理/影像学检查；(3)急慢性未分类丙肝病例：血清HCV-RNA阳性、但未区分急慢性临床表现/组织病理/影像学检查。

核查问卷经检查核对后用EpiData 3.1软件进行双录入，对录入完的数据进行一致性检验并纠错，用统计软件SPSS 18.0软件进行统计分析。

本次共抽查20家医院，其中11家为县级综合医院，9家为地市级综合医院。核查丙肝实验室检出阳性病例1856例、传染病报告信息管理系统丙肝报告病例1010例，两者共2280例(两者有交叉)。核查的2280例丙肝相关病例中，1115例为住院患者，1165例为门诊患者，见表 1。

核查的1115例住院患者丙肝相关病例中，男女性别比为0.9 ∶ 1；年龄1～88岁，以35~64岁为主(占55.1%)，15岁以下儿童占0.6%；因丙肝相关疾病(丙肝、肝硬化和肝癌)原因前来就诊的占25.1%。病历中记录有感染丙肝危险因素的457例，占41.0%。主要危险因素有手术史(63.2%)，输血、器官移植等治疗史(30.4%)，卖血、非法商业供血史(15.8%)，共用注射器吸毒史(5.3%)，肾透析史(3.7%)，其他(母亲为丙肝感染者或家族史4例，美容纹身3例，非正规、非法诊所不洁注射史1例，与丙肝感染者有性接触史1例)占2.0%。

1856例实验室检出抗-HCV阳性者中，822例进行了报告，抗-HCV阳性报告率为44.3%。1856例抗-HCV阳性者中，585例进行了HCV-RNA检测(检测率为31.5%)，结果阳性者536例(阳性检出率为91.6%)，其中251例进行了报告，HCV-RNA阳性报告率为46.8%，见表 2。

核查的1115例住院患者丙肝相关病例中，参照《丙肝诊断标准》应判断为疑似病例的13例(1.2%)、临床诊断病例627例(56.2%)、实验室确诊病例187例(16.8%)、按照现行标准无法分类的病例288例(25.8%)，见表 3。

按照《丙肝诊断标准》，只有HCV-RNA阳性者才需要进一步区分急慢性。 1115例住院患者丙肝相关病例中，HCV-RNA阳性者为327例(占29.3%)，HCV-RNA阴性或未做核酸检测者788例(占70.7%)。327例HCV-RNA阳性病例中，应判断为急性病例的7例(2.1%)、慢性病例128例(39.1%)、未分类病例192例(58.8%)，见表 4。

1115例住院患者丙肝相关病例中有621例进行了报告。报告病例中，诊断分类正确的只有158例，正确率为25.4%；急慢性分类正确的只有119例，正确率为19.2%，见表 5。

本次抽查分析发现，我国医疗机构中发现的丙肝病例主要存在两方面的问题：(1)报告率较低。本次抽查抗-HCV阳性报告率为44.3%，与2005年全国医疗机构法定传染病漏报率调查结果基本吻合(丙肝报告率为48.3%) ^[3]，明显高于一些省市的调查结果，如四川省2007 2008年的调查结果显示丙肝报告率为81.8% ^[4]，河南省2008年的调查结果为80.5% ^[5]，开封市2010年的调查结果为72.7% ^[6]。可见，多年来丙肝病例报告率一致维持在较低水平，其原因主要是现行《丙肝诊断标准》实施多年来，各地执行力度不同，医务人员理解程度不一，且一些医务人员存在认识不足，报告病例意识不强的现象，造成报告率偏低。

本次抽查还发现，医疗机构报告的丙肝病例与《丙肝诊断标准》的要求相比，分类正确率较低。主要是部分临床医生对丙肝病例的分类诊断标准尚不明确^{[7,8,9,10,11]}，据文献报道，上海市对3200名医护人员的调查结果显示，50.86%的医护人员对诊断标准掌握不清 ^[7]；福建省的研究表明医务人员对诊断标准的判断正确率为42.4% ^[8]。实际工作中容易把临床诊断病例误判为实验室确诊病例；判定急慢性脱离HCV-RNA检测结果，造成分类正确率偏低。同时，对于只有抗-HCV阳性或HCV-RNA阳性结果但无流行病学和临床症状相关信息的病例如何分类，在现行《丙肝诊断标准》中也未做具体规定，造成分类错误。

同时，本次核查发现现行《丙肝诊断标准》存在一些诊断空白，不能与传染病报告卡有效对接，实施效果欠佳。现行标准规定实验室检测结果必须结合流行病学接触史、临床症状等才能进行病例类型的分类，但大多数丙肝病例无明显、特异的临床症状，加上很多病例不能提供明确的流行病学史，造成大量只有实验室检测阳性(抗-HCV阳性或HCV-RNA阳性)结果的病例无法进行分类(诊断分类)。现行标准规定只有HCV-RNA阳性病例才能进行急、慢性分类，而且要结合临床资料，造成大量病例无法区分急慢性。对于往年报告过的病例当年是否需要继续报告等问题，现行标准尚缺乏统一、明确的规定和要求^[12,13]。丙肝抗体阳性即报告、慢性病例重复报告等广泛存在，是造成病例报告数快速增长的重要原因。因此，建议在国家层面尽快完善修订丙肝诊断报告标准，并通过开展培训使临床医生了解和掌握报告标准，提高丙肝病例的报告率和分类准确性。