急性胃肠炎是全球重要的公共卫生问题之一，造成了严重的社会经济负担^[1]。以腹泻和(或)呕吐为主要症状的急性胃肠炎是食源性疾病的主要发病形式，人群急性胃肠炎负担评估是食源性疾病负担评估的中心问题^[2]。虽然急性胃肠炎是一种很普通的疾病，但是传统的被动监测体系只能发现就诊患者。有研究表明，食源性疾病监测网对细菌性食源性疾病的漏报系数为12 490倍，漏报率估计达99.992%，导致急性胃肠炎病例被严重低估^[3]。为更加准确的评估食源性疾病对人群健康的影响，很多国家通过建立食源性疾病主动监测网络和开展以人群为基础横断面调查获得食源性疾病的实际发病率和真实负担。

本课题组于2013-2014年在昆山地区开展了社区人群急性胃肠炎负担研究，为掌握该地区社区人群食源性疾病的流行病学特征和社会经济负担，制订更加合理、有效的卫生政策提供依据。

以昆山市11个乡镇为单位，以各乡镇的卫生服务中心(站)为承担机构，于2013年5月至2014年4月开展为期12个月的急性胃肠炎社区人群横断面调查。

样本量根据现况调查样本量估算公式： 公式的参考文献，取α=0.05，μ_α=1.96，急性胃肠炎患病率(π)为5%^{[4, 5]}，允许误差(δ)控制在2%，整群调查需乘以1.3，则此次共需调查约1200人。

根据2012年昆山市人口统计结果，按照人口比例依次确定每个乡镇的调查任务。将乡镇所辖范围内的社区根据人口数划分为N(各乡镇任务数)个区域，确定每个区域调查人数，按随机尾号规定区域每月抽取区域内户号。各承担单位以门牌号或居民花名册编号等为基础，对每个调查单位内的居民户统一进行编号。由疾病预防控制中心在0～9这几个数字中随机抽取每月被抽到的户号，假如7月抽到的数字为6，那么每个调查单位7月调查的是编号为6，16，26，……等序号的居民户，再在6，16，26，……编号中随机选择1户家庭。如果调查人员连续3次联系选定家庭未果，或选定的家庭拒绝接受调查，则对其隔壁家庭进行调查。

急性胃肠炎是指在最近的4周内，出现以下2个症状中的1种或以上者：(1)腹泻；(2)呕吐，其中，腹泻是指每日排稀便3次或以上。同时，应排除肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠炎、大肠憩室炎或其他伴随腹泻或呕吐症状的慢性疾病；或者腹泻或呕吐是因妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏等状况所致。过去4周中，间隔7天再次出现急性胃肠炎，则为多次发作，并且信息均按最近1次急性胃肠炎的情况来填写。

2013年5月至2014年4月，全市11个乡镇每个月抽取100户，全年度共计完成1200户抽样任务。调查内容主要包括人口学信息、临床症状、可疑饮食史、治疗情况以及社会经济影响。为保证调查的代表性和统一调查标准，在抽中的户内调查1人(该户将要过生日的个体)，询问其过去4周的急性胃肠炎发病情况，调查对象或其家长或监护人在知情同意书上签字。填写《社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表》。如果调查对象不满12岁，由家长或监护人代为回答问题；如果调查对象在12～16岁之间，根据家长或监护人的意见，决定是否由其本人回答问题。

主要计算指标^[4]：

现场调查人员应掌握调查对象的选择以及调查表的使用，了解设计原则，熟悉调查表的内容，掌握调查询问的方法。对调查员进行考核后，方可开始调查。每月检查每个调查员的应答率，以发现可能由不同的调查员产生的异常偏倚。

所有调查资料用EpiData 3.02软件录入数据库，导出后用SPSS 18.0软件进行χ²检验和逻辑回归分析。食源性比例利用 @risk 6.3软件进行数据模拟和推算^[3]。

2013年5月至2014年4月，共调查1200人，其中男性630人，女性570人，年龄分布为0～4岁7人，5～14岁14人，15～24岁48人，25～44岁394人，45～64岁492人，≥65岁245人。

通过调查，42名调查对象在过去4周出现急性肠胃炎，急性肠胃炎的患病率为3.5%(95%CI:2.5%～4.5%)，年发病率为0.464次/人年(95%CI:0.329～0.599)。42例病例中1例(2.4%)报告在过去的4周内发生急性肠胃炎的次数超过1次。根据2012年昆山市人口统计结果(1 955 180人)进行推算，每年约有89.2万人次发生急性肠胃炎。

根据调查结果，本地区急性胃肠炎的食源性比例为45.2%，与香港(45%)基本一致^[6]，但高于美国25%～30%、英国26.2%、爱尔兰18.5%^[3]。假设本地区人群急性胃肠炎的食源性比例符合Uniform(0.185，0.452)的均一分布，用@risk 6.3软件进行模拟(图1)，点估计取均值0.319。

图 1 急性胃肠炎食源性比例模拟分布 Fig.1 Simulated proportion of food borne acute gastroenteritis cases

图选项

急性胃肠炎的患病率女性(3.6%，22/630)略高于男性(3.4%，20/570)，差异无统计学意义。各年龄组急性胃肠炎患病率差异有统计学意义(P＜0.05)，其中5～14岁年龄组最高，为21.4%(3/14)，其次为≤4岁年龄组，为14.3%(1/7)。

急性胃肠炎患病率最高的时间为2月(8.0%，8/100)，其次为9月(7.0%，7/100)，3月与10月均为6.0%(6/100)，不同调查月份的急性胃肠炎患病率差异有统计学意义(P＜0.05)。

学龄前儿童急性胃肠炎患病率最高，为11.1%(1/9)，其次为文盲，10.0%(8/80)。随着文化程度的提高，患病率有下降趋势，不同文化程度人群之间差异有统计学意义(P＜0.01)。

未到就业人群急性胃肠炎患病率较高，为15.4%(4/26)，其次为民工(10.7%，3/28)、农民(6.3%，6/95)，不同人群急性胃肠炎的患病率差异有统计学意义(P＜0.01)。

常住人口≥3人的家庭急性肠胃炎患病率(4.2%，38/912)高于常住人口为1～2人的人群(1.4%，4/228)，差异有统计学意义(P＜0.05)。常住人口均≥18岁的家庭比至少1人＜18岁的家庭患病率略高，分别为3.7% (25/682)和3.3%(17/518)，不同家庭人口构成组之间急性肠胃炎患病率差异无统计学意义。

农村地区人群急性肠胃炎患病率(6.5%，25/386)高于城市地区人群(2.1%，17/814)，不同居住地人群患病率差异有统计学意义(P＜0.01)。

家庭年收入＜3.0万元人群的急性肠胃炎患病率最高(9.9%，8/81)，其次为＜8万元人群(3.6%，21/577)，家庭年收入≥8万人群患病率最低(2.4%，13/542)，不同家庭年收入的人群患病率差异有统计学意义(P＜0.01)。

1.9%(23/1200)的调查对象在过去的4周因为出差旅游等离开所居住的区(县)，但是均未发生急性肠胃炎病例。

根据急性胃肠炎危险因素的分析，对相关危险因素进行多变量逻辑回归分析，结果表明年龄、季节、文化程度、家庭规模、家庭收入和居住地为社区人群急性胃肠炎的危险因素，见表1。

过去4周患有急性肠胃炎的42例病例均出现腹泻，平均腹泻次数为3.6次(3～6次)，并有5例(11.9%)出现呕吐症状(1～3次)，其他伴随症状为腹痛17例(40.5%)、恶心14例(33.3%)、食欲不振12例(28.6%)、发热2例(4.8%)，并有5例(11.9%)出现呼吸道症状。

42例急性胃肠炎患者中，19例患者(45.2%)认为病因是食用了受污染的食物，其中认为问题食品是肉与肉制品的占36.8%，果蔬类、谷类及制品均占21.1%；认为问题食品来自家庭的比例最高(52.6%)，其次是街头摊点(21.1%)、快餐店(10.5%)。

患有急性胃肠炎的调查对象中，76.2%因病到医疗机构就诊，其中到社区卫生服务中心就诊占56.1%，二级医院占31.3%，因病住院的有6人(14.3%)。就诊患者中，37.5%的患者被要求提交粪便样本用于检测，但是粪便标本均未进行致病因子检测。未就诊原因主要为认为症状轻，无需就诊(60.0%)，其次为自行服用药物治疗(40.0%)。

报告患有急性肠胃炎的调查对象中，66.7%病例因病服药，其中57.1%为根据医生处方在医院拿药，42.9%为药店自购药，28.9%为家庭自备药物。服用药物的患者中，服用抗生素的患者最多(76.2%)，其次为止泻药(19.0%)。

就诊患者的平均门诊费用为129.1元，住院患者的人次平均费用为1058.0元，因就医产生的交通费为人均11.8元，额外食宿费用平均为19.3元。未就诊患者平均治疗费用为108.9元。探望患者11人次，平均探视次数0.52人次，平均探视交通费用14.7元，探视额外的食宿费为13.4元。陪护人员往返2.7人次，平均交通费用0.8元，陪护时额外的食宿费3.9元。2013 2014年因急性胃肠炎产生的直接经济负担约为1.45亿元。

根据调查，因急性胃肠炎导致人均旷工或休学0.33 d，探视人员平均误工时间为0.38 d，陪护人员平均误工时间为0.24 d。根据统计局公布的2012年昆山市就业人员平均工资水平53 461元，推算人均每日工资146.5元。根据2012年全国16~60岁具有劳动能力人群的比例(69.2%)，推算该地区因劳动力损失导致的间接经济损失约为0.38亿元。

综上所述，昆山地区因急性胃肠炎导致的总经济损失约为1.83亿元，占2012年昆山市国内生产总值(2720亿元)的0.67‰。

本研究采用横断面入户调查的方式对该地区社区人群急性胃肠炎流行病学负担进行初步评估。2013年5月至2014年4月，昆山地区社区人群急性胃肠炎负担较重，急性肠胃炎的患病率为3.5%，年发病率为0.464次/人年，每年约有89.2万人次罹患急性胃肠炎。与国内外相关研究相比，该发病率低于全国急性胃肠炎发病率(0.56次/人年)^[4]以及江苏省(0.63次/人年)^[5]，也低于美国0.9 次/人年^[7]、加拿大的1.3次/人年^[8]、澳大利亚0.92次/人年^[9]，而高于江阴市(0.39次/人年)^[10]、英国0.274次/人年^[11]。社区人群急性胃肠发病率与个体、时间、地区环境、人口学特征等因素有关，但是病例诊断标准和调查方法也会影响调查结果。

本研究以本地区调查结果为基础，参考国内外同类研究调查结果，通过点估计的方法获得急性胃肠炎的食源性比例，能够较好评估对本地区食源性疾病负担。经过计算，该地区急性胃肠炎的食源性比例为31.9%，即每年由食品引起的急性胃肠炎人数约为28.4万人次，造成的经济负担约为0.58亿元。虽然很多急性胃肠炎是由食物引起的，但是食源性比例真实数据却很难获得。为了得到更加准确的数据，美国等发达国家通过多种食源性病原体的数据和不确定性评估，获取急性肠胃炎的食源性比例^{[12, 13]}。但是我国食源性疾病暴发数据质量不高，实验室(尤其是基层)检测能力有限，临床病例食源性病原体监测体系尚未完善，我国急性胃肠炎食源性比例估计难以与发达国家一致。

研究发现，5～14岁年龄组急性胃肠炎发病风险最高，其次为＜5岁儿童，与杭嘉湖地区以及其他省市调查结果类似^{[4, 5, 14]}，但与江阴市研究结果有差异^[10]。国内外研究显示，＜5岁儿童急性胃肠炎的患病风险最高，与此类人群胃肠道功能尚未完善、机体抵抗力相对较弱以及行为特征使其更容易接触致病菌等因素密切相关。

急性胃肠炎高发的时间为2、3月和9、10月，与急性胃肠炎的双峰分布趋于一致^[5]，并且与该地区食物中毒时间分布特征相吻合^[15]。文化程度越低、家庭收入越低、居住在农村地区，急性肠胃炎患病风险越高，也与未到就业人群、民工、农民患病率较高的职业特征相一致，该结果与马来西亚的研究类似^[16]，但是不同于澳大利亚的研究结果^[12]，可能与此类人群的卫生安全意识、饮食习惯等有关。

76.2%的急性胃肠炎患者会到医疗机构就诊，主要的就诊场所为社区卫生服务中心。该就诊率高于江苏省、全国以及发达国家相关研究^{[4, 5]}，与本地区经济条件较好，医疗服务体系建设相对完善有关。住院率也明显高于国内外同类研究，主要为老年人群，与老年人群体质下降、基础疾病多容易导致并发症有关。37.5%的患者被要求提交粪便样本用于检测，高于其他国家和地区的调查结果^[9]。但是粪便常规检查包括一般性状和显微镜检查，不进行致病因子检测，而且由于致病因子检测费用高、时间长，门诊患者和临床医生更倾向于进行口服药物或者静脉注射进行治疗，导致临床食源性致病因子检测信息缺乏。调查显示，66.7%患者会服用药物，其中服用抗生素比例高达76.2%，低于江阴市抗生素服用率^[10]，高于国内相关研究^{[4, 5]}，但是总体上看，国内抗生素使用率远高于国外研究报道^[14]。抗生素滥用导致病原微生物耐药性增加，增加防治难度，加重社会和经济负担，因此应进一步加强抗生素使用知识，规范抗生素使用。

与国内同类研究不同^[3]，本研究除了计算门诊和住院费用外，还对就医产生的食宿费、交通费以及陪护人员的额外费用进行计算。间接经济负担采用人力资本法(human capital method)，除了计算患者本身因患病而导致的生产力损失，还对因陪护和探望而产生的间接经济负担，计算结果更加接近实际情况。

本研究的不足主要为可能存在回忆偏倚导致急性胃肠炎的发病率被高估。为了控制此类偏倚，在今后的调查过程中通过询问患病的具体时间来提高结果的准确性，同时开展急性胃肠炎社区人群的前瞻性队列研究，收集更加准确的发病信息，以便更加客观评估人群急性胃肠炎的分布和负担。由于尚未建立完善的食源性疾病病原体监测体系，缺少高质量的、与人群调查相结合的食源性疾病致病因素检测数据，因此还无法对具体的致病菌导致的疾病负担进行准确估计。为此，应借鉴发达国家较为成熟的监测体系，提高检测机构(尤其是基层)的检测能力，建立适合我国的食源性疾病主动监测体系。

综上所述，本课题对该地区急性胃肠炎疾病负担进行初步研究，发现急性胃肠炎给社会、经济带来较大负担。为准确评估我国的急性胃肠炎以及食源性疾病负担，应设计科学合理的调查方案，建立健全食源性疾病主动监测体系，探索有针对性干预措施，为减轻食源性疾病的社会经济负担，提高食源性疾病的防控能力提供科学依据。