伤寒、副伤寒均是以粪-口途径传播为主的肠道传染病，两者的临床表现相似，难以从症状上区分,需要通过病原学检测进行诊断区别。但因病原学检测技术要求高、时间长、费用高，临床诊治中难以进行病原检测，故很多地区报告的伤寒、副伤寒病例缺乏病原学诊断^{[1, 2, 3]}，常规疫情监测中难以了解当地的优势菌型，从而无法掌握伤寒、副伤寒的真正发病水平并采取有效的干预措施。加之伤寒、副伤寒的临床治疗不规范，存在治疗不彻底和抗生素滥用现象，导致病后带菌及伤寒、副伤寒沙门菌耐药率增加^{[4, 5]}。为进一步了解伤寒、副伤寒菌型变迁情况，掌握重点人群带菌情况及耐药谱的变化，2005年始我国在伤寒、副伤寒发病率较高省份建立监测点开展伤寒和副伤寒重点监测。本研究对2012年全国13个伤寒、副伤寒重点监测哨点数据进行描述，并与法定报告数据进行比较和分析，了解2012年全国(未含香港、澳门和台湾地区，以下同)伤寒和副伤寒国家监测点的优势菌型、菌株耐药变化情况以及脉冲场凝胶电泳(pulsed-field gel electrophoresis，PFGE)优势带型变化特征，为下一步全国伤寒、副伤寒监测系统的调整以及监测地区伤寒和副伤寒防控策略提供科学依据。 1材料与方法 1.1重点监测监测点的设置

2005年，根据全国伤寒、副伤寒发病率，选择贵州、云南、广西、浙江、江苏、新疆6个高发省(自治区)，各省以县(区)为单位，分别选择2个疫情高发县(区)为监测点。之后，多个监测点由于发病率变化进行了调整，2012年贵州省的2个监测点进行了调整，由原来的平坝县和开阳县调整为铜仁市碧江区和六盘水市六枝特区，其余监测点与2011年相同。 1.2监测病例定义

法定传染病报告和重点监测系统中伤寒和副伤寒疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例的诊断标准均参照卫生部2008年发布的《伤寒副伤寒诊断标准》(WS 280-2008)。 1.3重点监测的监测内容

包括病例监测、重点人群监测、菌株耐药性监测和PFGE分型分析。病例监测为在哨点所在地区的医院采集伤寒、副伤寒疑似病例或临床诊断病例早期发热的血样和病程后期的粪便标本，进行病原菌的培养和分离鉴定。重点人群监测为对监测点内的饮食从业人员和伤寒、副伤寒出院患者进行随访监测,本次分析暂不包括此部分内容。病例监测和重点人群监测分离得到的菌株要进行10种抗生素的耐药性检测，并将菌株进行PFGE分型分析，具体操作过程为：监测点当地疾病预防控制中心(CDC)实验室负责进行血样和粪便标本的病原学检测，省级CDC实验室负责进行菌株的耐药性监测，中国CDC传染病预防控制所负责进行PFGE分型鉴定。

重点监测的质量控制：各省对上送菌株进行复核鉴定，鉴定符合率不低于95％；中国CDC传染病预防控制所对省级CDC送交的分离菌株抽样30％进行菌型鉴定，鉴定符合率不低于95％。具体要求详见卫生部2005年发布的《全国伤寒副伤寒监测方案》。 1.4数据来源

重点监测数据由监测省份按照监测方案要求定期上报；法定报告数据和人口学数据来源于中国“疾病监测信息报告管理系统”。 1.5统计学分析

对2012年13个监测点的法定报告数据和重点监测结果做描述性分析，分析指标包括阳性率、构成比、耐药率等，并对法定报告数据的病原构成与重点监测结果进行比较分析。 2结果 2.1监测点的法定报告情况

13个监测点在网络直报信息系统中共报告伤寒、副伤寒病例(临床诊断病例和实验室诊断病例)797例，占全国伤寒、副伤寒病例总数的6.64%；总发病率为7.86/10万，远高于全国平均水平(0.89/10万)。不同监测点的发病率差异较大，除江苏省的兴化和江阴市之外，其余监测点的发病率均高于全国平均水平，见表 1。

13个监测点报告的实验室诊断病例数为510例，占报告病例总数的63.99%，高于全国平均水平(54.36%)(χ²=28.00，P=0.000)。其中副伤寒病例占56.08%，低于全国平均水平(63.14%，χ²=17.50，P=0.000)。云南红塔区、浙江玉环县、江苏兴化县、贵州碧江区4个监测点均以副伤寒为优势菌型。 2.2伤寒、副伤寒监测点病例监测结果

13个监测点共对5759例伤寒、副伤寒病例(含临床诊断病例和疑似病例)血样和粪便标本进行分离培养，分离到147株菌，阳性率为2.55%，其中临床诊断病例阳性率为17.56%，疑似病例阳性率为1.06%，见表 2，两者之间差异有统计学意义(χ²=501.47，P=0.000)。分离的147株菌株中伤寒沙门菌39株(占26.53%)，甲型副伤寒沙门菌108株(占73.47%)。不同监测点的优势菌型差异较大(表 1)，广西桂林市与贵州碧江区以伤寒为主(分别占 84.62%和100%)，云南红塔区和浙江玉环县以副伤寒为主(分别占98.88%和92.86%)，其余监测点检出的菌株数≤5株，甚至部分监测点未检出菌株，无法了解其优势菌型。

13个监测点法定报告系统中实验室诊断病例的病原构成(伤寒43.92%、副伤寒63.14%)与重点监测系统检出病原的构成比(伤寒26.53%、副伤寒73.47%)之间差异有统计学意义(χ²=14.38，P=0.0001)。按监测点分析发现，广西桂林市、云南红塔区和浙江玉环县3个监测点的2组病原构成比之间差异均无统计学意义，而贵州碧江区实验室诊断病例中伤寒占44.44%，重点监测检出的8株菌株均为伤寒(100%)，二者之间差异有统计学意义(Fish确切概率检验，P=0.029)。 2.3菌株耐药性监测

29株伤寒沙门菌对10种临床常用药物的的耐药性结果显示,萘啶酸的耐药率最高(51.85%)，其次是头孢噻吩和庆大霉素(耐药率分别为11.76%和10.34%)；与2011年相比，头孢噻吩和环丙沙星出现了耐药，萘啶酸的耐药率显著下降(下降38.36百分点)。106株甲型副伤寒沙门菌菌株对利福平和萘啶酸的耐药率最高(分别为100.00%和98.94%)，其次是环丙沙星和庆大霉素(耐药率分别为40.38%和11.32%)，见表 3；与2011年相比，萘啶酸和环丙沙星耐药率均有所上升(分别上升23.58和27.34个百分点)。

不同监测省份伤寒和甲型副伤寒沙门菌的耐药性不同(表 3)，与2011年相比，2012年云南的甲型副伤寒菌株对环丙沙星的耐药率(2011年为24.32%)增加27.36个百分点，浙江的甲型副伤寒菌株对庆大霉素的耐药率(2011年为92.59%)增加7.41个百分点，其余省份2年的伤寒菌株或甲型副伤寒菌株耐药检测株数太少或未做耐药性分析难以进行比较。 2.4PFGE分子分型

共对26株伤寒(贵州9株、辽宁10株、新疆7株)沙门菌和7株甲型副伤寒沙门菌(包括云南6株和深圳1株)做了PFGE分型分析。26株伤寒沙门菌经XbaⅠ酶切后分为14种PFGE带型，见图 1，其中优势带型3种，为新的PFGE带型，分别命名为JPPX01.CN0171，JPPX01.CN0498和JPPX01.CN0506，菌株分别来自新疆(5株)、贵州(4株)和辽宁(4株)，其中新疆4株伤寒沙门菌来源于一次暴发。7株甲型副伤寒沙门菌均为JKPX01.CN0001型(图 1)，与以往甲型副伤寒菌株PFGE带型一致。

图 1 2012年伤寒(左图)、甲型副伤寒(右图)沙门菌PFGE分型图谱 Figuer 1 PFGE fingerprints of S. Typhi (left) and S. Paratyphi A (right) in 2012

图选项

全国伤寒和副伤寒重点监测系统是在法定报告传染病监测系统的基础之上，在高发地区设置监测点(7个高发省的13个区县)来摸清病原的构成、病原菌的耐药性以及重点人群的带菌情况，补充法定报告数据中病原学检测比例低，无法了解耐药性等不足，从而对全国伤寒、副伤寒的防控策略和防治措施提供数据依据，特别是对高发地区的防控有重要意义^[6]。近10年来，甲型副伤寒发病日益增加,尤其在发展中国家，如印度^{[7, 8]}、尼泊尔^[9]等。本分析中2012年哨点监测地区的病原构成以甲型副伤寒为优势菌型，与法定报告系统中实验室诊断病例的病原构成比之间差异有统计学意义。在监测多年的广西桂林市、云南红塔区和浙江玉环县3个监测点2个途径获取的病原构成相似，而在新调整的监测点贵州碧江区，法定报告的实验室诊断病例中伤寒占44.44%，重点监测检出的8株菌株却均为伤寒。这一方面提示法定报告系统中实验室诊断病例的诊断、报告等环节可能存在问题，不一定能真实反映当地的优势菌型，另一方面也说明长期持续的重点监测系统对于法定报告系统在病原诊断方面有很好的补充作用，通过重点监测可提高法定报告数据的可靠性和准确性。在非伤寒、副伤寒重点监测 哨点地区，法定报告的伤寒和副伤寒数 据中也有实验室诊断病例数，但因难以收集其细菌分离的数据，所以无法对其他非伤寒、副伤寒重点监测哨点地区的两类数据进行比较和评估。

2005-2012年重点监测中伤寒和副伤寒病例标本的总体阳性率呈逐年下降趋势(分别为6.53%、5.1%、4.72%、4.84%、5.68%、2.92%、1.96%和2.55%)，可能与伤寒和副伤寒病例减少或近几年对伤寒和副伤寒重点监测工作的培训和督导减少，采样标准掌握不严等有关。不同监测省份血培养的阳性率差异很大，可能与医生掌握的伤寒和副伤寒诊断标准、伤寒和副伤寒病例血内细菌数、采血量、病程、血培养方式等多项因素有关^{[10, 11]}。

伤寒、副伤寒沙门菌的耐药与滥用抗生素、治疗不规范等因素直接有关^[12]，本分析提示与2011年相比，2012年伤寒、副伤寒沙门菌对萘啶酸和环丙沙星的耐药率均有所上升，且不同地区不同菌株耐药谱均不相同，在不同地区对临床用药的提示也需要有针对性。如与2011年相比，2012年云南甲型副伤寒沙门菌对萘啶酸的耐药率为100%，对环丙沙星的耐药率由24.32%上升至51.68%，提示在云南甲型副伤寒沙门菌感染的临床治疗中，第一代喹诺酮类药物已不适合，第三代喹诺酮类抗菌药物的耐药也在增加，而相应的青霉素类、头孢菌素类药物显示较好的敏感性值得临床应用。

监测菌株的PFGE分型结果说明甲型副伤寒沙门菌的同源性较高，基因组相对稳定和保守，存在同型菌株流行的情况，而伤寒沙门菌的差异较大，不同省份可能存在不同克隆系伤寒沙门菌的流行。与李伟等^[13]对1998 2002年4 省菌株的分型结果、陈春霞等^[14]对1979 2005年6省菌株的分型结果基本一致。新疆4株PFGE分型结果一致的伤寒沙门菌来源于一次暴发，说明PFGE结果应进一步与流行病学资料和监测工作相结合，为传染病的预防控制服务。

( 志谢： 本工作由全国伤寒、副伤寒国家监测点疾病预防控制中心共同完成,在此一并致谢)