手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的传染病，主要病原体为肠道病毒71 型(Enterovirus 71，EV71)与柯萨奇病毒A组16 型(Coxsackievirus A16，Cox A16)^[1]。手足口病在全球流行广泛，发病以婴幼儿为主，并出现不同程度的暴发疫情^[2]，导致严重的经济和社会负担。我国从2008 年起将其列入法定丙类传染病。本研究对天津市2013-2014年手足口病疫情进行分析，了解其流行强度、病原学特征和重点关注地区，为该病的防控和应对提供依据。

手足口病发病、死亡数据来自《疾病监测信息报告管理系统》下子系统《传染病报告信息管理系统》报告的2013-2014年手足口病数据。病原学检测数据来自天津市疾病预防控制中心(CDC)实验室。

病例的诊断由二级以上医疗机构医生依据临床表现和流行病学史参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》^[3]的诊断标准判定，按卫生部《传染病信息报告管理规范》^[4]中丙类传染病报告时限要求，24 h内网络直报。

各区、县每月病例数超过10例时采集标本，全年至少采集50例非重症病例标本，月病例数少于10例、重症病例全部采集。所有标本送天津市CDC实验室检测，采样及检测方法按照卫生部《手足口病预防控制指南(2009 版)》附件1《手足口病标本采集及检测技术方案》进行。

使用Excel 2007 软件进行数据整理，使用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用描述流行病学方法，对手足口病的流行强度、三间分布进行分析。率的比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2013年1月1日至2014年12月31日，天津市累计报告手足口病33 587例，年均发病率116.41/10万。2013年报告13 584例，报告发病率为96.13/10万，重症6例，死亡2例，病死率为0.15‰；2014年报告20 003例，报告发病率为135.87/10万，未报告重症和死亡病例。与2013年相比，2014年报告发病率上升41.34%，见表1。

全年均有病例报告，2013年和2014年流行趋势基本相同，总体呈单峰流行，2014年进入15周，报告病例数开始上升，于第22周达到一个小高峰(1181例)，第23周小幅下降，之后迅速上升，至第26周达到最高峰(1359例)，之后逐渐下降，第44-47周发病小幅增长，随后下降。2014年报告病例数高于2013年同期水平，流行最高峰比2013年早一周出现，2013年流行趋势与2014年相同，见图1。

图1 天津市2013-2014年手足口病病例周分布 Fig.1 eekly distribution of HFMD cases in Tianjin,2013-2014

图选项

全市16个区(县)均报告了病例。病例主要分布在滨海新区、郊区和县。累计报告病例数居前5位的区(县)是滨海新区、静海县、蓟县、津南区、北辰区，发病数占全市的54.10% (18 169/33 587)。年均发病率居前5位的区(县)是静海县(248.69/10万)、津南区(206.73/10万)、蓟县(200.85/10万)、北辰区(180.27/10万)和西青区(169.97/10万)。与2013年相比，2014年各区(县)发病率普遍上升，发病率增加最多的是北辰区(106.66%)，最小的是和平区(0.05%)。各区(县)年均发病率差异有统计学意义(χ²=8239.170，P=0.000)

将天津市16个区(县)划分为市区(和平、河东、河西、河北、南开、红桥)、郊区(东丽、西青、津南、北辰、滨海新区)和县(武清、静海、宁河、宝坻、蓟县)，分区域对2013-2014年手足口病发病情况进行分析，2013年县发病率高于市区和郊区 (χ²=1026.082，P=0.000)，2014年郊区发病率高于市区和县(χ²=2255.877，P=0.000)，见表2。

2013-2014年报告的病例中，男性20 227例，女性13 360例。性别比为1.51 ∶ 1。男性年均发病率为130.84/10万，女性年均发病率为99.74/10万，男女间发病率差异有统计 学意义(χ²=597.196，P=0.000)。发病以≤5岁儿童为主，两年累计报告28 762例，占全部病例的 85.63%。≤5岁儿童年均发病率高达2275.60/10万，其中1岁年龄组发病数、发病率均为最高，2013-2014年1岁年龄组累计报告发病6580例，占全部病例的19.59%，年均发病率为3025.76/10万。＞5岁年龄组累计发病数为4825例，占全部病例数的14.37%，年均发病率仅为22.80/10万。不同年龄组年均发病率差异有统计学意义(χ²=45 224.840，P=0.000)，见图2。

图2 天津市2013-2014年手足口病病例年龄分布 Fig.2 Age distribution of HFMD cases in Tianjin,2013-2014

图选项

天津市2013-2014年手足口病病例以散居儿童为主，累计发病数为20 527例，占全部病例数的61.12%，其次为幼托儿童，累计发病数为10 077例，占全部病例数的30.00%，学生发病数较少，累计报告2338例，占全部病例数的6.96%。2013年散居儿童占全部病例数的66.09%(8 978/13 584)，2014年这一比例下降至57.74%(11 549/20 003)。

2013-2014年共报告实验室诊断病例2267例，占全市报告手足口病病例的6.75%。其中Cox A16阳性723例，EV71阳性519例，Cox A6阳性280例，Cox A10阳性70例；分别占实验室诊断病例的31.89%、22.89%、12.35%和3.09%。此外，其他肠道病毒阳性668例，占实验室诊断病例的29.67%，还有少数Cox A6和Cox A10(3例)、EV71和Cox A16(4例)混合感染病例。不同年份之间各型病毒的构成比差异有统计学意义(χ²=354.111，P=0.000)。两年相比，2013年以Cox A6为主，阳性病例占实验室诊断病例的23.55%(211/896)，2014年以Cox A16为主，阳性病例占实验室诊断病例的41.36%(567/1371)。不同月份手足口病病原构成存在差异，2013年5-7月全市实验室诊 断病例以Cox A6为主，而2014年同期则以Cox A16为主，见图3。

图3 天津市2013-2014年实验室确诊病例病原构成时间分布 Fig.3 Monthly distribution of HFMD pathogens detected in Tianjin,2013-2014

图选项

分市区、郊区和县3个区域对2013-2014年手足口病病原学进行分析，市区以EV71为主，郊区和县以Cox A16为主。不同区域间病原构成比差异有统计学意义(χ²=256.805，P=0.000)，见表3。

分析不同病毒类型实验室诊断病例的年龄分布，≤12月龄组其他肠道病毒构成比最高(31.37%)，其他月龄组均为Cox A16构成比最高。各年龄组病原分布构成差异有统计学意义(χ²=42.068，P=0.017)，见表4。

2013-2014年天津市累计报告6例重症病例，死亡2例。重症和死亡病例均为2013年报告，2014年未报告重症、死亡病例。6例重症病例中，男性和女性各3例，1例为5月龄婴儿，其余5例均为1岁幼儿。重症病例中1例为实验室确诊病例，病原为其他肠道病毒，其余5例为临床诊断病例。2例死亡病例，均为临床诊断病例。重症病例从发病至诊断时间为1～3 d，中位数2 d。2例死亡病例病情进展较快，从发病至死亡时间1例为2 d，1例为3 d。

我国大多数省份手足口病发病高峰集中在4-7月^[5]。天津市手足口病总体呈单峰流行，发病时间主要集中在23-29周(6-7月)，发病最高峰在26-27周(6月)，与北京、河北省等邻近省份相同 ，比吉林等东北省份发病最高峰提早1个月^[8]，符合我国北方省份春夏季有1个疫情高峰，南方省份春夏季或秋季有2个疫情高峰的发病特点^[9]。

天津市手足口病病例男性发病高于女性，以散居儿童为主，85.63%的病例为5岁及以下儿童，与其他省份人群分布相似^[10]。天津市不同地区手足口病发病率有一定差异，特别是郊区和县发病率较高。这些地区农村人口多、来津务工人员多，家长往往没有条件将子女送到正规的幼托机构，缺乏手足口病预防知识，卫生习惯较差，加之居住地卫生条件较差，是导致手足口病高发的因素^[11]。

天津市2008-2011年手足口病主要由EV71 和Cox A16引起，其中EV71阳性最多，是天津市手足口病主要病原 ，2012年Cox A16的阳性比例已经接近EV71^[14]，但仍有一定比例的病例是由非EV71和非Cox A16的其他肠道病毒引起，提示应加强对其他肠道病毒引起手足口病的监测，进一步明确病毒型别。

目前国内对手足口病的病原学监测主要聚焦在EV71和Cox A16，少见对非EV71和非Cox A16的其他肠道病毒引起的手足口病报道，天津市2013-2014年手足口病病原学监测结果表明，Cox A6、Cox A10在实验室确诊病例中分别占12.35%和3.09%，与深圳相似^[15]，特别是2013年Cox A6已经取代EV71和Cox A16，成为手足口病的主要病原体，提示一些非常见的病原体已经出 现并与EV71和Cox A16共同成为手足口病的致病原， 应引起关注。Cox A6和Cox A10引起的手足口病曾在法国、芬兰暴发^[16,17]，Cox A6引起的手足口病临床表现包括发热、口腔溃疡、广泛的皮肤损害和指甲脱落等深层组织损害，通常预后良好^[18]。EV71感染手足口病病例临床症状重、住院时间长、容易引起中枢神经系统并发症而导致重症和死亡，而Cox A16常引起轻症和自限性手足口病^[19,20]，天津市2014年手足口病病原以Cox A16为主，且在12月龄以上年龄组构成比最高，印证了重症、死亡病例较少的监测结果，同时，不同地区的主要病原不同，提示应进一步加强手足口病监测，及时掌握手足口病病原谱变化情况，提出有针对性的控制措施，并对Cox A6、 Cox A10进行更加深入的流行病学研究，为制定预防控制策略提供依据。