腹泻是由细菌、病毒和寄生虫引起的常见肠道传染病，其发病率高、传播速度快、治疗不及时可导致死亡。腹泻是当今全球性的重要公共卫生问题之一，据估计，全球每年约发生20亿例腹泻^[1]，因此腹泻仍是众多国家面临的严峻挑战。对腹泻进行主动监测是疫情防控的重要措施，目前对腹泻同时进行细菌和病毒病原监测的报道很少^{[2, 3]}，难以较全面掌握腹泻的病原谱和流行特征。上海市于2012年扩大监测范围，将细菌性和病毒性腹泻同时纳入主动监测范围，为提出有针对性的腹泻防控策略提供科学依据。现将监测结果总结分析如下。 1对象与方法 1.1抽样设计

采用多阶段系统抽样方法，将全市设有肠道门诊的医院按市区和郊区分成二层，在每层中随机抽取一、二、三级医院各1家。根据各医院肠道门诊年就诊数量，按照1 ∶ 5～1 ∶ 20不等的抽样间隔，抽取在上述6家医院肠道门诊就诊的初诊腹泻病例进行采样调查。 1.2标本来源

2012年5 12月，共登记初诊腹泻病例10 800例，病例定义为每日排便3次及以上伴大便性状改变的病例。对1001例病例采集了双份粪便标本，并调查病例个人基本信息、主要症状与体征、流行病学特征等信息。用于细菌检测的标本置于Cary-Blair半固体运送培养基,用于病毒检测的标本置于不加任何试剂的无菌采样杯，24 h 内送所在区疾病预防控制中心(CDC)实验室。 1.3检测内容与方法

所有标本开展霍乱弧菌、志贺菌、沙门菌、致泻性大肠埃希菌(EPEC、EHEC、EIEC、ETEC、EAggEC)、副溶血性弧菌、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌，以及轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒、札如病毒等病原检测。细菌检测的标本增菌后接种于相应的培养基，按常规方法进行分离鉴定。病毒检测采用实时荧光定量反转录-聚合酶链反应 (real-time fluorescent quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction,real-time RT-PCR)进行核酸检测,仪器为罗氏实时荧光定量PCR仪(Lightcycler 480)，操作方法、结果判读按说明书的要求进行，所有试剂有效期内使用。 1.4统计学方法 所有数据导出至Excel软件后，再导入SPSS 13.0统计软件分析。不同组别构成比的差异采用Pearson χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义，检验水准α取值为0.05。 2结果 2.1一般人口学特征

1001例采样病例中，男性485例，女性516例，性别比为0.94 ∶ 1。年龄分布基本均衡，10~岁52例(5.19%)、20~岁253例(25.27%)、30~岁194例(19.38%)、40~岁135例(13.49%)、50~岁173例(17.28%)、≥60岁194例(19.38%)。居前3位的职业分别为离退休人员271例(27.07%)、干部职员245例(24.48%)和工人263例(26.27%)。 2.2病原种类分布

1001份标本中共检出阳性465例(检出率46.45%)，其中单纯细菌阳性121例(检出率12.09%)，分别为副溶血性弧菌61例，沙门菌35例，空肠弯曲菌和志贺菌各10例，结肠弯曲菌3例，EPEC和EAEC各1例。单纯病毒阳性321例(检出率32.07%)，分别为诺如病毒262例(GⅡ252例，GⅠ9例，同时感染GⅠ和GⅡ1例)，轮状病毒40例(A组37例，B组和C组各1例，同时感染A组和C组1例)，札如病毒13例，肠道腺病毒和星状病毒各3例。有23例为混合感染(检出率为2.30%)，其中2种病毒阳性者为13例，3种病毒阳性者为1例，2种细菌阳性者为4例，1种病毒和1种细菌阳性者为5例，见表 1。

5-12月均有病原体检出，检出数列前5位的是12月(78例)、9月(77例)、11月(68例)、10月(67例)和8月(64例)，呈较明显的夏季高峰和秋冬季高峰。诺如病毒感染呈明显的秋冬高峰，9 12月共检出196例，占总检出数的74.81%。轮状病毒呈明显的冬季高峰，11- 12月检出33例，占总数的82.50%。副溶血性弧菌和沙门菌感染呈明显的夏季高峰，5- 8月分别检出46例和30例，各占总数的75.40%和85.71%，见图 1。剔去混合感染病例，细菌感染中夏季(5 8月)检出率高，而病毒感染中秋冬季(9 12月)检出率高，其季节分布差异有统计学意义(Pearson χ²=97.84，P<0.001)，见表 2。

图 1 主要腹泻病原体的季节检出情况 Figuer 1 Seasonal distribution of main diarrhea pathogens

图选项

病原阳性组和阴性组的年龄构成差异无统计学意义(Pearson χ²=6.43，P=0.27)。465例阳性病例的平均年龄为 (44.20±17.56)岁，20~岁组、≥60岁组及30~岁组的构成比分列前3位，分别为23.87%、20.22%和19.35%。细菌感染、病毒感染和混合感染3组的年龄构成差异无统计学意义(Pearson χ²=7.57， P=0.67)，见表 3。轮状病毒阳性者中构成比最大的年龄组为50~岁及≥60岁组，均为25%；沙门菌阳性者中构成比最大的年龄组为50~岁组，为34.29%；诺如病毒和副溶血性弧菌阳性者中构成比最大的年龄组均为20~岁组，各为25.19%和31.15%。

465例阳性患者中，腹泻频率以4~6次/d者居多(201例，43.23%)、7~10次/d者其次(171例，36.77%)。粪便性质以水样便居多(380例，81.72%)，其次为稀软便(74例，15.91%)。有腹痛者237例(50.97%)，主要为阵发性腹痛(229例)。有呕吐者144例(30.97%)，呕吐频率以1~2次/d者居多(92例，63.89%)，3~5次/d者其次(45例，31.25%)。有恶心、发热的分别为209例 (44.95%)、78例(16.77%)。剔除混合感染者，其余978例患者中，细菌阳性组中有腹痛和发热症状的构成比高于病毒阳性组，病毒阳性组有呕吐和恶心症状的构成比高于细菌阳性组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 4。

465例阳性患者中，发病前5天内有不洁饮食史者315人(67.74%)，主要为海、河水产品91人、肉与肉制品73人、果蔬类49人、乳与乳制品10人。发病前5天有聚餐史和外出史的分别为13人(2.80%)和11人(2.37%)，家中饲养或接触过宠物的为98人(21.08%)。剔除23例混合感染者，其余978例患者中，细菌阳性组发病前5天有聚餐史和外出史的构成比均高于病毒阳性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。二组宠物接触史的比例均高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组间不洁饮食史的差异无统计学意义，见表 4。 3讨论

对腹泻同时进行细菌和病毒病原检测的研究很少，且主要为针对儿童的研究。利比亚的一项研究针对5岁以下腹泻儿童的病原监测，检出5种细菌和4种病毒，总检出率为51.0%，混合感染率为13.8%^[2]；布基纳法索的一项对5岁以下儿童的研究检出4种细菌和2种病毒，总检出率为64.0%，混合感染率为11%^[3]。国内未见此类研究报道。本监测表明，上海地区腹泻病原谱分布较为广泛，共检出阳性465例，总检出率46.45%。检出病原体12种，其中细菌7种计121株，以副溶血性弧菌和沙门菌为主。病毒检出5种计321株，以诺如病毒和轮状病毒为主。混合感染率为2.3%，低于上述研究。本研究细菌检出率为12.09%，高于李凤等^[4]在西安(6.79%)的细菌检出率，与王德等^[5]在深圳(13.07%)的细菌检出率接近。病毒检出率为32.07%，其中诺如病毒检出率为26.17%，高于陈敏玫等^[6]在广西的研究(13.34%)；由于本研究监测对象绝大部分为成年人，因此轮状病毒检出率很低，只有4%，远低于Eesteghamati等^[7]报道的59.10%的儿童轮状病毒检出率。

夏季和秋冬季是上海市腹泻的高发季节，夏季高峰主要是由副溶血性弧菌和沙门菌感染所致，秋冬高峰主要由诺如病毒和轮状病毒引起，提示腹泻的防控应该在不同季节针对不同的病原体。本研究的监测对象主要为成年人，从细菌和病毒阳性者的年龄构成来看，各年龄组的构成比差异无统计学意义，但20~岁组和≥60岁组构成比较大，提示青年人和老年人是易受腹泻病原体感染的高发对象。临床症状对于诊断病原体有一定的提示作用，本研究细菌阳性组有腹痛和发热症状的比例高于病毒阳性组，而病毒阳性组有呕吐和恶心症状的比例高于细菌阳性组。从流行病史分析，细菌阳性组发病前5天有聚餐史和外出史的构成比均高于病毒阳性组，两组宠物接触史的比例均高于阴性组，差异均有统计学意义。

监测结果表明上海地区腹泻病原谱较为广泛，且季节高峰较为明显。由于本监测主要针对成年人腹泻患者，缺乏儿童腹泻的病原和流行病学结果，而儿童腹泻的病原谱和流行特征与成年人不同，今后应将监测对象覆盖至儿童。此外，对腹泻的病原体应开展分型监测，以掌握主要的优势流行株，为更有效地防控腹泻提供科学依据。