人感染H7N9禽流感作为一种新发传染病，目前人们对该病的认识仍然有限，其病例特征尚未被完全掌握^[1]。以上海、江苏、浙江为主的长江三角洲是近年来人感染H7N9禽流感高发地区^{[2, 3, 4, 5, 6]}，德清县地处长江三角洲杭嘉湖平原的正中心，地貌西高东低，中东部乡镇禽类养殖业发达，活禽交易频繁，现辖11个乡镇，户籍人数43万人，外来常住人口11万人。2013年4月该县也曾发生过2例人感染H7N9禽流感确诊病例，作为H7N9禽流感相对高发地区，研究该地区禽流感病例特点对防控H7N9禽流感具有借鉴意义。德清县2014年累计报告5例人感染H7N9禽流感，为探讨德清县人感染H7N9禽流感病例的流行病学特征和做好防控工作，现对5例病例的流行病学资料进行分析。

根据国家卫生和计划生育委员会《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》^[7]中的病例诊断标准执行。

依据国家卫生和计划生育委员会《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》^[8]的标准判定。

发热(体温≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据。

根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》中“人感染H7N9禽流感流行病学调查方案”要求，由德清县疾病预防控制中心(CDC)专业人员采用“人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表”进行调查，调查内容包括：病例基本情况、发病经过和就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、个人暴露史、密切接触者情况等。

采集患者鼻、咽拭子等呼吸道标本、可疑暴露场所外环境标本。外环境标本类型包括禽类粪便、笼具表面涂抹、摆放禽肉案板表面涂抹、宰杀清洗禽类的污水、禽类饮水；数量约5 ml。上述标本均按照国家生物安全的相关规定进行包装运输，24 h内送到湖州市或杭州市流感监测网络实验室。

病原学检测采用RNeasy Mini Kit进行病毒RNA提取；利用实时荧光定量-反转录聚合酶链反应(real time RT-PCR)进行病毒亚型鉴定。H7N9禽流感病毒核酸检测试剂盒(real time RT-PCR法)为TaKaRa公司的one step RNA PCR试剂盒，引物和探针均由浙江省CDC提供，检测所用仪器为ABI 7500荧光定量PCR仪。反应条件：42 ℃ 30 min，95 ℃ 2 min，95 ℃ 5 s，55 ℃ 25 s，共40个循环。不具有PCR检测资质的乡镇及以上医疗机构，应急使用甲型流感病毒抗原检测方法(胶体金法)检测，试剂盒为广州万孚生物技术有限公司生产。

所有确诊病例均隔离治疗；对病例家庭养殖的禽类进行扑杀、环境消毒；全县所有活禽市场进行休市、清洁消毒、关停。消毒所用药物为含氯消毒剂，按照说明书用自来水配制有效浓度的消毒液，24 h内使用。病例出现后全县乡镇以上医疗机构开展流感样病例应急监测工作，对符合监测定义者，开展胶体金法检测并进行早期抗病毒治疗。

所有确诊病例流行病学个案调查表、环境标本检测结果、密切接触者信息等资料采用Excel软件建立数据库并进行一般性描述分析。

2014年德清县共报告人感染H7N9禽流感确诊病例5例，均痊愈出院，无死亡病例出现。病例发病日期分别为2014年1月11日、1月16日、1月16日、1月22日和1月26日；5例病例均通过重症肺炎病例排查的途径被发现。

2例就诊比较及时，均在发病当天就诊，另3例发病到就诊时间间隔分别为1、1、 2 d，病例发病至确诊间隔时间在4～8 d，中位数为 8 d；发病至抗病毒治疗时间在2～9 d，中位数为7 d；病程最长53 d，最短14 d，中位数为18 d。见表 1。

5例病例中，转诊次数在2次及以上有3例，3例病例的首诊医疗机构为乡镇及以下级别；所有病例最终救治医院均为省级医院。

2例病例有基础性疾病，所有病例均无流感疫苗接种史。全部病例均有发热(最高体温均>39 ℃)和咳嗽症状。危重病例1例，重症病例4例。

5例病例分布于两个乡镇，其中主城区W镇4例，L镇1例；男性3例，女性2例，男女性别比为1.5∶1；发病年龄分别为39、49、62、63、65岁，年龄中位数为62岁。职业分布：工人(1人为市场保安)2例，农民、离退人员和个体经营(市场周边)各1例。

7例病例的33名密切接触者在1周的观察期内均未出现发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状。

所有病例最终均在杭州市省级医院确诊，病例呼吸道标本均送至杭州市CDC进行病原学检测，5例病例的咽拭子标本人感染H7N9禽流感病毒核酸结果均为阳性。

病例发病前7天均有明确活禽市场暴露史，其中3例病例(病例1、3和4)存在活禽市场和家庭养殖两种类型的暴露场所，病例暴露的禽类均为鸡，但均否认接触过病死鸡。采集病例1、3和4家庭外环境标本36份(鸡窝涂抹物20份、鸡粪10份、鸡饮水6份)，检测结果H7N9禽流感核酸均阴性。对病例曾经到过的市场以及部分未发生病例乡镇的市场，采集环境标本进行检测，共采集到标本102份，其中H7N9阳性标本57份(案板表面涂抹26份、笼具表面涂抹21份、禽类粪便5份、宰杀清洗禽类的污水3份、鸡饮水2份)，H7N9阳性率为55.88%；与主城区W镇病例(2、3、4、5)相关的活禽市场(XFD、SQ)阳性率高达70.00%，病例1相关的L镇市场采集的标本未检出阳性，可能与采样时已彻底清洗消毒有关，见表 2。

县政府在出现疫情后，启动应急预案，对出现H7N9阳性的市场实行严格清洗、消毒制度；并于1月26日对全县活禽市场实行关停交易的措施，同时要求当年7月后在主城区W镇永久关闭活禽交易，自全县采取市场休市措施后，县内无新发病例出现。

发生病例后全县乡镇及以上医疗机构对符合流感样病例定义的门急诊患者，详细询问流行病学史(如是否从事禽类养殖、运输、销售、宰杀等工作，发病前7日内是否有禽类等接触史，是否与已确诊病例有密切接触史等)，对符合监测病例者开展血常规、胶体金试验和胸部X线摄片检查，全县1月12日至3月10日累计强化监测流感样病例584例，胶体金检测阳性者89例，均使用达菲抗病毒治疗，病情得到有效控制。

本次分析的5例病例发病时间均集中在2014年1月下旬。病例局限于2个中部乡镇，以工人为主，男女性别比1.5∶1，均为中老年，且重症比例较多，其中2例伴有基础疾病，提示患有基础疾病的中老年男性可能是人感染H7N9禽流感重症病例的高危人群，这与我国其他地区的报道一致^{[9, 10, 11]}。此类人群一旦发生流感样症状，应及时采集咽拭子标本做核酸检测进行排查。

邓巍等^[12]在动物模型的研究显示，小鼠和雪貂感染H7N9病毒后，第2天开始出现炎性病变，7~9天炎症病变最严重，14天后逐渐修复吸收，28天基本完全吸收，人类感染也有类似的临床变现，此研究为临床诊断、详细研究疾病的发病机制及新药或疫苗评价提供了依据。本次研究5例病例中3例首诊在乡镇级医疗机构或个体诊所，转诊次数多在2次及以上，反映了基层医疗机构禽流感诊疗能力有限，对发病高峰时期高危人群可疑症状不敏感，他们应增强这方面意识。病例从发病到确诊时间较长，多数确诊时已处于炎症病变最严重时期，可能耽误病例的最佳治疗时机，导致病情进展加快和加重。这提醒在以后防控工作中要注意，发病高峰时期一定要加强基层医疗机构的培训，使他们增强对可疑症状的敏感性，确保患者在炎症病变刚发生的黄金时段被确诊和用药。

病例最终诊治均在省级医院治疗，且均痊愈出院，提示及早转入正规高水平医疗机构，选择合理抗病毒药物及并发症治疗等临床治疗策略，对降低疾病病死率有重要意义。

5例病例间无流行病学关联，其密切接触者均未被传染，提示该种新型禽流感病毒人传人能力不强。病例发病前7天均有明确的活禽市场暴露史，对多处市场进行外环境采样检测，H7N9病毒核酸阳性率达55.88%；提示农贸市场环境中存在H7N9病毒；同时病例自养家禽暴露比例虽较高，但家庭环境标本未检出H7N9禽流感病毒，提示自养家禽暂未成为病例感染的来源，病例感染来源于农贸市场环境可能性大。疫情发生后采取关闭活禽市场、暂停活禽交易等措施使病例再未出现，取得了较好的防控效果。因此在禽流感高发季节，应加强农贸市场的活禽交易管理工作，在疫情发生后，及时关停活禽交易，逐步实行禽类集中屠宰、加工，将有利于控制H7N9禽流感疫情的发生。

自德清县发现人感染H7N9禽流感病例以来，各级政府部门高度重视，开展了广泛的健康教育工作，加强公众卫生宣传，采取措施减少人禽暴露，同时乡镇及以上医院开展流感样病例强化监测，一定程度上对疫情控制起到了积极作用。