急性呼吸道感染(acute respiratory tract infection，ARTI)是由多种病毒、细菌、支原体及衣原体引起的以呼吸系统感染为主要临床表现的一组疾病，包括急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection，AURI)与急性下呼吸道感染(acute lower respiratory tract infection，ALRTI)。急性呼吸道感染是在全球范围内人类最常见的传染性疾病之一，发病率居各种传染病的首位^[1]。ARTI是威胁儿童健康的主要因素，造成每年大约200万儿童死亡，已成为5岁以下儿童死亡的第二大病因，同时也是儿童主要的公共健康问题之一^[2]。在世界范围内，每年大约有1.56亿肺炎患儿，其中1.51亿肺炎患儿发生在发展中国家，是引起5岁以下儿童死亡的首要原因，占总死亡人数的19%^[3]。在成年人中也是引起死亡的主要病因，尤其是在老年人中^[1]。

近些年来，传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndromes，SARS)、H5N1禽流感、新甲型H1N1流感，人感染的H7N9禽流感和中东呼吸系统综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)等呼吸道传染病接连出现，对人群健康及社会经济造成巨大损失，呼吸道传染病的监测引起全球重视^[4]。面对当前呼吸道传染病防治的复杂形势，有必要加强和改进现有的呼吸道感染监测系统。现将国内外的流感和肺炎监测系统现状进行综合分析，并提出有关的建议。

疾病 监测是指长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，将信息及时传达给一切应当知道的人，以便采取干预措施。疾病监测已经实践了几十年并继续成为监测传染病疫情的一个不可缺少的方法。早期发现并识别传染病疫情，对于提高应急反应效果具有重要的作用。然而，传统疾病监测通常依赖于实验室诊断，不仅耗时而且不完整^[5]。

自20世纪90年代开始，症状监测(syndromic surveillance)在理论与实践方面得到飞速发展。症状监测是指通过长期系统地收集各种与健康事件相关的数据，辅以精密的信号检测方法来监测突发公共卫生事件暴发初期的异常现象，及时反馈给有关部门以指导公共卫生行动^[6]。美国加州大学Reingold博士将其定义为“是指不依赖于特定的诊断，而对指定人群中特殊的临床症状(如发热、呼吸道症状、腹泻等)的发生频率进行监测”^[7]。这就明确地指出了症状监测与疾病监测的区别在于以非特异性的症状或现象为基础，而非是疾病或特定诊断^[8]。因为急性呼吸道感染具有发病急、传播快的特征，因此，症状监测方法在急性呼吸道感染监测中得到越来越广地应用。

比如世界上许多国家设立的流感监测系统，就是以具有流感样症状(体温≥38 ℃，伴咳嗽或咽痛)的病例的就诊比例作为监测的指标，了解流感疫情的动态变化，而不是以实验室检出流感病毒作为监测的指标，以及时反映人群中可能的流感患者的人数，年龄构成等指标，估计流感的发病情况及疾病负担，迅速做出流行预警或采取预防措施，避免因等待实验室结果而造成的延误。目前较为成熟的症状监测系统，其工作目标可涵括公共危机应对、新发传染病预警、重点传染病的暴发与流行检测以及大型活动中呼吸道感染的安全保障^[9]，为实际的卫生决策提供证据支持。

目前世界上广泛运用的急性呼吸道相关的监测主要有以下几种模式：(1)重要的呼吸道单病监测系统，如流感监测；(2)对急性重症肺炎症状的监测，如住院严重急性呼吸道感染的监测及不明原因肺炎的监测；(3)症候群监测或病原谱监测，主要是对所有可能引起各种呼吸道症状的病原进行系统监测及分析；(4)对一些引起急性呼吸道症状的主要病原进行其疫苗相关的耐药性及抗原变异的监测，如肺炎链球菌疫苗监测，流感疫苗监测。这几种监测模式在急性呼吸道感染的监测中都各有重要作用，其监测结果可以相互补充完善，回答呼吸道感染涉及的各方面问题。

因为急性呼吸道感染的人数多，疾病负担较大，所以一直是世界各国重点关注的卫生问题。除了各自立法规定必须报告的呼吸道传染病外，多国都建立了基于症状监测的呼吸道感染监测系统，其监测的内容及组织形式也各有特点，其中许多的国家还建立了国际间的合作关系。

世界卫生组织(WHO)：WHO与全球多个国家都有着紧密的合作关系，设立了多个项目对全球卫生状况的各个方面进行监测。其中与急性呼吸道监测相关的主要有全球流感项目(global influenza programme，GIP)，监测内容覆盖人流感，人感染禽流感，人感染猪流感以及严重急性呼吸道感染(severe acute respiratory infection，SARI)，涉及病例的报告与流行情况分析，全球流感实验室网络建设与协作，流感大流行的应对，疫苗生产，监测数据分享，健康教育，患者处置与医院操作手册等方面。本项目在全球已运行多年，体系较为完善，在如2009年新甲型H1N1流感暴发及2013年中东新冠状病毒感染等影响全球的疫情防控中发挥了巨大的作用^[10]。

美国:美国疾病预防与控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)负责组织进行全美的疾病监控工作。美国CDC设立的与急性呼吸道监测相关的监测系统主要有全国流感监测系统与全国呼吸道和肠道病毒监测系统(The National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System，NREVSS)。其中流感监测系统体系庞大，门诊数据由美国全境将近2900家门诊服务机构提供，构成全美门诊流感样病例(influenza-like illness，ILI)病例监测系统(ILINet)；实验室数据则来自全美50个州的公共卫生实验室、部分大学实验室及NREVSS实验室。NREVSS监测系统是建立在流感监测系统上的一个以实验室为主的监测系统，流感监测系统收集到的标本除了进行流感病毒的检测以外，还将在NREVSS监测系统的实验室进行多项呼吸道病毒及肠道病毒的检测，参与的实验室除了州立公共卫生实验室外还包括大学及社区的医院实验室及部分商业实验室。美国CDC除了在国内建立的这些监测系统外，还在全球多个国家地区设立了全球疾病检测项目(global disease detection，GDD)，此项目目前在全球有8个地区中心，分别位于泰国、肯尼亚、中国、危地马拉、埃及、印度、南非及孟加拉国。项目旨在通过加强全球合作提高病原发现的能力，提高全球的卫生安全水平，而其中一项重要的工作就是进行全球急性呼吸道感染的研究^[11]。

欧洲：欧洲各国在公共卫生方面合作紧密，在常规监测方面，欧盟各成员国都有各自的ILI或ARI监测系统，报告机构主要为门诊医生(主要是全科医生)，监测的对象则包括门诊病例及住院病例。此外，由欧盟设立欧洲疾病预防与控制中心(European centre for disease prevention and control，ECDC)，负责定期收集联盟内各国的疾病监测数据。ECDC建立了欧洲监测系统(the European surveillance system，TESSy)，由欧盟内28个联盟国及3个观察国通过该系统将从各自的疾病监测系统得到的监测数据上报给ECDC，ECDC负责将这些数据进行汇总分析。该系统收集的一项主要数据就是呼吸道疾病(主要是流感)的监测结果，来自各国的ILI或ARI系统，而ECDC会每周发布一次全欧洲流感流行状况报告^[12]。2010年9月至2013年8月，由欧盟事务处组织，在多个欧洲主要国家之间设立了一个症状监测系统项目(syndromic surveillance system in Europe，Triple-S)，监测欧洲人类及动物的健康状况^[13]。此项目旨在利用各参与国目前的各种疾病症状监测系统，收集统计符合某一类症状的监测数据，来分析疾病流行的现况，指导完善现有的监测系统。

日本：日本传染病的监测工作由国立感染症研究所(national institute of infectious diseases，NIID)负责。日本与呼吸道监测相关的主要是流感监测，由遍布全国的5000多家流感定点医疗机构(儿科/内科)进行报告和标本采集，标本的检测则由全国各县(区)的公众卫生研究所及中央情报中心共同完成，国立感染症研究所每周收集分析上报的数据，发布流感病毒一周检测/分离情况报告^[14]。

香港：中国香港疾病防控事务由卫生防护中心(centre for health protection，CHP)负责。香港设立的与呼吸道监测相关的是流感监测系统，该系统为定点监测系统，病例报告机构是预先选定的，机构类型包括普通科门诊、私家医生、安老院舍、中医师、幼儿中心及公立医院的急症科。此外，监测系统采集的标本除了进行流感病毒的检测分型，还会进行其他呼吸道病毒的检测，检测结果会每周发布在卫生防护中心的网站上^[15]。

我 国的疾病监测早期以单病监测为主，监测的对象主要为《中华人民共和国传染病防治法》规定的法定报告传染病，由诊断医生填写纸质资料进行报告。但在近10年来，尤其是2003年SARS过后，我国的疾病监测工作飞速发展，组织架构日趋完善，覆盖的方面也更加的广泛。除了传统的单病种监测工作，近年来工作模式也逐渐向症状监测转变。目前我国急性呼吸道感染相关的全国性监测主要有：全国流感监测系统、住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测项目、不明原因肺炎监测系统。

全国流感监测系统：中国的流感监测系统是国内起步较早的监测系统，但早期覆盖的监测面不够大，只是在部分省市设立了监测网络实验室及哨点监测医院。2009年新甲型H1N1流感暴发大流行，经过卫生部2次增设，目前我国共有408家流感监测网络实验室，554家哨点监测医院，覆盖了我国全部31个省(直辖市、自治区)，监测范围大大增加。流感监测系统每周收集全国哨点医院上报的门诊ILI病例情况以及各网络实验室的标本检测情况，分析我国目前流感流行的情况，及时进行暴发的预警并制定应对措施^[16]。流感监测系统是目前我国覆盖面最广泛，日常运转最为良好的一个疾病监测系统，也是我国投入相对较大的一个急性传染病监测系统。我国的国家流感中心目前是WHO流感参比和合作研究中心，也是WHO的GIP项目成员，积极参与全球流感的防控工作。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感疫情，流感监测系统承担了流行病学调查、病例诊断及防控措施制定等主要工作，发挥了极其重要的作用。

住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测项目：此项目起步于2009年新甲型H1N1流感暴发大流行之后，旨在持续监控我国流感病例临床严重性变化。监测对象主要是住院病例，目前在北京等10个省(直辖市)设立了10家哨点医院。此监测项目主要收集符合病例定义的临床信息，采集标本进行流感病毒的检测，分析流感感染与重症的相关性^[17]。SARI监测项目目前因为覆盖面较小，在全国的影响不是很大，但如果未来我国可以广泛开展住院急性呼吸道病例的监测工作，作为前驱者，会具有非常好的借鉴意义。

不明原因肺炎监测系统：此系统起于2003年SARS疫情后，旨在早期发现、预警和有效控制传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和其他聚集性发生的呼吸道传染病疫情。监测对象为单个或聚集性不能明确诊断为其他疾病的疑似病毒性肺炎病例，病例报告则由全国各级医疗机构负责^[18]。因为操作繁琐，报病困难，目前此系统的运转情况并不是很好，但此监测系统依然对一些重要的呼吸道传染病的发现，如2013年我国发生的人感染禽流感病毒病例做出了巨大的贡献。

其他：我国的一些医学类院校或科研单位有与医疗单位合作进行一些急性呼吸道感染的研究或项目，研究对象覆盖面较广，监测医院的设置也各不相同，具体内容可见公开发表的论文^{[19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]}。

总的来说，我国急性呼吸道感染相关的监测系统与国外相比，目前都是以流感监测为主，同时兼顾对门诊与住院的急性呼吸道感染病例的监测；报告机构与监测点的选择设立、实验室检测流程及信息共享的方式上基本都与国外相同。但我国疆域辽阔，目前处于经济发展阶段，医疗资源紧缺，在传染病防控方面的投入无法与发达国家相比。投入资源不足使我国目前现有的急性呼吸道感染相关的监测开展起来困难重重。以下是需要讨论的不足和问题：

(1)监测深度有限。与国外相比^{[26, 27, 28, 29, 30]}，我国急性呼吸道监测无论是覆盖面还是参与机构的数量，都远远不足。以美国为例，同样是流感监测网络，其病例报告机构覆盖全美2900余家门诊服务机构，而中国的流感监测系统只有监测网络内的500余家哨点医院进行报告，对比两国的人口基数，显然我国的监测覆盖面远不如美国。此外，在大部分欧美国家及港台地区，社区医疗机构如私人诊所等都是传染病报告的重要来源；而我国的社区医疗机构除了法定传染病，很少参与其他传染病的报告，甚至一些基层医疗机构如县级医院在呼吸道传染病的报告意识上不足。

(2)监测质量有待提高。首先，我国的医疗机构对于传染病的报告普遍不够重视，即使是基本的法定报告传染病，报告质量也不高，何况是基于症状监测的呼吸道监测。数据统计不准确、报告延迟、缺报漏报等时有发生，故目前我国呼吸道监测的效率普遍不高，效果不甚理想；其次，我国目前的疾病监测工作基本是在大型的综合医院进行开展，病例来源相对集中，多为城市居民，但我国又拥有大量的农村人口，缺乏社区及基层医疗机构的参与，使得我国的疾病监测工作对于农村层面的覆盖不够，监测数据在人群代表性上存在先天不足，必然对于疾病流行情况的反映有一定的偏差；第三，我国的急性呼吸道监测制定的实施方案存在缺陷，缺乏实用性的考虑，造成监测工作实施起来操作性不佳，如前面提到的不明原因肺炎监测系统。该监测系统应是一个非常有潜力的监测系统，因为其规定的报告机构最为广泛，可以成为发现新发呼吸道疾病的前沿阵地。但因为监测方案要求报告机构组织专家会诊，对于工作量巨大的医院来说，这是一个繁琐且复杂的程序，所以不是特别具有症状指向的病例就会被医院放弃报告。原本的监测方案基于谨慎提出了此项要求，却造成了实际操作的困难，使得监测工作的质量大打折扣。

(3)资源配置利用有待优化。在监测资源的利用率上，我国尚存在许多问题。首先是监测交叉的问题，如流感监测与SARI的监测分成了2个监测系统，但其实只是监测选择的人群不同，一个是门诊病例一个是住院病例，完全可以进行合并；还有因为所在系统的不同，存在由高等院校组织或地方组织的监测项目与疾控中心组织的监测项目并立，无论是监测对象还是监测内容都有交叉；其次，监测数据的利用不足，因为各个监测系统基本各自为主，各个系统之间的数据无法共享，使得各个项目之间存在脱节的现象，信息收集与标本检测都是各自进行，资源很少进行共享，常出现重复报告和同一标本的重复检测，造成人力或物力的浪费，这些都大大影响了我国呼吸道监测的质量；第三，各项目采集的标本利用率不高，而多面检测几乎没有。美国的流感监测系统与NREVSS系统是进行标本共享的，监测实验室会在进行流感病毒检测后再对这些标本进行其他呼吸道病毒的检测，这使得标本的利用率很高，不需要再另采标本及另外派遣工作人员进行信息的收集工作，可以节省大量资源。而我国大部分流感监测实验室只进行流感病毒的检测，很少或基本不会再利用这些标本进行其他呼吸道病毒的检测；而目前SARI监测也只要求进行流感病毒的检测。

从以上讨论分析可知我国的呼吸道监测目前尚存在一些问题，如何提高我国呼吸道监测系统的工作效率，提升工作水平，提高对传染病尤其是新发传染病的敏感性，笔者认为可以从以下几点进行改进。

(1)加强公共卫生监测的法制化建设。目前，我国疾控系统与医疗系统目前还属于各自为政的形势，相互之间的沟通与合作尚处于工作需要才进行的阶段。而疾病监测的工作模式也基本是疾控系统主动寻求医疗机构的协助，医疗机构对于传染病防控的主动性还远远不足，很少有医疗机构主动提出与疾控机构进行合作，这与国外由医疗机构主动向疾控机构报告与合作的情况完全相反。这种情况依靠一般的宣传与教育很难有改变，需要从法律层面上，由政府制定相关的规定措施来进行改善。

我国目前实行的《传染病防治法》已多年未进行重大的更新，关于医疗机构的传染病报告方面叙述不够详细，要求不够具体；疾病预防控制机构虽有传染病防控的任务，却未被赋予任何行政职权，而是要通过卫生行政主管部门来实施。未来如果修订传染病法，希望能明确医院、疾病预防控制机构及其他公共卫生机构的监测职能，细化传染病处置程序，规定各相关各部门的职责，提出具体的处罚措施，最好能将对医疗机构传染病防控监管的权力下放给疾控机构。而我国目前正在进行医疗改革，希望能对医疗机构与疾控机构在疾病防控职能上的对接进行统筹，制定具体的实施方法，明确具体的操作流程，如果能将疾病控制相关的内容作为一个重点成为医疗机构日常工作水平的考核指标，相信会对大大提高医疗机构对疾病防控工作的重视以及疾控工作的水平。

(2) 整合和优化现有的资源配置。我国目前的几个呼吸道监测系统在监测的内容上有交叉而监测的方式则大同小异，可以进行合并调整。比如可以将SARI的监测并入流感监测系统，利用现有流感监测系统的网络，在其中选择合适的哨点医院，同时进行门诊与住院ILI病例的报告；同时，也可以利用流感监测网络进行呼吸道症候群甚至其他病种的监测工作。在提高资源利用率方面，如果可以将交叉的监测系统合并，一套系统完成多重工作，可以节省大量的人力物力；若能将各个监测系统的数据平台合并优化，则方便进行信息数据的交换共享；在提高标本利用率方面，目前我国的经济能力尚不足以支持全面开展多病原检测工作，但可以选择地方经济较好的地区进行试点或将检测任务分解，在一个环境相似的区域内由不同机构承担不同病原的检测任务，可以保证多病原的检测又不增加经济或工作负担。此外，疾病预防控制机构系统与各医疗机构或高等院校的合作及信息共享方面也可以加强。

目前，在很多大型综合医院都建立了电子病历系统，完全可以与CDC的信息系统进行对接，一旦有医生诊断患者患了某种传染病，由电子系统自动将相关信息推送到疾控系统的信息网络中，这样可以省去医院的人工报病程序，提高报病数据质量，减少缺报漏报；而疾控系统也可以适当的开放权限，方便医院了解各种传染病的流行情况。我国目前的呼吸道监测系统基本以病毒监测为主，但一些住院呼吸道病例会在医院里进行很多种病原的筛查，特别是一些细菌性病原的筛查，如果这些数据能够通过网络系统进行共享，会减少监测实验室很多重复的工作，也使得病原监测的评估更加全面和准确。

(3)宣传教育与人才培养。我国的卫生事业目前尚处于发展阶段，资源投入不足，各方面的硬件建设和人才培养也不完善。可以尽量多争取各级财政的支持，进行基层医疗人员的培训，增强各级医务人员对传染病的认识，提高报病意识；多与目前合作的监测医院进行沟通，加强联系，提高报告水平及质量；加强对基层医疗机构及疾控机构的投入，提高基层工作人员水平及实验室能力，可以承担基本的检测工作及公共卫生事件处置工作，缓解上级机构的工作压力；加强对人民群众的宣传，增强普通群众对传染病防控知识的了解，增强疾控系统在普通人群中的知晓度，使普通群众都能了解疾控工作的重要性，加强对疾控工作的配合度，使我国的疾病防控工作能够更加高效的开展。

综上所述，要做好我国的呼吸道监测工作，主要是要提高各级医疗机构的疾病防控意识，争取更多层级的医疗机构加入病例报告的体系中来，努力在有限的资源下提高监测资源的利用率。虽然我国的呼吸道监测目前与发达国家相比较还是有些不足，但我国在疾病监测方面的进步还是有目共睹的，期待在不久的将来，我国的疾控事业会有一个崭新的面貌。