禽流感(Avian influenza)是由甲型流感病毒感染多种家禽、野禽和鸟类的禽类传染病。按照致病性强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三类，目前引起人类感染和发病的禽流感病毒主要有H5、H7及H9亚型 。人感染H7N9禽流感于2013年2月首发于上海，波及国内多个省区，以长江三角洲地区疫情最为严重^[4]。为了解丽水市医疗机构就诊的发热伴呼吸道感染患病人群H7N9禽流感感染情况，动态监测禽鸟及外环境H7N9禽流感病毒的分布状况，为人感染H7N9禽流感预防控制工作提供依据，采集本市医疗机构的发热伴呼吸道症状病例及外环境标本，进行H7N9禽流感病毒监测。现将监测结果报告如下。 1 材料与方法 1.1 标本来源

在市、县(市)二级医疗机构设立发热呼吸道病例监测点，采集病例的鼻咽拭子标本，外环境标本按单纯随机抽样方法由市、县疾病预防控制中心(CDC)选择部分城乡活禽交易市场、家禽规模养殖场(户)、家禽散养户集中的地区、野生禽鸟栖息地进行采集。 1.2 标本的采集、保存和运输

按 国家卫生和计划生育委员会(卫计委)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》的要求进行标本的采集、保存和运输。使用病毒采样运输管(北京友康)，采集流感样病例、严重呼吸道感染病例及不明原因肺炎病例的鼻、咽拭子；外环境标本主要采集家禽粪便标本、笼具表面涂抹物、鸡蛋外壳涂抹物和不明原因死亡家禽、野禽咽拭子和肛拭子；标本在4 ℃条件下24 h内送至实验室，未能按时送达的置-70 ℃以下保存。 1.3 实验方法

按卫计委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》的检测策略，采用实时荧光定量聚合酶链反应(real-time PCR)方法检测标本的H7N9禽流感病毒核酸。RNA提取：MagNA Prue Total Nucleic Acid Kit试剂盒(Roche)。Real-time PCR反应：One Step PrimeScript RT-PCR Kit PerFect real-time试剂盒(TaKaRa)；甲型流感病毒和禽流感病毒H7N9核酸测定试剂盒(中山达安基因，批号：2014001)、禽流感病毒H5、H7、H9亚型核酸引物探针由国家流感中心下发。Real-time PCR仪(美国ABI7500)，PCR反应体系、参数及具体操作参照试剂盒说明书。 2 结果

2.1 医疗机构发热伴呼吸道症状病例检测情况

2013年4月至2014年2月，共检测发热伴呼吸道症状病例鼻咽拭子1647份，阳性1份，阳性率0.06%，见表 1。其中2013年检测1465份，未检出阳性标本，2014年1 2月检测182份，检出阳性1份。

H7N9禽流感病毒核酸阳性标本采自于缙云县某镇某村一男性农民，64岁，于1月29日发病，患病前10天曾到当地活禽交易市场购买3只土鸡，发病前2天宰杀1只鸡，另外2只于2月6日由他人宰杀，2月9日从6日宰杀后的鸡粪便标本中检测到H7N9病毒。2月1日患者前往当地医院治疗，因病情加重于2月3日前往县人民医院住院治疗， 胸部CT提示右肺感染，2月4日以“肺部感染”收住入院，2月6日复查胸部CT提示右肺感染较前加重，转至丽水市中心医院。经市中心医院实验室采集患者咽拭子进行检测，结果甲型通用流感病毒抗原快速检测阴性，2月8日上午，咽拭子H7N9禽流感病毒核酸检测则呈阳性，经丽水市CDC实验室检测亦呈阳性，送浙江省CDC微生物所复核，结果一致，见图 1。经过治疗患者痊愈，于3月7日出院。

图 1 H7N9禽流感病毒核酸real-time PCR扩增结果 Figuer 1 Amplification results of nucleic acid of H7N9 virus by real-time PCR

图选项

检测家禽粪便、笼具表面、禽蛋外壳涂抹物及禽鸟咽、肛拭子1317份，阳性22份，阳性率1.67%。其中2013年检测816份，未检出阳性标本，2014年1 2月检测501份，阳性22份，阳性率4.39%。缙云县首先从1月15日采集的某活禽宰杀点外环境标本中检测到H7N9病毒，随后莲都区、景宁县和松阳县的7个活禽交易市场外环境标本中相继检出H7N9病毒。规模养殖场(户)、农村散养户、野禽中未检测到H7N9病毒阳性标本。 3 讨论

从丽水市近1年的监测结果看，2013年丽水市在农贸市场活禽交易场所外环境、规模养殖场(户)、农村散养户、野禽中均未检测到阳性标本，医疗机构发热伴呼吸道症状病例亦未检测到阳性标本，但进入2014年1月，首先在缙云等4个县(区)农贸市场的活禽交易场所外环境中陆续检测到H7N9病毒阳性标本，然后在医院就诊的病例中亦检测到首份人感染H7N9禽流感病毒阳性标本，提示H7N9禽流感病毒已在该市传播。从目前的一些研究结果来看，禽类暴露或与禽类密切接触是人感染H7N9禽流感病毒的危险因素之一^{[5, 6, 7, 8]}。丽水市首例人感染H7N9禽流感病例的流行病学调查显示，患者发病前有购买及宰杀禽类史，并在其购买的土鸡粪便标本中检测到H7N9禽流感病毒，感染来源明确。该患者购买的土鸡外观健康，均未发病，提示H7N9病毒对鸡的致病力低。丽水市H7N9病毒检测阳性标本集中在农贸市场活禽交易场所的情况表明，丽水市有一定比例的农贸市场活禽交易场所被病毒污染，存在人感染H7N9禽流感的风险，必须采取有效的预防控制措施。

从丽水市首例人感染H7N9禽流感病例的检测和诊断过程来看，基层医疗机构医务人员警觉性不高，未询问病例的禽类接触史，导致未能及时采样检测。目前，甲型流感病毒抗原快速筛查作为初筛试验，已在基层医疗单位广泛使用，但存在敏感性差、假阴性的问题，而应用RT-PCR方法检测H7N9禽流感病毒感染则是早期诊断的敏感方法之一^{[9, 10, 11, 12]}。针对丽水市首例人感染H7N9禽流感诊断和检测暴露出的问题，建议对于具备临床相应表现并有流行病学史的病例，在快速检测抗原呈阴性时，应进一步采用PCR方法检测病毒核酸，以提高检测敏感性，从而提高阳性检出率，及时为临床治疗和疫情控制提供依据。