2010年2月27日广东省某老人院报告一起诺如病毒胃肠炎暴发疫情，自2月20日起该院有29名老人陆续出现呕吐和腹泻症状。为查明暴发原因及传播危险因素，提出针对性的防控建议，开展了本次调查。

本次调查的疑似病例定义为2010年2月14日至3月5日期间，该院所有在院人员中，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻(≥1次/d，且伴有大便性状改变)4种症状之一者；可能病例为疑似病例中出现呕吐或腹泻(≥3次/d，且伴有大便性状改变)者；确诊病例为疑似或可能病例的粪便/呕吐物样本经酶联免疫吸附试验(ELISA)方法检测诺如病毒抗原阳性者。在院人员同期未出现过上述4种症状但粪便经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者为隐性感染者。

笔者发放一览表给护理班长和医务人员来协助登记所有人员的发病情况，并通过查看医务室门诊日志、医生查房交班记录等进行病例搜索。全院268名人员共搜索到70例病例(疑似病例14例，可能病例39例，确诊病例17例)，罹患率为26%。另外还有4名隐性感染者。流行曲线显示首发病例于2月18日发病，22日疫情达高峰，23-26日维持在一个较高水平，27日开始病例数快速下降，见图1。

图1 2010年广东省某老人院诺如病毒胃肠炎暴发病例流行曲线(间隔时间为12 h) Fig.1 Incidence curve of norovirus caused gastroenteritis in a nursing home in Guangdong，2010 (Interval: 12 hours)

图选项

老年人宿舍楼共5层，除1层和2层为相同护工外，其余各楼层有不同的护工；老年人和护工罹患率高于其他人员；3、4两层人员(包括老年人和护工)罹患率(47%)高于其他楼层人员(11%)，见表1。

特护和全护老年人的发病风险高于一般护理老年人(RR=2.4，95%CI：1.1~5.2；RR=2.1，95%CI：1.0~4.4)，需要喂饭老年人的发病风险高于不需要喂饭老年人(RR=1.8，95%CI：1.2~2.7)。特护和全护老年人在3、4两层所占的比例(87%)高于在其他楼层所占的比例(40%)，见表2。

老人院水源为市政自来水，使用烧水器烧开后饮用；全院人员三餐由食堂统一制作供应，老年人使用的餐具统一清洗、消毒与分发；老年人呕吐均发生在宿舍中，未在公共场所；各楼层老人间互不串层/串房。根据调查结果，形成疫情主要经护工护理导致老年人间交叉传播的假设：如果不能自己行走的老年人感染率较高，则认为传播由“老年人-护工-老年人”引起；如果能够自己行走的老年人感染率较高，则认为传播由“老年人-老年人”引起。

为验证假设，笔者开展了回顾性队列研究。以宿舍楼3楼、4楼所有老年人为研究对象，设计统一问卷调查老年人需要护工护理的4种情形并进行赋分：需要照顾大小便、喂饭、协助洗澡擦身、刷牙洗脸分别赋值1分，计算需要护理程度的总分值，使用logistic回归分析老年人感染(包括病例和隐性感染者)与需护理程度分值的关系。结果显示，借助轮椅者的感染风险是自己行走者的1.6倍(RR=1.6，95%CI：0.96~2.70)，长期卧床者的感染风险是自己行走者的1.9倍(RR=1.9，95%CI：1.10～3.20)；感染率随着老年人行走能力的降低而增高(趋势χ²=5.8，P=0.016)，见表3。logistic回归分析结果提示，老年人感染风险随着需护理程度分值的增加而增加(护理程度分值每增加1分，OR=1.40，95%CI：1.03～1.91)。

病例的临床症状以腹泻(80%)和呕吐(61%)为主，血常规检测90%(27/30)的病例白细胞计数下降，临床初步印象为“病毒性胃肠炎”。

本次调查共采集粪便93份、呕吐物1份、老年人衣物、床单等8份样本，开展金葡、蜡样、轮状、诺如等病原体检测，诺如病毒检测采用ELISA抗原检测方法，试剂采用r-biopharm公司生产的诺如抗原检测试剂。其中61份老年人粪便中有19份检出阳性(阳性率31%)，24份护工粪便中有4份检出阳性(阳性率17%)，其余标本均未检出阳性，也均未检出其他病原体。

诺如病毒可通过日常接触、污染的食物/水等多种方式传播，常在学校、托幼机构、养老院等人群密集处发生暴发^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}。荷兰1996年报告的胃肠炎暴发中，83%的病原为诺如病毒，其中59%发生在养老院^[8]。国内近年来报告的诺如病毒胃肠炎暴发以学校、幼儿园常见，在老人院中发生暴发疫情的报道相对较少^{[9, 10, 11, 12]}；老年院的老年人属于脆弱人群，感染后容易发生重症，因此老人院诺如病毒胃肠炎暴发的防控问题应引起重视。

文献显示养老院发生的诺如病毒胃肠炎暴发多由接触传播引起^[13]。护工与老年人接触最频繁，他们能否按照规范要求操作护理是影响诺如病毒传播的关键环节。发达国家在控制老人院诺如病毒胃肠炎暴发时，除要求早期发现并报告疫情、隔离患者、暴发期间减少在院老人互相接触、对访客进行管理以外，还强调要加强护工在清理患者呕吐物和粪便时严格按照操作规程(穿防护服、戴口罩和手套、在护理不同老年人时换手套并仔细洗手)、对物体表面及环境进行消毒、对患者与非患者的衣物及床上用品分开清洗，防止交叉感染^[14]。

本起疫情暴发的主要原因是老人院在疫情发生早期未对患者的呕吐物及大便进行消毒处理，护工在护理老年人过程中操作不规范导致老年人-护工-老年人交叉感染。建议制定老人院感染控制与护理规范指引，加强护工护理操作的培训、监督和指导，以预防和控制诺如病毒胃肠炎等疾病在老人院中的发生。

( 志谢： 感谢广州市、黄埔区CDC对本调查的支持；感谢中国CDC现场流行病学培训项目Robert E. Fontaine、张丽杰、朱保平、马会来、施国庆老师的指导；感谢康敏、黄喜强、李书剑、赖辉兵对本调查的帮助)