根据中国疾病预防控制信息系统，截至2014年4月全国已经累计报告人感染H7N9禽流感确诊病例414例，死亡152例，其中浙江省累计报告138例，死亡49例，报告病例数和死亡数都位居全国首位。2013年10月绍兴市报告了入秋以来全国首例人感染H7N9禽流感确诊病例^[1]。病例出现以后，绍兴市立即在全市范围内开展了每月一次的外环境监测工作，本研究旨在通过分析绍兴市人感染H7N9禽流感确诊病例的流行病学特征和外环境监测结果，为人感染H7N9禽流感的防控提供技术参考。

根据《国家卫生与计划生育委员会(卫计委)人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》中的人感染H7N9禽流感确诊病例诊断标准，调查2013年4月至2014年4月期间在绍兴市出现的所有病例。

根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》中相关要求，对所有病例采用人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表进行调查，调查内容包括：基本信息、临床资料、实验室检测资料、家居环境、家禽接触史等。

外环境指监测点(主要为活禽交易市场、活禽养殖场、家禽规模养殖场和家禽散养户)环境中的标本，环境中的标本包括水标本、笼具表面标本、宰杀或摆放禽肉案板表面的擦拭标本、粪便标本、清洗禽类的污水、禽类饮用水以及地面污水、地面灰尘及笼具垫草等。外环境监测主要采集家禽标本和环境中的标本。

全市各县(市、区)根据辖区具体情况，在下述场所中选择2类或以上监测场所作为监测点：城乡活禽市场：每家活禽市场为一个监测点；家禽规模养殖场(户)：每家家禽规模养殖场为一个监测点；家禽散养户集中的地区：每个自然村为一个监测点；家禽屠宰加工厂：每家家禽屠宰加工厂为一个监测点；野生禽鸟栖息地：一个乡镇(或县区)所辖的野生禽鸟栖息地作为一个监测点。

本轮监测时间为期1年(2013年4月至2014年4月)，2013年4月进行一次应急监测，以后每3个月进行一次常规监测，从2013年10月开始改成每个月进行一次常规监测。每个县(市、区)采集25～30份各类标本。每个监测点可包括 2～3 个采样点。网络实验室收到标本后24 h内对标本进行流感病毒 A 型核酸检测，A 型流感病毒核酸阳性的标本进一步进行 H7N9亚型检测。采用R Neasy Mini Kit(QIAGEN) 进行病毒RNA的提取；应用实时荧光定量-反转录聚合酶链反应(Real time RT-RCR法，Real time PCR仪，ABI7500) 进行病毒亚型鉴定。检测H7N9禽流感病毒核酸的引物和探针由中国疾病预防控制中心依据H7N9人感染禽流感的核酸特定序列研制。

使用EpiData 3.0软件建立数据库，逻辑纠错无误后，应用SPSS Statistics 20.0软件进行分析。采用流行病学描述性分析方法，分析病例流行病学特征。两组率的比较采用Fishers确切概率法和Pearson χ²检验，两组均数的比较采用独立样本的t检验。

表 1显示，2013年4月至2014年4月期间绍兴市共确诊14例人感染H7N9禽流感病例，其中7例死亡，病死率为50%。出院病例中男性占57.14%；死亡病例中男性占71.43%；两组病例间男性构成比差异无统计学意义(P=1.000)。14例病例中，平均年龄为(57.36±14.98)岁。出院病例中60岁以上占42.96%；死亡病例中60岁以上占71.43%，两组之间差异无统计学意义(P=0.302)。64.3%(9/14) 为农民，14.3%(2/14)的为离退人员，个体经营、工人、商业服务各1人。71.43%(10/14)的病例居住在农村，出院病例中85.7%居住在农村，死亡病例中57.1%居住在农村，两者之间差异无统计学意义(P=0.559)。14例患者从发病到确诊的平均时间为(7.07±1.73)d，出院患者(7.14±2.12)d和死亡患者(7.00±1.14)d发病到确诊的平均时间差异无统计学意义(t=0.149，P=0.884)。死亡病例从发病到死亡的平均时间为(16.00±15.21)d，见表 1。

在14例人感染H7N9禽流感确诊病例中，发病前有禽类接触史的有13例，占92.86%；在6例患者接触的外环境 中采集标本检测到人感染H7N9禽流感阳性，占42.86%,见表 2。

2013年全市监测点共采集家禽、各类外环境标本530份，检测出 H7N9 阳性标本8份，阳性率为1.51%；2014年共采集家禽、各类外环境标本745份，检测 出H7N9 阳性标本120份，阳性率为16.11%，两年检测阳性率差异有统计学意义(χ²=61.37，P<0.001)，见表 3。各类活禽的咽拭子和肛拭子混合标本中，鸡的检测阳性率最高(4.27%)，鸭次之(0.65%)，鸽和鹅标本中没有检测出阳性；环境标本中，砧板涂抹物检测阳性率最高(27.27%)。

14例病例散布在绍兴市辖区内6个县(市、区)中的4个。标本溯源结果显示，1097份(86.04%)家禽、各类外环境标本源于出现病例的4个县(市、区)，采样点为病例居 住地临近的活禽交易市场 或养殖场。源于病区的1097份家禽、各类外环境标本中，检出阳性标本117份，阳性检出率为10.70%，源于非病区的178份标本中，检出阳性标本11份，阳性检出率为6.20%，两者之间差异无统计学意义(χ²=3.412，P=0.065)。绍兴县和越城区阳性检出率高达15.50%和6.80%，位居前2位。图 1为绍兴市2013-2014年外环境监测结果，2013年12月检查出阳性标本6份(检出率为14.29%)，2014年1月 H7N9 阳性标本的检出数和检出率都达到峰值(28.05%)。按照时间构成来看，71.42% (10/14)的病例发生在2014年1月，91.27%(115/126) 的阳性标本也出现在2014年的1月。

图 1 2013-2014年绍兴市外环境H7N9禽流感病毒监测结果 Figure 1 Outer environmental H7N9 virus surveillance results in Shaoxing,2013-2014

图选项

本研究收集了2013-2014年绍兴市发生的全部人感染 H7N9 禽流感确诊病例的流行病学和临床资料以及外环境监测点的家禽、环境标本的实验室检测资料，分析了病例的流行病学特征和外环境监测结果以及两者之间的相关性。结果发现男性、老年人是人感染H7N9禽流感病例的主要人群，此结果与其他报道相同^[2,3]，因此需进一步加强对老年病例的监测和诊疗工作。

14例病例从发病到确诊的平均时间为7天，明显低于闫铁成等^[2]报道的全国数据，即103例病例发病至确诊的平均时间为9 d。绍兴市14例病例中，93%(13/14)出现在2013年10月之后，即2013年冬季首发病例之后^[1]。自我国首次报告确诊人感染H7N9禽流感病例以来，国内专家和各级领导高度重视，各级疾病防控、医疗卫生机构的防治水平和早期发现、早期治疗的意识得到很大提高。虽然绍兴市发现病例的时间有所提前，报告的病死率仍然要高于浙江省乃至全国的数据^[2,3,4]。可能原因：首先，14病例中，50岁以上的病例所占比例(78.57%)明显高于全国(72.80%)，增加了患者死亡的风险；第二，疾病严重程度导致病死率高，14例确诊病例全部为危重病例；第三，市级三甲医院的救治水平较省级三甲医院可能存在差距。

研究发现去活禽交易市场是感染人感染H7N9禽流感病毒的独立危险因素，去活禽市场的频次越大，被感染的风险越大^[5,6]。控制好活禽市场是防控人感染H7N9禽流感疫情的关键。

从病例和外环境监测时间趋势分析，71.42%(10/14)的病例发生在2014年1月，91.27%(115/126)的阳性标本也出现在2014年1月，两者在时间分布上具有生态学相关性。如果能够进一步加强外环境监测的工作力度，提高外环境监测的效率，可很好发挥外环境监测结果在人感染H7N9禽流感疫情的预警作用。2014年的家禽和外环境标本阳性检出率显著高于2013年，可能与多因素有关，如第一次疫情外环境病毒污染程度的增加、两年外环境标本采集数量和时间跨度不同(2013年标本阳性主要集中在4 5月和11 12月，2014年标本阳性主要集中在1 2月)等，而2013年10月绍兴市报道全国首例人感染H7N9禽流感确诊病例后，加大了样品的采集数量，尤其是2014年1 2月采集了700余份标本，导致2014年阳性率远超2013年阳性率。本研究还发现，在所有样本中，家禽笼子标本中阳性检出率很高，可能与采样数量有关，因为家禽笼子涂抹物标本比较好获取，所以采样的份数在所有标本中最高，可能会影响标本的阳性率。

本研究存在的不足之处：第一研究设计上存在缺陷，本研究采用的是现况调查的科研设计，未设计对照组，无法分析感染率、病死率、检测阳性率等变量的影响因素；第二外环境监测点和监测频率的制定不够科学严谨，本研究虽然在浙江省禽流感外环境监测方案的基础上，扩大了监测点的设置，然而在监测点的选择上过于随便，导致监测点分布不均匀，缺乏代表性。同时，没有执行每月开展一次样本采集的工作，导致样本在时间分布上缺乏代表性和连贯性，无法确定外环境阳性标本与确诊病例出现在时间上的先后顺序。