天津市1993 2009年百日咳平均发病率为0.38/10万，处于较低水平，尤其是2009年(0.18/10万)达到历史最低水平。2010年天津市开展百日咳社区 症状监测，提高了监测水平，发病率为1.01/10万，比2009年上升了461%，百日咳发病水平出现显著反弹^{[1 ]}。同年开展的天津市社区人群百日咳症状监测，发病率为22.15/10万，是同期医院报告发病率的12倍，百日咳疫情被严重低估^{[2 ]}。在百日咳疫情反弹的背景下，为了评价百日咳的危害程度及造成的居民疾病负担，笔者于2010 2012年采用医院被动监测和社区症状主动监测两种模式对天津市百日咳病例疾病负担进行调查，并评价不同监测模式下百日咳疾病负担的差异。现将调查结果分析如下。 1 材料与方法 1.1调查对象

病例资料来源于2010 2012年医院被动监测和社区症状主动监测的病例资料。医院被动监测所选监测医院是天津市传染病医院和天津市儿童医院，在医院就诊并被报告的百日咳病例经 实验室确诊，对其开展疾病负担调查。社区症状主动监测所选医院为红桥区丁字沽街社区卫生服务中心、北辰区天穆镇社区卫生服务中心和汉沽区寨上街社区卫生服 务中心，在这3家医院就诊的病例只要符合百日咳症状监测定义，即使初诊时未下百日咳的诊断结论，亦将其纳入监测对象，经实验室检测为阳性的定为百日咳确诊 病例，对其开展疾病负担调查。 1.2 调查内容

对上述两种监测模式确诊的百日咳病例于发病后21天开展入户调查。调查内容：患者一般情况、诊断信息及就医期间的所有支出费用。支出费用内 容：(1)直接经济负担：包括门诊或住院期间产生的医疗费用(挂号、检查、化验、治疗、用药、住院等费用)，患者的营养、食宿、交通费用，探望人员的礼 品、食宿、交通费用和陪护人员的食宿、交通、陪护费。 (2)间接经济负担：因误工经人力资本折算的经济损失。误工经济损失=生产力权重×天津市当年每日人均生产总值×误工天数(生产力权重：0～14岁为 0.15，15～44岁为0.75，45～59岁为0.80，60岁及以上为0.10；误工天数：非劳动年龄病例的误工天数用病程持续时间代替)^{[3 ]}。 1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。根据资料的分布类型选用秩和检验的两独立样本非参数(Mann-Whitney U)检验和多样本非参数(Kruskal-Wallis) 检验方法。不符合正态分布的资料采用中位数(M)及四分位数间距(IQR)描述。 2 结果 2.1百日咳病例基本信息

2010 2012年天津市共对233例百日咳确诊病例开展疾病负担调查，其中医院被动监测151例(住院76例，占50.33%)，社区症状主动监测82例(住院 38例，占46.34%)。233例病例中119例为门诊病例，114例为住院病例，住院率为48.93%，医院监测的住院率与社区监测的住院率差异无统 计学意义(χ²=0.339，P=0.561)。调查对象年龄最小的1月龄，年龄最大的62岁。男性111例，女性122例。城镇户籍病例118例，农村户籍病例115例。 2.2 直接经济负担

2.2.1 直接经济负担概况

233例病例总共支出直接医疗费用1 517 145.8元，支出最少的为50元，支出最多的为285 000元，每位患者支出中位数(M)为3364元，四分位数间距(IQR)为820～7550元。2010年的直接医疗费用支出中位数为3568元，2011年为4600元，2012年为1400元，不同年份百日咳病例直接医疗费用支出差异有统计学意义(Z=16.09，P<0.001)，见表 1 。

门诊就诊119例，占总病例的51.07%，费用M为850元，支出最少为50元，最多为13 300元；住院治疗114例，占到总病例的48.93%，费用M为7282元，支出最少为2100元，最多为285 000元，见表 2 。

119例门诊病例费用的M是850元，其中医疗费用M为600元，占门诊总费用的76.15%，见表 3 。

114例住院病例，费用M为7282元，支出最少为2100元，最多为285 000元。住院时间最短4 d，最长91 d，住院天数M为10.5 d，日均住院费用为676.67元。其中医疗费用支出M为5450元，最少医疗费用支出1050元，最大医疗支出253 000元，医疗支出占总费用的80.45%。院前医疗费用占医疗总费用的7.92%，见表 4 。

医院被动监测151例，M为4200元，最少50元，最大285 000元，其中医疗费用占总费用的81.16%。社区症状主动监测82例，M为2800元，最少为240元，最大为16 810元，其中医疗费用占总费用的75.13%。社区症状主动监测的百日咳直接经济费用支出低于医院被动监测的费用(Z=-2.107，P=0.035)，见表 5 。

233例病例年龄最小1月龄，最大64岁。其中<1岁支出最多，达285 000元，M为7835元，显著高于其他年龄组。支出费用285 000元的病例为1名2月龄男婴，住院时间91 d，转诊3家医院，在第二家医院住院72 d，被误诊为 哮喘并合并肺炎，误诊而造成病程延误， 从而造成很高的疾病负担。≥15岁人群支出最少50元，M为500元，医疗负担较低，不同年龄组人群直接经济负担差异有统计学意义(Z=139.778，P<0.001)，且表现为随年龄增长，直接经济负担呈现降低的趋势，见表 6 。

间接医疗费用支出的总费用为149 445.1元，M为641.39元，总的误工时间为2440 d，M为12 d，最少2 d，最多82 d。用误工造成的经济损失进行估算就诊、住院、探视及陪护等消耗的时间。通过人力成本误工折算法计算间接经济负担支出，门诊每个年龄组均有病例，只有0～岁组有住院病例，见表 7 。

本研究是在免疫规划时期，百日咳疫情出现反弹的流行特征下开展的疾病负担调查。调查病例的直接经济负担M为3364元，低于江苏省调查的4042元的调查结果^{[4 ]}，主要由于天津市调查的百日咳病例住院率(48.93%)低于江苏省住院率(74.38%)所致。114例住院病例直接负担支出M为7282元，最多为285 000元，平均住院天数为10.5天，疾病负担较重。直接经济负担的医疗费用支出M为5450元，占总费用的80.45%。院前医疗费用占医疗总费用的7.92%，提示百日咳患者入院就诊前在门诊自行购药的费用也不低。

按照监测类型，医院监测病例直接经济负担支出M为4200元，显著高于社区症状监测的2800元(Z=-2.107，P=0.035)。 由于在社区医院开展百日咳症状监测，可以做到早诊断，早治疗，避免了因误诊而造成的病情延误。社区医院一般为一级或二级医院，治疗、检测费用要比同区域的 三级医院低，同时社区医院在患者所在辖区之内，病例、陪同和探视人员的食宿、交通等费用也比较低。因此社区医院百日咳症状主动监测将有效地降低患者的直接 经济负担费用。

青少年及成年人病例虽然直接的经济负担较低，但由于百日咳是一种慢性传染病，即使不需要住院治疗，也需要多次前往医院就医，误工较多，间接 经济负担较重。<1岁组病例病情较重，在住院期间需要家人的陪护及探视，因此间接经济负担也较高。综合分析<1岁患儿的总的疾病负担最重，同 时青少年及成年人病例增加的趋势不容忽视。

百日咳疫情出现反弹，其流行特征发生改变，出现了青少年及成年人病例，这在以往的百日咳疾病负担调查中未见到。青少年及成年人百 日咳发病的问题越来越引起关注，公共卫生部门在制定百日咳预防控制策略时，应考虑青少年及成年人发病的问题。由于本次调查是在病例发病21天后随访调查时 所获得的数据，没有调查患者所有的复诊信息，造成对病例费用的调查结果可能低于实际费用。同时回忆偏性难以避免，也可能低估了百日咳的疾病负担。