结核病是严重影响健康的慢性传染病之一^{[ 1, 2 ]}，在目前的结核病防控工作中，学生的结核病因 其环境和人群特殊性，学校结核病防控已逐步成为结核病防控工作的重点之一。为了解涂阳肺结核学生患者的密切接触者的结核感染情况及影响因素，为预防和控制 学校肺结核暴发疫情的发生和蔓延提供依据，本研究对2008-2013年浙江省诸暨市涂阳肺结核学生的密切接触者感染情况开展调查，现报告如下。

诸暨市2008-2013年新发涂阳肺结核学生患者28例。

28例涂阳肺结核学生患者的密切接触者。密切接触者纳入标准：患者的同班，同寝室，同兴趣班学生，剔除有家庭肺结核病接触史者；同时调查部分患者同一学校的非同班，非同寝室和非同兴趣班学生，剔除有家庭肺结核病接触史者以非密切接触者作为对照纳入调查。

根据患者学习生活活动范围，按照学校提供的学生名单，开展密切接触者调查，调查内容主要包括与患者接触方式、频度、时间等，以及与其他结核病患者的接触史，按照纳入标准判定密切接触者。接触者的调查在发现病例后2周内完成。

(purified protein derivative of tuberculin，PPD)试验 由熟练医务人员做PPD试验，操作方法：皮肤局部消毒后，以皮内注射法将PPD 0.1 ml(含5个结素单位)缓慢注入前臂掌侧中下1/3处皮肤，至局部出现7～8 mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)，72 h后观察结果。判断标准：以《学校结核病防控工作规范(试行)》和产品说明书为依据，硬结平均直径<5 mm为阴性，5 mm≤硬结平均直径<15 mm为阳性，硬结平均直径≥15 mm或出现水泡、溃破、坏死及淋巴管炎为强阳性，判断为感染者。PPD试剂由浙江省疾病预防控制中心(CDC)统一招标并下拨，在有效期内使用。 1.2.3 结核病相关检查

对PPD试验强阳性学生进行进一步的筛查，包括经X线和痰菌检查，以确诊或排除发病。

使用SPSS 统计软件包进行统计分析，统计指标：PPD试验强阳性率；统计方法：χ²检验、分层分析。

28例涂阳肺结核学生患者均为散发病例，分布在17个学校，发病时间和班级不同，各病例之间无流行病学关联，未发现同一学期同一学校出现2例及以上病例的疫情。

共调查密切接触者1721人，强阳性400人，强阳性率为23.24%。同时调查非密切接触者1409人，强阳性39人，强阳性率为2.77%，密切接触者的强阳性率远高于非密切接触者(χ²=269.33，P=0.00)。 2.3 密切接触者强阳性率比较

28例涂阳肺结核学生患者密切接触者强阳性率不同，强阳性率最低3.03%(2/66)，最高100%(48/48)。其中强阳性率10%以 下6起，10%～20%之间7起，20%～30%之间5起，30%～40%之间7起，40%以上3起，各起之间强阳性率差异有统计学意义(χ²=357.86，P=0.00)。

密切接触者中，男性患者20例，强阳性率22.09%(264/1195)，女性患者8例，强阳性率25.85%(136/526)，二者差异无统计学意义(χ²=2.90，P=0.09)。发生在高中25起，密切接触者强阳性率22.94%(367/1600)，发生在初中及小学3起，密切接触者强阳性率为27.27%(33/121)，二者差异无统计学意义(χ²=1.18，P=0.28)，见表 1。

对PPD试验结果呈强阳性学生做进一步的X线和痰菌检查，共有16例最后确诊为肺结核，分布在5例涂阳肺结核传染源中。按是否发生后续病例 分组，有后续病例者PPD试验强阳性率为37.71%(112/297)，无后续病例者为20.22%(288/1424)，二者差异有统计学意义(χ²=42.12，P=0.00)。

通过调查发现，引起涂阳肺结核学生患者密切接触者阳性率不同的因素有传染源的发病季节、痰菌含量以及从发病到确诊时间即诊断延误时间。各因 素分类方法：发病季节以当地气候特征为依据，以12月至次年5月为冬春季共16起，以6 11月为夏秋季共12起。痰菌含量以痰菌镜检结果为依据分为2组，以痰菌(+)和痰菌(++)为一组共15起、痰菌(+++)和痰菌(++++)及以上为 另一组共13起；诊断延误以发病时间到确诊时间为依据，以≤1个月为一组共16起，以>1个月为另一组共12起，见表 1。

为排除可能存在的混杂因素，了解各因素在引起密切接触者强阳性率中的作用，对单因素分析中有统计学意义的各因素做分层分析，结果见表 2~4。

传染源在冬春季发病的密切接触者阳性率较高(χ²=16.04，P=0.00)。传染源痰菌含量高，冬春季发病时其密切接触者的PPD试验强阳性率高于夏秋季发病者(χ²=10.12，P=0.00；χ²=5.35，P=0.02)；而传染源痰菌含量较低时，二者差异无统计学意义(χ²=0.39，P=0.53；χ²=3.64，P=0.06)。传染源的诊断延误长短不同，其密切接触者PPD试验强阳性率也有统计学意义(χ²=10.80，P=0.00)。传染源诊断延误时间对密切接触者强阳性率的影响表现为患者痰菌含量较低时，冬春季发病不同诊断延误患者的密切接触者强阳性率不同(χ²=4.60，P=0.03)；而患者痰菌含量较高时，不同季节发病患者的密切接触者强阳性率差异无统计学意义(χ²=0.30，P=0.58；χ²=3.34，P=0.07；χ²=1.21，P=0.27)。

28例涂阳肺结核学生患者的密切接触者的强阳性率高于同时期同一环境下的对照组，不同的传染源造成密切接触者的强阳性率有明显不同，其中传 播最高为全班同学PPD试验都呈强阳性，而该班级共查出9例续发肺结核确诊病例。在筛查出后续肺结核病例的事件中，密切接触者的PPD试验强阳性率与未发 现后续病例比较，差异有统计学意义，说明PPD试验对密切接触者筛查和后续患者的及时发现中的作用。

传染源在冬春季发病的密切接触者阳性率较高，原因为冬春季气温较低，教室和寝室窗门关闭通风不良，而夏秋季气温较高，开窗通风时间较长；暑假时间长，假期期间学生分散，接触机会减少。与浙江省相关报道的学校肺结核暴发疫情多发生于冬春季一致^{[ 3, 4, 5 ]}。 痰菌含量高的患者其密切接触者阳性率高，在传染源冬春季发病的密切接触者中尤其明显。传染源痰菌含量越高，向周围环境排菌的量越大，造成更多的感染机会。 诊断延误时间的长短决定着传染源向外排菌时间，诊断延误越长，意味着向外排菌的时间越长，造成密切接触者感染的概率越高，诊断延误在造成疫情扩散中的作用 受到发病季节的制约，在寒冷季节出现可以造成更高的感染率。

结核病主要经呼吸道传播，通过飞沫传播，学生由于其所处环境的特殊性，传播途径容易实现，因此一旦在学生中出现传染源，极易引起传播和扩散，造成在PPD强阳性人群增多，随之结核病发病率高^{[ 6 ]}，强阳性人数越多，出现第二代病例的可能性越大，如不及时处理极易造成暴发疫情。综合以上分析，发现涂阳肺结核学生患者，特别是在寒冷季节发病的患者和痰菌含量多的患者，应引起高度警惕。在诸多的防控措施中，应充分强调通风对预防感染和扩散的作用。