当前肺结核病的流行形势仍较为严峻，而耐药结核病尤其是耐多药结核(MDR-TB)的流行，已对我国结核病控制工作构成严重威胁^[1]。为了解江苏省海门市耐药结核病的流行现状，为制定耐药结核病的防治策略提供科学的依据，在江苏省和南通市疾病预防控制中心(CDC)的指导下，海门市自2009年10月开始实施全球基金耐多药结核病防治项目，对耐多药肺结核开展了系统的监测和治疗管理工作。耐多药肺结核病的筛选、诊断、治疗、管理等经费均由第七轮全球基金耐多药结核病项目提供。现将海门市2009年10月至2013年9月耐药结核病的流行现状进行简要分析。

2009年10月至2013年9月,海门市结核病定点诊疗机构(2009年10月至2012年9月为市CDC，2012年10月起结核病定点诊疗机构调整为市人民医院)结核病防治门诊的肺结核患者专用病历、结核患者登记本、结核病实验室痰涂片检查登记本、痰培养登记本、南通市CDC药敏试验实验室登记本及相关登记资料。人口资料来自海门市统计局。

纳入对象为2009年10月1日至2013年9月30日，在海门市结核病定点诊疗机构结核病防治门诊就诊的痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核患者，病例连续纳入，不得跳选和漏选。共纳入涂阳患者336例，其中新患者270例，复发患者47例，初始失败患者11例，其他复治患者8例。对全部涂阳肺结核患者进行基本情况、病史及抗结核用药史调查。

对痰涂片阳性患者的痰标本，采用酸性罗氏固体培养基,以简单法进行分离培养检查。1例患者的标本采用阳性级别高的2份痰标本进行培养，1份标本接种2管。痰培养阳性的菌株送南通市CDC结核病实验室，用对硝基苯甲酸(PNB)鉴别培养基初步鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，用噻吩-2-羧酸肼(TCH)鉴别培养基初步鉴别人型和牛型结核分枝杆菌。

用结核菌比例法进行4种一线抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)免费药物敏感试验。采用改良罗氏培养基、(36±1) ℃培养条件下生长的培养物。用22SWG标准接种环分别蘸取一满环(即0.01 ml)菌液，用画线法分别均匀接种至对照及含药培养基表面。接种后的培养基置于(36±1) ℃孵育培养,4周观察结果，计算耐药百分比(含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%)，若耐药百分比>1%，则认为受试菌对该抗结核药耐药。

对全部涂阳肺结核患者按照肺结核诊断标准进行诊断^[2]。耐药检查结果分为单耐药、多耐药、耐多药。单耐药为结核病患者感染的结核菌在体外被证实对1种抗结核药物耐药；多耐药为结核病患者感染的结核菌在体外被证实对不包括同时耐INH、RFP的1种以上的抗结核药物耐药；耐多药为结核病患者感染的结核菌在体外被证实至少同时对INH、RFP耐药^[3]。凡诊断为耐多药肺结核的患者纳入全球基金耐多药结核病项目给予统一治疗方案免费抗结核治疗和督导管理。

对定点结核病防治机构的医生及实验室人员进行业务培训。县级结核病实验室开展痰涂片、痰培养的室内质量控制，每季度一次接受市级结核病实验室室间质量控制。市级结核病实验室开展痰培养及药物敏感试验的室内质量控制，每半年一次接受省级结核病实验室室间质量控制。省、市两级室间质控结果均显示检验质量符合要求。

调查期间，建立结核病患者、痰涂片检查、痰培养检查、药敏检查登记本，将所有结核病患者进行登记并为患者建立专用病历。每周核对各登记本和病历，防止漏检。将患者的资料统一录入Excel数据库，及时剔除重检患者。

2009年10月至2013年9月，海门市共纳入涂阳肺结核患者336例，进行痰培养336例，培养失败18例(5.4%)，污染1例(0.3%)，最终培养成功317例(94.3%)，获得阳性菌株317株。

将所有纳入患者的基本资料及痰涂片、痰培养、药物敏感试验等检验结果录入Excel数据库，进行统计分析，并使用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

在317株阳性菌株中非结核分枝杆菌7株(2.2%)，结核分枝杆菌310株(97.8%)。在310例结核分枝杆菌培养阳性患者中，初治患者255例(82.3%)，复治患者55例(17.7%)。

在310株结核分枝杆菌分离株中，对INH、RFP、EMB、SM 4种抗结核药物全部敏感的有234株，占75.5%。对1种或1种以上抗结核药物耐药的有76株，总耐药率24.5%，其中单耐药30株，单耐药率9.7%(30/310)，多耐药9株，多耐药率2.9%(9/310)，耐多药37株，耐多药率11.9%(37/310)。涂阳患者耐多药率高于单耐药率和多耐药率。

在310例结核分枝杆菌阳性患者中，2010年涂阳肺结核患者总耐药率32.8%(38/116)，耐多药率20.7%(24/116)。2011年涂阳肺结核病患者总耐药率为16.1%(15/93)，耐多药率为5.4%(5/93)。2012年涂阳肺结核患者总耐药率为24.2%(15/62)，耐多药率为8.1%(5/62)。2013年涂阳肺结核患者总耐药率为20.5%(8/39)，耐多药率为7.7%(3/39)。

在310例结核分枝杆菌阳性患者中，男性患者总耐药率26.2%(65/248)，耐多药率12.5%(31/248)。女性患者总耐药率17.7%(11/62)，耐多药率9.7%(6/62)。经χ²检验，男女总耐药率差异无统计学意义(χ²=1.922，P>0.10)，男女耐多药率差异亦无统计学意义(χ²=0.376，P>0.50)，见表 1。

在310例结核分枝杆菌阳性患者中，0～岁、20～岁、40～岁、60～岁年龄组的总耐药率分别为16.7%、23.3%、32.4%和18.8%，经χ²检验，各年龄组总耐药率差异无统计学意义(χ²=6.510，P>0.05)。0～岁、20～岁、40～岁、60～岁年龄组的耐多药率分别为0、13.3%、14.4%和9.8%，经χ²检验，各年龄组耐多药率差异亦无统计学意义(χ²=2.139，P>0.50)，见表 2。

在76例总耐药肺结核患者中，农民57例，占75.0%，民工5例，占6.6%，工人4例，占5.3%，离退人员2例，占2.6%，学生、教师、囚犯、商业人员各1例，各占1.3%，其他4例，占5.3%；在37例耐多药肺结核患者中，农民22例，占59.5%，民工4例，占10.8%，离退人员2例，占5.4%，工人、学生、教师、囚犯、商业人员各1例，各占2.7%，其他4例，占10.8%。在总耐药肺结核患者和耐多药患者中，均为农民所占比例最多，民工其次。

在310例结核分枝杆菌阳性患者中，初治涂阳患者总耐药率为16.1%，耐多药率为4.7%。复治涂阳患者总耐药率为63.6%，耐多药率为45.5%。经χ²检验，复治涂阳患者总耐药率、耐多药率均高于初治涂阳患者，差异均有统计学意义(χ²=55.294，P<0.005；χ²=71.471，P<0.005)，见表 3。

海门市涂阳肺结核患者的单耐药率为9.7%。分离菌株对SM单一耐药的比例最高，为46.7%(14/30)，其次为INH、RFP、EMB，分别达36.7%(11/30)、13.3%(4/30)和3.3%(1/30)。其中初治涂阳肺结核患者的单耐药率为9.4%(24/255)，复治涂阳肺结核患者的单耐药率为10.9%(6/55)，见表 4。

海门市涂阳肺结核患者的多耐药率为2.9%。分离菌株对INH+SM耐药比例较高，占88.9%(8/9)，其次为RFP+EMB+SM，占11.1%(1/9)。其中初治涂阳肺结核患者的多耐药率为2.0%(5/255)，复治涂阳肺结核患者的多耐药率为7.3%(4/55)，见表 5。

海门市涂阳肺结核患者的耐多药率为11.9%。分离菌株以耐INH+RFP所占比例最高，达46.0%(17/37),其次为耐INH+RFP+SM组合、耐INH+RFP+SM+EMB组合和耐INH+RFP+EMB组合，分别达29.7%(11/37)、18.9%(7/37)和5.4%(2/37)。其中初治涂阳肺结核患者的耐多药率为4.7%(12/255)，复治涂阳肺结核患者的耐多药率为45.5%(25/55)，见表 6。

2009年10月至2013年9月海门市共收集到结核分枝杆菌分离株310株，总耐药率为24.5%，低于全国结核病耐药基线调查报告的涂阳肺结核患者总耐药率37.8%^[4],但高于李静等^[5]报道的上海市结核分枝杆菌总耐药率23.0%。海门市耐多药率为11.9%，高于全国的8.3%^[4]和上海市的5.3%^[5]。提示当前海门市的耐药结核病防治工作虽取得了一定成效，但耐药肺结核病，尤其是耐多药结核病的疫情仍较为严重。目前防治经费和人力主要投入非耐药结核病防治，如不有效控制耐药结核病的疫情，将加剧肺结核病的流行，因此，应重视耐药结核病的防治，将耐多药结核病患者的发现、治管纳入结核控制的范畴。建议对复治涂阳患者、初治2、3月末涂阳患者、慢性活动性涂阳患者等耐多药可疑者进行免费痰培养和药敏检查，对发现的耐多药肺结核患者，按照规范的临床路径实施免费治疗管理，进一步提高耐多药肺结核的发现率和治愈率。中国CDC已于2011年下发《耐多药肺结核防治管理工作方案》，对今后一段时期我国耐多药结核病防治工作提出了指导意见。建议借鉴发达国家的经验，对结核病防治，尤其是耐多药肺结核病防治，进行相关立法，予以法制化管理，加大控制力度。2009年10月以来，海门市耐多药结核病的监测、治疗、管理经费均由第七轮中国全球基金耐多药结核病项目提供，该项目已于2014年6月停止。国际项目退出后，如何保证耐多药结核病防治工作继续顺利开展，将是耐药结核病防治工作迫切需要解决的问题。建议加大对耐药结核病防治工作的投入，增加耐药结核病防治专业人员，并加强对他们的培训。参考国际项目的经费投资标准，提供专项经费保障，将耐多药患者的免费检查和治疗纳入结核病免费检查、治疗的范围。充分利用医疗保险的资金，在医保中扩大耐多药结核病医疗费用的报销比例。通过多种途径，为耐药结核病防治提供充分的资金和人员保障，以有效控制耐药结核病的疫情。

在310例结核分枝杆菌阳性患者中，复治涂阳患者的总耐药率及耐多药率分别达63.6%和45.5%，均显著高于初治涂阳患者的16.1%和4.7%，与李辉等^[6]报道的新密市复治患者的耐药率和耐多药率显著高于初治患者的结论一致。提示复治患者发生耐药的危险性更高，因此应高度重视初治肺结核患者的发现与管理，加大结核病防治知识宣传力度，强化公众对结核病正规治疗重要性的认识，提高结核患者正规治疗的自觉性。积极推广DOTS策略，强化对初治患者的管理，对患者实施高质量的直接面视下督导治疗，改善患者对治疗的依从性，尽最大努力帮助患者完成正规治疗。加强对医务人员的宣传和培训，提高医务人员对不正规治疗易造成耐药结核病危害性的认识和开展规范治疗的技能，防止医源性不正规治疗现象的发生，并提高耐药结核病诊治能力。强化抗结核药品的管理、监测，保证不间断供应优质抗结核药品，减少药品副反应的发生。通过多种方法提高患者正规治疗率和治愈率，最大限度地防止初治患者发展为复治患者，减少耐药现象的发生。

海门市310例涂阳患者中耐多药率为11.9%，高于单耐药率9.7%和多耐药率2.9%，提示涂阳患者出现耐药时，以患耐多药结核病为主，与周美兰等^[7]报道相似。因此医务人员在发现结核患者有可疑耐药现象时，对耐多药结核病的发生应高度警惕，及时对患者进行耐多药方面的检查与诊断，力争早发现、早诊断、早治疗。

海门市310例涂阳患者中，不同性别及不同年龄组之间患者的总耐药率和耐多药率差异均无统计学意义。在76例耐药患者和37例耐多药患者中，农民和民工占前2位，与该人群劳动强度大、居住条件差、营养水平低、文化素质较低、治疗依从性差等因素有关。建议将农民和民工作为结核病防治的重点关注人群，加强对他们的宣传、筛查和管理，提高耐药结核病防控水平。在涂阳患者中分别发现1名学生、1名老师和1名囚犯患耐多药肺结核。学校等场所普遍存在人口高度集中，密度大，住房拥挤，相互接触密切，流动性强等特点，增加了结核病暴露、感染和发病的风险^[8]。提示耐药结核病对社会与公众的威胁逐渐扩大。这些特殊场所的耐药结核病防治工作尤应引起高度重视，建议强化对相关人员的健康教育和业务培训，发现患者及时落实隔离和治疗管理，减少耐药结核病的传播，防止在人员集中的场所出现暴发疫情。

海门市初治涂阳肺结核患者的单耐药率为9.4%，复治涂阳肺结核患者的单耐药率为10.9%。30例单耐药分离菌株中对SM和INH单一耐药的比例较高，分别达46.7%和36.7%，与全国结核病耐药性基线调查分离菌株中对SM和INH单一耐药的菌株占比例最高的结果一致^[4]。现用结核病初治方案中巩固期多为INH和RFP两个药联用，用药数太少，因此巩固期用药造成一些患者事实上的单用药，产生了治疗失败和发生耐药的风险。建议对初治结核病患者治疗时，尽量采用巩固期3药联用的方案，如2HRZS(E)/4HRE,该方案也是中华医学会推荐的抗结核标准治疗方案^[9]。现用初治方案6个月的疗程也过短，建议在患者能耐受的前提下，初治结核患者6个月的短程化疗方案适当延长至9~12个月。通过增加巩固期药物和适当延长疗程，进一步提高治愈率，减少治疗失败和耐药现象的产生。

海门市结核分枝杆菌分离株的多耐药谱中以分离菌株对INH+SM耐药比例最高，占88.9%，与全国结核病耐药基线调查报告的分离菌株对INH+SM耐药比例最高，占60.8%的结果相近^[4]。耐多药谱中分离菌株以耐INH+RFP和耐INH+RFP+SM组合所占比例较高，分别达46.0%和29.7%。

在317例培养阳性获得的菌株中发现非结核分枝杆菌7株，占2.2%。在结核病诊治管理中，对反复涂阳、治疗效果较差的患者，医务人员应高度警惕非结核分枝杆菌感染的可能性，及时对患者进行痰培养、菌型鉴定等相关检测，以及早发现非结核分枝杆菌病。

此次调查，因客观原因限制未对结核分枝杆菌做喹诺酮类药物敏感试验。由于喹诺酮类药物在临床上滥用现象较为普遍，在耐多药肺结核的治疗中又具有重要作用，建议今后加强结核病实验室能力建设，逐步开展喹诺酮类等二线抗结核药物的药物敏感试验，提高药敏试验水平。