2014年3月30日，利比里亚卫生和社会福利部向弗里敦某公司的卫生官员通报在利比里亚弗里敦地区橡胶种植园首次发现埃博拉病毒病病例。病例是弗里敦某公司职工的妻子，曾经在利比里亚Lofa县照顾患埃博拉病毒病(埃博拉)的家人，该县是2014年34月利比里亚埃博拉暴发的中心地区。为了预防疫情暴发，该公司开展了如下应急反应：(1)建立突发事件管理系统；(2)制定早期发现、隔离病例的程序；(3)实施标准埃博拉病毒感染防控的指导准则；(4)根据接触者的不同暴露情况开展不同层次的管理，包括可选择志愿居家隔离或在指定场所内检疫。另外，弗里敦组建了多部门参加的队伍来管理暴发疫情应对反应、处理病例侦查、指定场所病例的管理和病例痊愈后解除隔离等工作。弗里敦地区还开展了一个强大的危险信息通报、预防和社会动员运动来提高社区对埃博拉的知晓率和预防传播。8月1日至9月23日，埃博拉在该地区流行，弗里敦地区提供卫生保健服务的8万名利比里亚人中有71人诊断为埃博拉病毒感染(累计发病率为0.09%)。实验室确诊病例57例(占80%)，39例死亡(占68%)。弗里敦地区的应急反应使该地区的埃博拉传播降低到最低水平，可以在其他地区运用它的成功经验来控制埃博拉蔓延和预防医务人员感染。

利比里亚弗里敦公司是一家弗里敦天然橡胶公司的附属企业，美洲Bridgeston的分公司，在利比里亚经营橡胶树种植。该公司1926年成立，在Margibi县的弗里敦地区12万英亩土地上收购大自然橡胶和木头。Margibi县、弗里敦地区的人口分别为238 000人和69 000人。该公司职工和家属住在弗里敦种植园内的121个社区中。弗里敦地区有27所学校，在校学生16 000名。周围居民可以通过商贸等自由出入种植园。

弗里敦地区有1家转诊医院、2个诊所、7个卫生室总共181名医务人员。医院有急诊部、工会发行部、特护病房、170张病床常规住院能力和130张病床成人和儿童重危病例急救能力。卫生室设在社区内，由住在社区的非医学专业初级卫生保健工作者提供服务。弗里敦还成立了流动医疗队，每天沿着种植园地区和周围社区巡回医疗。该公司医疗覆盖人口约8000人，包括职工、退休者、家属以及周围社区居民。该公司提供围产期保健、常规免疫接种、流动医疗队及种植园周围社区居民的急救保健。平均每月有5500人到该公司附属医疗机构就诊。

暴发疫情应对：

2014年3月31日，弗里敦种植园首例埃博拉病例诊断报告后，公司建立了一个突发事件管理系统，协调该公司的组织框架，对暴发疫情采取综合性应对措施。暴发疫情应对措施各部分紧密联系，包括发现病例、处理病例以及康复病例重新回到社区服务。通过无线电通报信息和社区会议等形式开展和健全了危险信息传递、预防和社区动员活动。

利比里亚卫生和社会福利部建立了国家埃博拉病例定义，弗里敦地区按照该病例定义来分类病例。埃博拉疑似病例：病例具有急性发热，伴有3个或更多的症状；发热伴有急性临床症状、或出血、或死亡，或不明原因死亡。埃博拉可能病例：在21天内接触过埃博拉可能或确诊病例的发热疑似病例。埃博拉确诊病例：通过利比里亚生物医学研究所实验室实时RT-PCR检测确诊的可能或疑似病例。

通过以下途径发现埃博拉病例：(1)通过调查家庭或社区成员报告来加强被动监测；(2)通过弗里敦社区健康教育、接触追踪和监测小组的工作来做主动监测；(3)卫生机构对所有病例均开展临床筛检。所有病例及其接触者，都应通过弗里敦地区和Margibi县卫生官员按照国家埃博拉病例和接触者报告要求向利比里亚卫生和社会福利部报告。

预防卫生保健工作者的传播：

弗里敦种植园地区自2014年3月发现首例病例后，一直到8月初，没有发现其他病例。弗里敦地区有17名确诊埃博拉病例，其中2例死亡后检测确诊为埃博拉的病例，是有高危险接触的卫生保健工作者。这2例病例当初作为非埃博拉病例来就诊，其中1例为产科急诊，在急诊部死亡；第2例病例怀疑疟疾感染经过7天的门诊治疗后怀疑药物中毒入住普通病房，入院48 h内没有考虑埃博拉病毒感染，后死亡。

这些高危险性接触后，加强了临床筛检，实施了分类鉴别措施没有新发现卫生保健工作者感染。弗里敦在综合医院的唯一入口建立了筛检站，由经过培训的卫生保健工作者用非接触性红外线温度计测量体温，不管是否有埃博拉病例接触史，都用调查表询问埃博拉相关症状和体征。疑似埃博拉病例送入埃博拉临时治疗室(ETU)。8月1日至9月23日，实施筛检方案后，3名疑似埃博拉病例送入ETU，其中1名证实为埃博拉病例。

对需要住院的非埃博拉出血热症状和体征的病例进行了分类鉴别。对有埃博拉相关症状和体征、但尚不符合国家埃博拉病例定义的病例进行单间病房隔离治疗。卫生保健工作者实施标准预防措施(一般预防加上住院治疗的身体隔离预防相结合)，并在住院患者中定期筛检埃博拉出血热相关症状和体征。出现身体不适、符合疑似埃博拉标准的患者立刻转入ETU。8月1日至9月23日，有10例非埃博拉住院病例单间治疗观察，其中4例出现疑似埃博拉症状转入ETU，最后有3例确诊为埃博拉病例。建立了非埃博拉病例标准治疗的病例分类后，卫生保健工作者没有出现高危险性暴露。

病例主动发现：

4月1日，弗里敦种植园第一个埃博拉病例的丈夫和孩子在综合医院贵宾室志愿接受检疫。48 h的检疫过程中，年龄最小为18月龄的婴儿短暂出现了与埃博拉相似的持续发热、呕吐和腹泻等症状和体征，因为当时利比里亚还没有建立ETU，所以该儿童与其他兄弟分开在贵宾室隔离。因为父亲和兄弟与该儿童有不同程度地接触，弗里敦工作人员开展了预防埃博拉传播的健康教育，提高了防护设备等级(乳胶手套、脸部加强的外科口罩、长袍外衣)。当还没有实验室结果时，由父亲照顾儿童。监测该家庭21天，包括儿童在内没有发现家庭成员患埃博拉病毒病。

8月发现埃博拉病例后，成立了由16名工作人员组成的2个机动队，每天观察接触者，每个机动队由医学官员、护士、社区工作者或宗教领袖、卫生顾问和安全人员组成。包括卫生保健工作者在内的高危暴露者、接触者，鼓励自愿检疫21天。弗里敦组织动员了3个学校作为检疫观察点，允许接受检疫的家庭入内居住，检疫期间分开教室观察。最常见的是整个家庭作为埃博拉病例接触者，因为家庭内出现埃博拉病例需要全家照顾。弗里敦对志愿检疫的接触者提供必须的服务(例如膳食、信息传递、心理干预以及祷告服务等)。所有接触者都应自觉接受检疫，但低危险性接触者，仍然允许居家观察。

此外，建立了3个病例鉴别和接触追踪组、健康促进和病例主动发现组、社区心理工作组负责社区接触者监测、埃博拉病例确认等工作。这些组中都包括安全人员，共23名成员。弗里敦橡胶种植园有121个社区，培训了110名社区管理员和360名权威成员来发现埃博拉病例。通过社区培训和电台信息发送，社区居民自我报告症状和体征的积极性提高，接触者主动配合检疫观察和治疗。

弗里敦机构内的埃博拉病例：

8月1日至9月23日，弗里敦地区健康服务人口中发现39户71个埃博拉病例(累计发病率为0.09%)，其中确诊病例57例(占80%)；死亡病例共53例，确诊病例中死亡39例(病死率68%)。39名确诊病例的死亡地点分布如下：27例(69%)在ETU，6例在综合医院(占15%)，6例在社区(15%)。疑似病例中有14例死亡，其中11例在社区(79%)，3例死亡在 ETU(21%)。同期，在Margibi县发生埃博拉病例536例(累计发病率为0.23%)。在弗里敦ETU隔离的62例病例中，有45例确诊为埃博拉病例(占73%)。35例在ETU住院的病例死亡，ETU病死率为60%，其中27例为埃博拉确诊病例，3例为疑似病例。ETU住院病例中有24例(占39%)是弗里敦种植园周围社区的居民。

在监测21天的233人接触者中有74人(占32%)归类为高危险性接触，在3个学校隔离点自愿检疫。其中21人(28%)发展成为埃博拉病例，从接触检疫到怀疑埃博拉病例去ETU隔离之间平均为6.3天(范围1~20 d)。21例病例中19例是在接触检疫后10天内作为疑似病例到ETU隔离的。社区低危险接触者无人发病。

埃博拉幸存者康复后回社区：

自从对埃博拉疫情应答反应以来，弗里敦地区ETU治愈了18例埃博拉病例。为了让埃博拉康复病例顺利回归社区，减少各种干扰，弗里敦建立了一个埃博拉幸存者康复回归社区项目。该项目由社区教育、工作组说明治愈康复者已经不携带埃博拉病毒、没有感染性和欢迎幸存者回归社区的庆祝会组成。庆祝会由社区工作组组织、利比里亚卫生和社会福利部、弗里敦地区工作人员和牧师参加。每个康复者都有医学证明，并有机会分享他们的治疗经历。庆祝会通过电台广播，活动经费在社区下一步健康教育项目中列支。弗里敦公司还给幸存者赠送一包用品，包括需要的家用物品(例如床垫、寝具以及蚊帐)。

讨论：

目前，西非利比里亚报告的埃博拉病例数最多。庞大的疾病负担，使标准的埃博拉暴发疫情控制措施正面临无法实施的困难。利比里亚弗里敦地区的实践可以为阻断埃博拉传播提供成功的对策经验，特别是阻断卫生保健工作者中的传播。弗里敦地区应对埃博拉暴发疫情的重要经验有：(1)迅速建立一个突发事件管理系统；(2)主动监测和加强埃博拉被动监测；(3)埃博拉病例在单独机构内立即隔离；(4)根据接触情况分类管理密切接触者；(5)接触者集中自愿医学隔离，对无症状者要提供健康教育、个人防护设备、公共卫生供应品以及必不可少的资源(例如膳食、信息传递以及祈祷服务等)。

弗里敦应对反应有几点可以提高埃博拉疫情控制指南的独特之处。(1)根据埃博拉病例21天接触暴露的危险程度对接触者进行分类管理，包括检疫的选择。鼓励高危险性接触者自愿集中检疫，集中检疫点要安排健康教育、精神卫生专业人员以及宗教领袖等参与。因为埃博拉的潜伏期为21天，所有这些人都是高危险性接触者，都要自愿接受检疫。90%的病例都在接触检疫后10天内发病。弗里敦通过对密切接触者的分类管理，可以评估接触者发病的最大危险性。随着埃博拉病例数的增加，利比里亚密切接触者人数也大幅度上升，这是一个需要解决的重要问题。所有接触者在整个21天跟踪观察期内完整监测的可行性很小。因为弗里敦公司不监测，周围居民接触埃博拉病例的情况不明，弗里敦通过对种植园社区和检疫机构提供财政支持开展接触者21天跟踪观察，可以及时发现确诊埃博拉病例。(2)弗里敦成功地将健康教育、个人防护设备分发、疑似病例家庭污染消毒结合起来，这是一个独特要素。一旦ETU没有足够人力来提供所有病例的卫生保健时，利比里亚以往曾经采用的家庭基础的卫生保健策略是必须的。弗里敦的经验表明，家庭动员可以有效支持埃博拉病例的发现或确诊，控制埃博拉病例的家庭传播。

利比里亚建立了一个分散式、以县为基础的埃博拉暴发疫情应急反应模式。但是，随着利比里亚卫生保健工作者中发生埃博拉聚集性疫情，许多转诊医院已经关闭。有效预防和控制卫生保健工作者中的感染是目前让这些医疗机构安全运转的关键问题。(3)弗里敦建立了埃博拉筛检指南，建立了一个单独的埃博拉病例治疗机构ETU，作为一个控制感染的专业机构，可以为其他地方做参考。自从弗里敦医院实施埃博拉筛检指南以来，卫生保健工作者大幅度减少了高危险性接触，没有感染埃博拉病毒。

弗里敦的一个成功经验就是社区对疑似埃博拉病例进行分类管理，让他们自愿集中医学隔离，让康复幸存者不受歧视顺利回归社区。健康教育、社区动员以及康复项目，社区管理人员作出了重要贡献。

埃博拉疫情暴发前，利比里亚一些县缺乏突发事件管理和危机应急反应系统。虽然弗里敦建立了突发事件管理系统，对他们的种植园地区的埃博拉病例做出了应急反应，但是公司依靠现有的组织框架，集中财力资源进行了应答反应。埃博拉病例和接触者管理的结合措施在弗里敦地区是可行的，但是，在利比里亚其他地区，尤其是农村地区，常常缺乏必要的能力和财力资源无法实施。这就限制了传播复制弗里敦地区成功模式的机会。

[浙江省疾病预防控制中心龚震宇摘译自 MMWR 2014，63(42)：959-965，龚训良初校]