为加强传染病预防和控制工作，提高人民健康水平，2012年10月国务院编制印发卫生事业发展“十二五”规划，提出了在“十二五”期间实现“法定传染病报告率(%)≥95%”的目标。为了掌握我国法定传染病报告率的真实水平，了解各级各类医疗卫生机构在法定传染病报告管理工作中存在的问题，为“十二五”终期评估工作提供技术支持。中国疾病预防控制中心(CDC)于2014年3月20日至4月30日组织开展了9个省份的法定传染病信息报告质量和管理现状抽样调查工作。

全国9个省(自治区、直辖市)，24个地市，27个县(区)，54个乡镇。调查机构包括各级卫生计生行政部门、疾病预防控制机构和医疗机构。

采用分层多阶段整群抽样方法^{[1, 2]}。首先利用单纯随机抽样方法确定总样本量，再采用分层抽样方法，按比例和Neyman最佳配置确定每层样本量，最后采用多阶段抽样方法，确定每层的样本点和样本量，具体抽样如下。

在全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团按东、中、西各随机抽取3个省，共9个省。在抽样省份基础上，每省调查3个地级市(直辖市除外)。在确定的抽样地级市中，随机抽取1个县(市、区)。在确定的抽样县(市、区)中，随机抽取2个乡镇或街道(社区)。在选择确定的省、地市、县区、乡镇或街道中调查与之级别相对应的卫生(计生)行政部门、疾病预防控制机构和医疗机构。每个抽样省份抽取的医疗机构包括省级医疗机构1所、地市级医疗机构3所、县(区)级医疗机构3所、乡镇卫生院(或城市社区服务中心)6所，直辖市无地市级抽样机构则补充2所专科医院，其余抽样机构不变。

各级卫生计生行政部门：传染病网络直报工作经费的投入、组织并参与传染病报告质量调查或检查、建立传染病信息报告管理奖励机制和落实等情况。

各级疾病预防控制机构：开展常规监测和信息管理、报告质量调查和评估、相关技术培训和指导，以及网络直报专职人员和设备的配备。

各级各类医疗机构：传染病信息报告管理制度建设、相关技术培训、网络直报专职人员和设备的配备，以及电子病历系统中传染病报告管理功能应用情况。

传染病报告质量评价指标包括临床医生诊断为法定传染病的报告率、报告及时率、纸质传染病报告卡填写完整率和准确率、网络报告信息一致率。

每个调查组均由中国CDC专业院所或处室的处级领导带队，抽调省级具有丰富调查经验的专家组成调查小组。通过统一、系统培训，保证了各组对调查内容和方法把握的一致性，确保各组调查结果的可比性。充分借鉴既往现场工作经验，所有调查数据均由被调查单位主管领导签字确认。

调查原始数据资料采用双录入，并设置严格的逻辑校验。采用基于概率的分层多维度模糊匹配方法对数据进行分析，并对未匹配成功的个案经过三轮不同人员的人工核对，相互验证。

医疗机构传染病报告质量调查主要通过查阅2013年原始诊疗记录，随机翻阅并登记医院内、儿、感染科等科室的门诊日志(或电子病历)、出入院登记、医生处方中初步诊断为法定传染病的病例，同时复印相应的纸质传染病报告卡；查阅检验、影像部门登记记录，随机翻阅并登记病原培养和分离、显微镜检测、病原核酸检测、病原特异性免疫学检测、影像学检查中与传染病诊断阳性结果病例，病种包括肺结核、艾滋病病毒(HIV)、梅毒、布鲁氏菌病、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、其他感染性腹泻病。传染病信息报告管理现状调查主要通过听取被调查单位工作情况汇报、现场查阅资料、文件和填写问卷等方式完成。

使用EpiData 3.1软件完成原始数据资料的录入，分别建立“现场调查病例数据库”、“纸质报告卡数据库”和“机构管理情况调查数据库”。通过传染病网络直报系统的系统日志抽取被调查医疗机构2013年度报告个案原始记录建立“网络直报系统个案数据库”。数据的处理和统计分析使用SAS 9.2、Excel 2003软件完成。采用率、构成比、中位数等指标对样本特征及调查指标进行描述，率或构成比的比较采用χ²检验。

纸质报告卡填写的准确率(%)=填写准确的纸质报告卡数/填写完整纸质报告卡数×100

网络报告信息一致率(%)=纸质报告卡与网络报告信息一致数/纸质报告卡中进行网络报告数×100

本次调查共选择天津、河北、吉林、江苏、江西、福建、广西、甘肃和宁夏9个省份的236家机构，其中卫生(计生)行政部门60家，疾病预防控制机构60家，医疗机构116家。共收集医疗机构诊疗登记的法定传染病个案共2384例，其中门诊日志登记1367例、出入院登记577例、医生处方239例、检验、影像阳性结果201例；复印纸质传染病报告卡2053张；卫生计生行政部门、疾病预防控制机构和医疗机构调查表共235份。

71.67%(43/60)下拨了专项用于保障传染病网络直报管理工作正常运转的经费，省级、地市级、县(区)级经费下拨率为89.89%、37.5%和25.93%。与2009年全国调查相比^[3]，工作经费的投入未得到改善，特别是基层卫生计生行政部门的经费投入有限。

88.33%(53/60)的卫生计生行政部门在2013年开展了传染病报告质量检查，其中92.45%(49/53)参与该项工作，工作记录规范，及时进行总结和通报。但也存在部分省份未组织专项传染病报告质量的检查，仅是依托年度基本公共卫生服务项目考核或其他重点工作督导等项目开展。

56.67%(34/60)的卫生计生行政部门建立了传染病信息报告管理的奖励制度，其中省级6家、地市级和县(区)级各14家，76.47%(26/34)按制度落实了对网络直报工作人员的奖励。

所有疾控机构建立了传染病实时监控机制，对辖区医疗机构报告的传染病进行审核、重查及订正，工作记录规范，审核频次平均为4次/天，最多36次/天，最少3次/天，能够做到及时发现异常信息并追踪核实。所有疾控机构均在2013年开展了传染病报告质量调查和评估工作；95.00%(57/60)开展了传染病报告管理、网络直报相关技术的培训工作。

95.00%(57/60)的疾控机构配备传染病网络直报管理的专职人员，其中1家地市级，2家县(区)级无专职人员；98.33％(59/60)的机构配备专用台式计算机，使用年限平均4.5年，最长13年，最短1年；83.33％(50/60)配置专用笔记本电脑;78.33%(47/60)配置无线上网卡，未配备笔记本电脑和无线上网设备的均为基层疾控机构。

本次调查在医疗机构门诊日志、出入院登记初步诊断为法定传染病的病例中共抽查个案1944例，进行网络报告1786例，传染病报告率91.87%(95%可信区间90.57%~93.05%)，其中门诊日志查出1367例，进行网络报告1247例，报告率91.22%(95%可信区间89.59%~92.67%)；出入院登记查出577例，进行网络报告539例，报告率93.41%(95%可信区间91.07%~95.30%)。通过医生诊断处方抽查到诊断为法定传染病的个案共239例，进行网络报告155例，医生诊断处方报告率64.85%(95%可信区间58.44%~70.90%)；在检验、影像部门查到阳性结果共201条，进行网络报告138条，阳性结果报告率68.66%(95%可信区间61.75%~75.00%)。门诊日志和出入院登记的报告率高于医生处方和检验、影像阳性结果，差异有统计学意义(χ²=0.7098，P<0.0001)。不同地区，不同级别医院及时报告率差异无统计学意义，其他评价指标差别均有统计学意义。

在门诊日志和医生处方抽查的病例中进行网络报告的个案共1314例，在规定时限内及时报告的个案1255例，报告及时率为96.13%，略低于网络直报系统抽取相关字段自动计算的结果^[4]，复印的2053张纸质传染病报告卡中，9个必填项平均填写完整率为95.20%，其中医生诊断日期、学生和幼托儿童的工作单位填写完整率低，分别为74.96%和86.32%。现场抽取的1944个病例中查到纸质传染病报告卡共1749张，与门诊、住院原始登记相比，平均填写准确率为87.59%，其中发病日期和医生诊断日期准确率低，分别为72.36%和76.43%。2053张纸质传染病报告卡中进行网络报告的共1942张，与电子传染病报告卡相比，必填项平均填写一致率为94.00%，其中 乙型病毒性肝炎(乙肝)和丙型病毒性肝炎(丙肝)的急、慢性分型填写一致率最低，为77.27%。

78.95%(90/114)的医院门诊日志项目设置规范，72.48%(83/114)填写规范，缺失和填写不规范的项目主要为职业、现住址、发病日期和初复诊。103家有住院床位的医院中，72.82%(75/103)的医院出入院登记项目设置规范，81.37%(84/103)填写规范，缺失和填写不规范的项目主要为职业、转归情况。有检验、影像部门的医院中，90.99%(101/111)的医院检验部门登记项目设置规范，86.49%(96/111)医院有与传染病诊断相关的异常结果的反馈机制；87.76%(86/98)的医院影像部门登记项目设置规范，83.51％(81/97)的医院有与传染病诊断相关的异常结果反馈机制。检验、影像部门登记缺失项目主要为送检科室(医师)。

除1家乡镇卫生院外，其他均建立医院内部传染病报告管理自查机制，其中89.57％的医院有分管院长或临床科室主任参与自查；93.91％的医院落实了奖惩制度；91.23%的医院对发现的问题提出了针对性整改措施。98.25%的医疗机构在2013年开展了传染病信息报告相关知识培训，99.12%有培训人员签到表，95.50%有考核记录。

所有医疗机构均配备传染病疫情报告人员，85.84%(97/113)医疗机构配有专职人员；98.23%(111/113)医疗机构具有专用台式计算机，使用年限平均3年，最长10年，最短1年，均实现宽带上网。

54.87%(62/113)的医院使用电子病历系统，仅27.42%(17/62)的医院具备自动生成电子传染病报告卡的功能，但均不具备电子签名，16家能直接打印成纸质报告卡保存，其中15家打印的纸质报告卡有首诊医生签名。

本次调查严格按照事先制定抽样框架和调查方案开展调查工作，调查结果在全国水平上具有代表性。调查结果显示，2013年我国各级各类医疗机构法定传染病报告率91.87%(95%可信区间90.57%~93.05%)，与“十二五”卫生事业发展规则目标仍有差距，各地在传染病信息报告管理中存在待改进的问题。其一，医疗机构领导重视程度和管理力度不足，以及承担公共卫生职责的意识不强。不同级别医疗机构之间传染病报告率差异明显，省级医院年报卡量与地市级医院差别不大^[4]，但省级医院的传染病报告率仅为86.67%，远远低于地市级医院，与大型综合性医院临床医生忙于应付临床诊断和治疗，而疏忽了传染病的报告。通过医院专职人员数、年报卡量与传染病报告率关联分析显示，被调查医院中年报卡量6000例的3所医院中，1所配备2人，2所仅配置1人，而3所医院传染病报告率最高为85.70%，最低为80.00%，明显低于全国平均水平。部分医院纸质报告卡管理混乱，已经进行网络报告的1786例病例中，找不到相应的纸质报告卡有36例。说明医疗机构传染病报告管理人员配置不足，与其所承担的工作量不匹配，不能很好地落实院内传染病报告自查、质控、管理、培训等实际工作。而往往这些医院又是传染病诊断和报告的主要机构，其传染病报告率会直接影响到全国传染病报告率的水平。其二，临床医生对传染病报告的意识不强，对信息报告标准把握不一致。从不同病种漏报情况分析，流行性感冒、风疹和其他感染性腹泻病的平均报告率仅为85.31%，临床医生的报告意识不强，在丙类传染病的报告中表现的尤为突出，与广州的调查结果一致^[5]。调查的26种乙类传染病中乙肝、肺结核2种传染病漏报的病例数占乙类传染病漏报总数的41.30%，而全国2013年乙肝、肺结核的报告病例数占乙类传染病报告总数的63%。由于临床医生对于慢性传染病的报告要求掌握不清，往往不能准确的判断哪些情形下需要报告，对是否要报告带有一定的主观性，容易造成漏报、误报和重复报告。其三，目前部分地区将法定传染病报告发病率纳入区域绩效考核指标，给传染病报告工作带来一定影响，特别是对于某些特殊管理的传染病，在当地政府部门的特殊要求或将报告发病率纳入考核指标的压力下，部分特定的传染病漏报现象明显，如艾滋病和麻疹的报告率均不高，分别为62.50%和88.46%。

在调查中首次引入医生处方和检验、影像阳性结果作为病例搜索的线索，旨在发现医疗机构在传染病报告和管理流程中存在的问题。从医生处方调查结果来看，省级和地市级医院报告率低，分别为72.50%、53.90%，反映出部分门诊量大的医疗机构门诊日志登记不全，不利于对临床医生漏报的督促和检查。从检验、影像阳性结果调查来看，大部分医院虽然建立了检验、影像部门异常结果的反馈机制，但在实际工作中执行不到位，存在漏报的可能。但实际操作也发现，查找医生诊断处方费时费力，效率低，同时也受患者开药要求、医疗保险对药品使用限制等的影响，处方上的诊断可能并不能完全反映传染病实际发病和诊断的情况，这种方式可作为门诊日志登记缺失或不健全的情况下的补充调查手段。另外，单纯的阳性结果往往并不是传染病诊断或报告的充分条件，如何利用特异性阳性结果开展传染病报告率和诊断准确性的符合，应进一步开展专题调查研究。

目前随着国家深化医改和人口健康信息化的推进，医疗机构的电子病历系统由早期的单纯收费、药品等管理逐步向以病人为中心的健康管理模式转变。调查结果显示，部分医院在电子病历系统中集成传染病报告管理模块，或开发了独立的传染病报告和管理系统，已经具备了数据交换的基础条件。从报告率分析，电子病历系统具备传染病报告管理功能的地市级及以上医院，传染病报告率为96.62%，明显高于不具备该功能的医院(89.16%)。从报告质量分析，电子传染病报告卡填写完整率为92.68%，较应用前上升9.06%(χ²=5.667，P=0.017)；电子传染病报告卡填写准确性率为90.85%，较应用前上升10.68% (χ²=6.609，P=0.010); 报告卡与网上录入一致率为95.73%，较应用前上升2.63%，差异无统计学意义^[6]。医疗机构传染病报告的信息化，在扩大患者就诊登记率的同时，也方便和减轻医生操作，有效避免了迟、漏、瞒、虚报等问题，提高了医院的内控管理，对提高报告率和信息报告质量起到积极的作用。本次调查也看到，被调查的医院中55%已使用电子病历系统，但具备传染病报告管理功能的仅占27.42%。而且部分医院由于门诊和住院信息系统的使用，取消了纸质门诊日志、住院登记以及传染病报告卡的填写，又缺乏系统使用后传染病报告的管理措施，从而影响了传染病报告率。如天津市的一项调查，天津市的二、三级医疗机构，门诊使用电子病历系统后疫情管理人员无全院查询下载权限，使得督导查阅病历难以筛选到所有登记病历，影响对报病实际情况的估计和检查效果^[7]。

从传染病信息报告各个环节来看，临床医生填写纸质报告卡关键信息的缺失率为4.80%，在各项关键信息填报完整的基础上，与原始登记相比，纸质报告卡填写的差错率为12.41%，录入网络直报系统的差错率为6%，可以看到每增加一个手工操作就会增加差错率，从临床医生诊断，填写传染病报告卡至网络直报系统收到信息，其差错率不容小觑。因此，只有通过信息化手段，优化业务流程，使网络直报系统与医院信息系统对接，也就是让电子病历系统直接完成医生工作站传染病诊断信息的数据交换，才能从根本上解决业务工作量和人员配置不匹配的矛盾。“十二五”时期，国家卫计委已制定了医院信息化建设的规划，把电子病历和卫生信息平台建设作为重点，随着信息化建设工程的推进， 电子病历系统必将在各级医疗机构中逐步覆盖。因此，基于电子病历系统下建立传染病报告管理功能，制定与之相配套的工作流程、业务规范迫在眉睫。