慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种气流受限的不完全可逆，呈进行性发展的慢性呼吸系统疾病。全球疾病负担研究项目估计至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位^[1]。2002年我国对广东、北京、上海、重庆、辽宁、天津、陕西7省(直辖市)的流行病学调查显示，40岁以上COPD的总体患病率为8.2%。浙江省宁波地区是慢性病高发的沿海城市，为了解COPD患者直接经济负担的情况，减轻宁波地区患者的经济负担，提高生命质量，同时为制定防治COPD的健康政策提供依据，本研究将宁波市24个社区的803名慢阻肺患者的直接经济负担进行分析。

本研究的调查对象来自宁波市3个国家级慢病综合防控示范区的信息化系统，从3个国家级综合防控示范区中各选8个社区，每个社区中抽取39人符合本次调查的调查对象，总数为936人，调查对象为60岁以上，处于COPD三期及以上无其他气道疾病的稳定期患者，除外年龄在75岁以上，存在沟通障碍或处在其他任意疾病的发病期的COPD患者，根据以上标准，研究最终纳入803例COPD患者进入现场调查。

通过预实验，并根据专家意见和现场专业人员的反馈，制定和完善调查方案，之后对各个社区的社区医生进行技术培训，社区医生培训合格后逐一入户对所有调查对象进行走访，并结合信息化系统中病人的健康档案资料进行信息收集。

本次调查采用自行设计的调查表，调查内容主要涉及患者的一般社会人口学特征、治疗情况，以及2012年10月至2013年10月慢性阻塞性肺疾病患者的门诊、住院、雇佣、家人误工及个人误工等费用信息。

本次调查的COPD的直接经济负担包括COPD患者的直接医疗费用及间接医疗费用部分，其中直接医疗费用部分为COPD患者的住院医保费用、住院个人负担费用、门诊医保费用、门诊个人负担费及其他住院期间的费用的总和，COPD患者的间接经济负担的费用为发病期间的个人误工费、家人误工费及雇佣费的总和。COPD患者的直接经济负担的影响因素分析的分析中，将调查对象纳入分析的因子包括年龄、性别、婚姻状况、户口性质、文化程度、是否与子女同住、退休与否、医疗负担形式、年收入范围、症状主观评估得分、个人自觉收入高低、个人自觉幸福度、职业、目前吸烟情况、目前饮酒情况、目前睡眠情况，见表1。

采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，用SPSS 18.0软件进行数据统计和分析。问卷中涉及的门诊医保费、门诊个人负担费、住院医保费、住院个人负担费、个人误工费、家人误工费、年长期自费用药费、雇佣费均呈偏态分布(P＜0.01)，经自然对数变换，数据符合标准正态分布(P>0.01)，采用均数描述。各种费用的统计学检验采用t检验及方差分析，率的比较采用χ²检验，COPD的医疗费用的相关因素分析采用多因素非条件logistic回归，采用前进：wald法，哑变量默认以最后一个等级为参照标准，引入的协变量的概率标准为0.05，纳入分析的因子包括：年龄、性别、婚姻状况、户口性质、文化程度、是否与子女同住、退休与否、医疗负担形式、年收入范围、症状主观评估得分、个人自觉收入高低、个人自觉幸福度、职业、目前吸烟情况、目前饮酒情况、目前睡眠情况(变量赋值见表1)。

本研究收回有效问卷803份，回收率100%。其中男性479人，女性324 人，患者年龄介于60~74岁之间，服从正态分布(Z=2.537，P=2.55)，平均年龄为67.37 岁，退休患者727例，男女患者年龄的差异有统计学意义(t=3.009，P=0.003)，803例患者中有婚育者为800人，占99.63%。文化程度以小学和初中文化居多，分别占40.84%和30.01%，文盲次之，占9.58%。 职业分布中退休人员退休前职业以农牧业及运输生产人员为主，分别占24.07%和22.97%，未退休人员以农牧业人员为主，占63.88%，803例患者中不与子女同住627例，占78.03%。COPD患者的经济状况不佳，以个人月收入2000~3000最多，占46.67%，其中个人月收入1000以下占11.59%，仅3.03%的患者认为自己的收入处于当地的较高水平。患者均拥有医疗保险，患者的医疗保障以城镇职工基本医疗保险为主，占59.88%。本次调查纳入的COPD患者来源于信息化系统中诊断为COPD的患者及慢性支气管炎和肺气肿的患者。

本次调查数据经过对数转换后，在不同类型的医疗总费用中，住院医保费用所占比例最大，为51%，其次为住院个人支付费用及门诊医保和额外治病费用，分别占26%、8%和6%，4项费用占医疗总费用的90%以上，见表2。男性患者的年直接经济负担为2 261 706.00元，女性患者的年直接经济负担为885 685.00元，经两独立样本t检验，两者总费用之间差异有统计学意义(t=2.259，P=0.024)，见表2。60~64岁组的年直接经济负担为613 804.00元，65~69岁组的年直接经济负担为1 206 694.00元，70~74岁组的年直接经济负担为1 431 890.00元，各年龄组的总费用之间差异无统计学意义(F=2.822，P=0.06)，见表3。

对患者直接经济负担(y)根据当地COPD患者的年均收入的50%的算术均数，将COPD患者的年直接经济负担分为高直接经济负担和低直接经济负担两类，分类后的数据作为应变量(Y)，纳入分析的相关因素，建立回归方程，采用多因素非条件logistic回归进行分析，分析结果发现，COPD患者的直接经济负担的影响因素为年龄、性别和婚姻状况为离异的人群，见表4。

表 4 患者有无直接经济负担影响因素的 Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for economic burden of COPD patients

variables	β	s	Wald	df	sig.	95% CI for EXP(B)
						Exp(B)	Lower	Upper
x1	-3.98E-01	0.063	40.151	1	2.35E-10	0.672	0.594	0.76
x2(1)	1.069	0.381	7.895	1	0.005	2.914	1.382	6.144
x3(3)	2.816	1.301	4.685	1	0.030	16.703	1.305	213.832

表选项

疾病的经济负担包括直接经济负担和间接经济负担两个方面，其中直接经济负担是指为了寻求救治疾病所产生的直接费用或资源消耗，间接经济负担是指由于疾病对社会生产所造成的损失，意味着患者由于早死或伤残导致劳动力对社会贡献的下降，常用伤残调整寿命年(disability adjusted life years，DALY)作为测量指标，DALY包括由于早死所导致的寿命损失(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命年损失(YLD)两部分^{[2, 3]}。

本研究中COPD的直接经济负担指患者为寻求救治疾病所产生的直接费用和资源消耗来衡量。涉及的费用包括患者的住院、门诊、常备药及患者和家人在患者治疗、康复过程中直接消耗的各项费用。

本次调查发现，不同年龄组之间直接经济负担的差异无统计学意义。男女不同性别的COPD患者的直接经济负担的差异存在统计学意义，且调查发现男性的急性发病的年经济负担总量远高于女性，可能与60岁以上男性的特殊生活及职业经历有关，而相对于女性患者，长期暴露于COPD危险因素的机会远小于男性，导致60～74岁年龄段男性的病情更加严重，急性发作次数更多，相应的增加了COPD的直接经济负担，宁波地区男女经济负担的差异与云南农村居民的差异类似^[4]。

本次调查发现COPD患者的住院费用高于其他费用，且住院的医保和住院个人承担费用及门诊费用的总和超过了总费用的90%，说明宁波地区COPD患者的就诊费用较高，住院费用是主要的就诊费用。COPD是一种多依赖于住院治疗的慢性病，丹麦有研究发现，有哮喘样症状的患者中，除去COPD患者后，其总体的死亡率和住院率均下降，说明COPD在丹麦的主要治疗方式是住院^[5]，北京也有报道指出，COPD是一种慢性病，因其反复发作，故多依赖于住院治疗^[6]。有研究指出，1993年美国COPD患者的住院费用已经超过医疗总费用的70%，且一直处于上升趋势，美国患者的门诊费用远低于我国，且没有常备药支出^[7]。宁波地区在2013年调查发现COPD患者的住院费用达到总费用的77%，与美国1993年的比例相似。因此，如何降低COPD的直接经济负担，提高其住院率，促进治疗和康复，防止病情反复，是目前急需解决的问题。2006年山东省的调查中发现，COPD、脑卒中、糖尿病患者的经济负担依次增加，但均高于当地农民的收入，说明COPD的经济负担情况应引起足够重视^[8]。本次调查中COPD患者的雇佣费用较少，可能与COPD患者中低收入人群为主体有关。对成华区社区COPD患者的调查发现，该地区的COPD直接经济负担占总疾病负担的82.97%，说明COPD的直接经济负担应引起足够重视^[9]。宁波地区本次调查显示，COPD患者的直接经济负担巨大，应加强COPD患者的管理和健康教育，鼓励其多进行住院系统治疗。

本次调查发现，超过10%的COPD患者年直接经济负担为0，表明其1年内未在COPD的治疗、康复中花费任何费用，也无常备药的支出，说明宁波市参加调查的COPD患者中常备药无支出的比例达到10%。2014年COPD急性加重(AECOPD)的专家小组共识中指出，COPD急性发作是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者医 疗费用的主要支出部分^[10]。通过该共识，推测宁波地区近1年内至少有10%的COPD患者未发生过COPD的急性发作。本次调查对导致COPD高直接经济负担的相关因 素进行探讨，了解宁波地区COPD 患者产生高直接经济负担的影响因素，其中年龄、女性和婚姻状况为离异是导致COPD患者高直接经济负担的主要因素，宁波地区应加大对该部分高危人群进行有效管理，以期有效减少COPD的直接经济负担。宁波地区与云南省富民县的调查结果略有不同^[11]，可能与宁波的城市化进程更快，导致女性的吸烟人数及被动吸烟人数增多，从而弱化其影响作用。

目前COPD患病率高、死亡人数多、病程长、疾病负担重，给宁波地区社区人口带来的直接经济负担巨大。应坚持预防为主，防治结合，尤其是全面提高人群和高危人群相结合的三级预防策略，才能使卫生资源得到有效利用，最大限度的减少COPD的经济负担。