手足口病(hand food and mouth disease,HFMD) 是由肠道病毒引起的一种婴幼儿常见传染病，大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状；少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿可死亡^[1]。自2008年5月2日HFMD被纳入国家传染病报告管理后，西藏自治区也开展了HFMD的疫情报告和管理。为掌握西藏自治区HFMD的流行特征和发病趋势，为边疆地区防控该病决策提供参考依据，本研究对西藏自治区2009-2013年报告的HFMD流行特征进行综合分析。 1材料与方法 1.1数据来源

西藏自治区自2008年开始建立HFMD疾病监测报告系统，自治区内所有医疗机构根据患者临床体征和实验室检测结果，诊断为手足口临床诊断病例或实验室确诊病例，并进行“中国传染病监测信息报告管理系统”的传染病网络报告。因2008年报告系统初建不成熟，本次分析为2009-2013年的疫情数据。本文中的人口学资料来源于西藏自治区统计局。 1.2病例定义

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现；临床又可分为重型和危重型^[2]。 1.3实验室检测

采集HFMD患者咽拭子、疱疹液、脑脊液等标本，采用荧光定量反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测肠道病毒核酸，并进行肠道病毒71型(Human enterovirus 71,EV71)和柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus A16,Cox A16)分型^[3]。 1.4统计学方法

使用Excel 2010软件建立HFMD病例数据库，采用描述性流行病学方法对疫情监测资料的三间分布特征进行统计分析，分类数据用构成比和率描述，数值变量用均数和标准差描述集中和离散趋势。统计软件使用SPSS 17.0。 1.5数据质控

统计分析前对数据库进行数据清理，对存在逻辑错误的个案信息，如就诊时间早于发病时间、确诊时间早于初诊时间等数据进行剔除。对于重复报告的病例，由各地市疾病预防控制中心(CDC)初审剔除；所有报告的HFMD病例，由自治区CDC进行进一步审核剔除。 2结果 2.1疫情概况

2009-2013年西藏自治区累计报告HFMD病例4471例，疫情波及全自治区所有7个地市，年平均发病率为24.95/10万。2009-2013年的发病率分别为13.91/10万、66.30/10万、9.00 /10万、42.12/10万和17.11/10万；2010年发病率最高，2012年次之，疫情呈现“当年高发、次年低发”的波浪形流行特征。 2.2 时间分布

2009-2013年全区HFMD累计 报告4471例，各年每月均有病例报告；发病呈现出明显的季节性特点，存在双高峰流行态势，且第二峰发病强度高于第一峰。第一个发病流行高峰在春夏季4 7月间，5年共报告1972例，占全年疫情总数的44.11%；峰型较平缓，持续时间长，与全国大多数省份基本一致。而第二个发病流行高峰集中在秋季9 10月间，5年共报告的病例总数达1483例，占发病总数的33.17%；峰型陡峭，持续时间短；与全国大部分地区明显不同，且第二个发病流行高峰比全国大部分省份迟1～2个月。西藏自治区HFMD发病的时间分布见图 1。

图 1 2009-2013年西藏自治区HFMD发病时间分布 Figuer 1 Time distribution of HFMD cases by month in Tibet,2009-2013

图选项

2009-2013年期间，西藏自治区所有7个地市均有HFMD病例报告，地区分布差异较大，主要分布在省会拉萨市周边地区。5年期间，报告病例数主要集中在拉萨市(2719例)和山南地区(499例)，占总报告病例数的71.98%；报告病例最少的是昌都地区(57例)，占总发病数的1.28%。年均报告发病率最高也是拉萨市(90.79/10万)，其次为林芝地区(44.04/10万)，最低为昌都地区(1.40/10万)。见表 1。

(1)性别分布：2009-2013年西藏自治区4471例HFMD病例中男性2528例，占56.54%；女性1943例，占43.46%；男女性别比为1.30 ∶ 1。(2)年龄分布：全区HFMD病例年龄分布在出生3天至70岁，20岁以上年龄组均为临床诊断病例。发病年龄主要集中在≤5岁儿童，报告病例数3482例，占发病总数的77.88%。病例位居前3位的为3～、4～和2～岁组儿童，分别占报告发病总数的21.09%、16.98%和14.02%；发病率分别为2028.33/10万、1663.72/10万和1302.24/10万。随着年龄的增大，发病逐渐减少，≥15岁报告发病 51例，仅占1.14%，见表 2。 (3)职业分布：病例以 幼托儿童(1987例)和散居儿童(1665例)为主，分别占44.44%和37.24%，其次为学生(749例)占16.75%。

2009-2013年期间，西藏自治区共报告HFMD重症病 例17例，占所有HFMD报告 病例数的0.38%，无死亡病例报告。重症病例报告 为2010年11例、2011年1例和2012年5例，与这3年的年发病率较高一致。重症病例最多的为拉萨市(15例)，昌都地区、山南地区各1例。重症病例主要发生在6 10月，其中7月最多，占重症总数的47.06%。重症病例的男女性别比为1.43 ∶ 1；≤5岁(14例)占重症病例数的82.35%。托幼儿童(8例)和散居儿童(6例)分别占重症病例总数的47.06%和35.29%。重症病例中，临床诊断9例，实验室诊断8例。8例实验室确诊的重症病例中，EV71感染5例,Cox A16感染2例，其他肠道病毒感染1例；与全国重症病例EV71感染占90%左右不同。 2.6病原学特征

2009-2013年西藏自治区HFMD实验室诊断病例为343例，占HFMD报告病例总数的7.67%。其中EV71感染223例，占65.18%；Cox A16感染107例，占31.85%；其他肠道病毒病例9例，占2.68%。西藏自治区HFMD感染以EV71为主，占确诊病例的65.18%；其他肠道病毒只占2.68%；但各年的优势毒株不尽相同，2010、2011、2013年以EV71为主，但2009和2012年以Cox A16为优势毒株。病原体检测及分型情况见表 3。

HFMD是儿童易发的传染病，易引起暴发流行，在20世纪90年代及21世纪初，全球尤其亚洲地区均有暴发流行发生^{[4, 5]}。自我国1981年在上海地区首次报道该病以来，全国许多省市相继报道有暴发或流行发生^{[6, 7]},2008年3 5月安徽省阜阳地区HFMD的流行，造成近5000人发病，22例死亡^[8]。2008年5月2日我国将HFMD纳入国家法定丙类传染病管理，其防控工作更受到社会广泛重视；而边疆少数民族地区对该病的报道则相对较少。

通过分析西藏自治区2009-2013年HFMD流行特征发现，该地区HFMD有其独特的发病及流行特点。首先在流行周期上，该病在西藏呈现“当年高发、次年低发”的特征，每隔一年流行一次。其次发病的季节性特征上有其明显的地方特点，虽然和全国其他省市一样，每年呈现一个春夏季和一个秋季发病的“双峰流行”，但是西藏的HFMD的第二流行峰要明显强于第一峰^[9]；而且第一峰还覆盖了7月，7月的发病尚处于高位流行；明显不同于全国其他省市的流行特征^{[10, 11]}。对于西藏地区HFMD的隔年流行的流行周期特征，提示可能与当年婴幼儿发病后获得一定的免疫力有关^{[12, 13]}。而对于西藏HFMD第一流行高峰中7月疫情仍然处于高位，分析与西藏7月托幼机构、学校仍然上课，暑假自8月才开始这一教育政策有一定的关系。另外，西藏7 9月期间，气候适宜，气温适当，是一年中当地居民开展户外活动和外来者旅游的黄金季节；外来旅游者的导入以及旅游项目的实施，一是增加了将外来手足口病输入西藏的可能性，二是增加了本地居民和旅游者接触的机会，可能会促进西藏HFMD的发生和发展；同时由于9月托幼机构、学校返校，造成9-10月为第二流行高峰。

西藏自治区HFMD地区分布差异较大，报告发病数最多的是拉萨市和山南地区，发病率最少的是昌都地区，城市的报告发病率高于农牧区。提示城市地区人口密集、人群活动频繁会促进HFMD的传播，与李亮等^[14]的研究结果不同。西藏自治区HFMD的发病年龄主要集中在2～4岁的托幼和散居儿童，需将此年龄段的儿童作为全区预防和控制HFMD发病和流行的重点人群。

病原学监测结果显示，西藏自治区HFMD病例虽然以EV71感染为主，占65.18%，但在8例实验室确诊的重症病例中，EV71感染仅占62.50%，远低于全国其他省市的比例^[15]。提示西藏手足口病的重症病例防控除加强对EV71的重点关注外，不能忽视Cox A16等其他病毒引起的重症病例。同全国其他省市比较，西藏HFMD实验室确诊病例比例偏低；作为边疆少数民族地区，由于医疗资源和医务人员的水平总体比较薄弱，对疾病的诊断和报告流程的熟悉程度还不够；因此非常有必要提升病原学诊断能力。