监测，最初起源于法语的sur (超过)和veiller(观看)^[1]，在字典中被定义为“为了指挥、监管或者控制而密切并持续地观察某人或者更多人”^[2]。因此，本研究应用的定义为：“公共卫生监测是为了计划、实施和评价公共卫生行动而对健康数据不断地系统地收集、分析、解释和传播”。 公共卫生监测是公共卫生实践的重要组成部分^{[3, 4]}。公共卫生系统有5个必备的功能：人群健康评估、健康监测、健康促进、疾病和伤害的预防、健康保护^[5]。公共卫生监测被认为是对抗流行性传染病最好的武器^[6]。

本文的目的是对公共卫生监测发展的历史进行综述，为人们进一步了解和认识公共卫生监测发展提供系统的知识，以便对伤害监测的现状和未来发展有更深入的认识。在描述公共卫生监测发展史的部分中包括：人类历史中的重大的传染病的流行，公共卫生监测发展历史过程中的里程碑，公共卫生监测的概念和定义在历史中的演变。本文尽可能多的参考和引用了原始的资料，以保证事件和信息的真实性。

最早的公共卫生监测要追溯到第一法老王朝时代，记录了人类历史上第一次流行病^[7]。古埃及的祭师和历史学家曼内托(Manetho)在他的法老列表中说道，“在曼普斯(Mempses)统治的18年里，有许多怪事和大瘟疫发生”^{[8, 9]}。这个“大瘟疫”现已知发生于公元前3180年(表1)。表1阐述了历史上被记录的重大流行病的清单。也为下文公共卫生监测发展的主要里程碑及其概念和定义的在历史发展的讨论提供了必要的背景。

根据马克斯(Marks)和比蒂(Beatty)的记载，历史上有3次最具毁灭性的流行病侵袭人类，分别是“公元541-591年持续了50年的査士丁尼大瘟疫”、“1348-1351年持续了4年的黑死病”和“1918年持续了5个月的西班牙流感”^[9](表1)。从表1可以看出，人类历史对流行病的记录包含了3种不同的信息类型,分别是健康结局、危险因素和干预措施(表2)。现代公共卫生监测系统也应该包含这些检测信息项目。它们是指导改变公共卫生的力量。健康结局测定能反映公共卫生的现状。危险因素可促使公众健康结局向不良的健康结局发展，而如果干预措施实施成功，则可促使公众健康结局向良性的健康结局发展。

简单地记录流行病并不完全是我们现在所了解的公共卫生监测，表3展示了在公共卫生监测概念发展史上的主要里程碑。最早记录的流行病是在公元前3180年，是首次开始的数据收集和记录的实践活动。

首次使用收集和分析数据的概念要追溯到古希腊的被人们称为医学之父和首位流行病学专家^{[25, 26]}的内科医生希波克拉底(Hippocrates)(公元前460-公元前370年)^[27]。他被认为是相信疾病是自然产生的而不是因为迷信和上帝造成的第一人^[28]。发生疾病是某些当地条件适宜某疾病发生的结果。他引入了疾病分类的概念，将疾病分为急性(持续时间短)或慢性(持续时间长)。他也创造了地方病(某些疾病经常在某些地区发生，而不发生在其他地方，疾病发生地区稳定)和流行病(一些疾病发生于某特定的时间而其他时间不发生；疾病发生呈现突变)的概念^{[27, 29]}。在他的《空气，水和地方》一书中写道“人们频繁的遭受痢疾、腹泻、蝠蛾、冬季慢性热和肛门痔疮的袭击。胸膜炎、腹膜炎、高热等，由于这些疾病是身体内部出现炎症，尽管这些疾病被认为是急性的，但并不是经常发生的。红眼病发生于潮湿的季节，除非它在季节交替的时候发生并流行，否则本身不是很严重且持续时间短。当它们过了50岁之后，就会影响脑部，当突然接触太阳或寒冷的刺激时，导致瘫痪。这些疾病是地方性疾病，此外，如果任意一个地方病发生在季节交替的时候，它们就有可能流行”^[30]。根据希波克拉底的定义，地方病就是由特定地区的自然环境、气候、水文和主要的行为决定因素作为主要推动力决定的一种疾病^[31]。这为疾病的确定提供了收集关于地区、自然环境和人群数据的概念。

首次由于监测引起的公共卫生行动发生于1348年，由鼠疫引起的“黑死病”瘟疫。威尼斯共和国任命公共卫生的3名保卫人员来发现和隔离甲板上有感染鼠疫人群的船只^{[32, 33]}。隔离区作为一种控制感染性疾病传播方法再次被用于1377年的法国港口城市马赛市，用来隔离从瘟疫区来的旅行者，隔离时间长达40天^[12]。

伦敦市议会在1532年首次应用了系统地持续地收集死亡率资料的概念，当时英国开始统计在传染病中的死亡人数^[34],这些死亡数据的收集持续了100多年^[35]。然而，直到16世纪，当伦敦市的公务人员向教区执事公司报告了葬礼的数量和每周的死亡清单，这些数据才被用于公共卫生监测^[36]。

综合分析和干预的概念是由伦敦的一位男服经销商且是业余但非常严肃的科学家约翰·格朗特(John Graunt)(1620-1674年)首次应用，他分析了每周的死亡数据并在1662年出版了名叫《死亡清单记录册的自然和政治观察》^[37]。由于这项工作，后来他被选入并成为了英国皇家学会的一员。然而，皇家学会的成员最开始对一个服装经销商的加入很不满意^[38]。但格朗特是第一个确定疾病的种类和了解在人群中收集数据能用于研究疾病的原因的人^[27]。他也是第一个估算伦敦市人口和计算从某种特定原因引起死亡数的人。

流行病的现场调查活动的首次应用开始于塞缪尔·皮普斯(Samuel Pepys)(1633-1703年)从1660年到1669年的私人日记中，他的日记以个人的角度和眼光报道了伦敦许多的重要事件，是非常重要的数据资源和一手资料^[39]。在1665年的伦敦大瘟疫中，皮普斯每天的日记都涉及了这次传染病，“6月15日……伦敦到处是疾病，人们非常害怕它：上周有112人死于瘟疫，之前一周死于瘟疫是43人……7月20日……走到瑞德日夫，在那里到处看到的都是病人，确实瘟疫传播到了每个地方，那里这周有1089人死于瘟疫……8月31日……这个城市这周有7496人死亡，且其中的6102是死于瘟疫……11月30日……我们非常高兴，在这周的统计单上，死亡人数总共只有544人，并且只有333死于瘟疫”^[40]。没有现代的专业术语，它实际上用了比例死亡率这个概念，即由某种特定疾病导致的总死亡比例^[41]。根据皮普斯日记记录的数量，这场瘟疫的比例死亡率在1665年8月31日是81%(6102/7496)，到11月30日，死亡率比例减到了61%(333/544),这场传染病开始平息(表4)。皮普斯从6月开始到11月结束记录的数据表明自然干预的有效性，也就是说，11月雾天和冬天来了^[7]。这个大瘟疫结束于1666年的“伦敦的大火”这场大火毁坏和清洗了拥挤的街区^[9]。

美国在1741年首次提出了为公共卫生监测立法，罗德岛(Rhode Island)殖民地通过了要求旅馆老板报告他们顾客传染病的法案。1743年，殖民地通过了要求报告天花、黄热病和霍乱的法案^[42]。从此有了强制性报道传染性疾病的概念。

监测似乎需要与政策发展联系在一起。1776年，德国的约翰·彼得·弗兰克(Johann Peter Frank)提出将学校卫生、伤害预防、母亲与儿童的健康、公共水资源和污水的治理综合起来的公共卫生监测形式^[42]。弗兰克系统阐述了卫生政策，这些卫生政策影响到了对德国和与德国有密切文化接触的国家，如匈牙利、意大利、丹麦和俄罗斯 ^[43]。

除此之外，法国大革命的领袖们宣布人们的健康是国家政府的责任^[33]。从此有了福利国家的概念。

[JP3]公共卫生监测的成果被用于发展立法和社会变革。英国济贫法委员会秘书埃德温·查德威克(Edwin Chadwick)爵士用监测的数据解释了贫穷与疾病的关系^[27]。他出版了关于1834条建议济贫法改革的报告。直到第二次世界大战(1939-1945年)后，现代福利国家的出现，新济贫法系统才被落实^[44]。新济贫法被认为是“整个19世纪最具深远意义的法案”^[45]。与此同时，路易斯·雷内·维勒梅(Louise-René Villermé) (1782-1863年)通过对巴黎12个地区在1817-1826年的不同地区、人口密度和收入研究了死亡率的变化，揭露了贫穷与死亡率的关系^[46]。

威廉·法尔(William Farr)(1807-1883年)被认为是现代公共卫生监测概念的创始人^[47]。1836年，为了得到更加准确和完整的死亡数据，英国和威尔士建立了登记总办事处^[48]。1837年，医学死亡证明和死亡登记被首次引用^[49]。法尔是登记总办事处的第一个医学统计工作人员。他开创了通过收集和分析生命统计资料，以便描述疾病对不同人群的影响的工作^[47]。在1838-1879年的41年里，他专注于努力收集、处理和评估这些生命统计资料，并向相关负责的管理部门和公众报告这些结果^[34]，创建了现代监测系统^[49]。

公共卫生监测与全国公共卫生基础设施联系在一起。1850年，美国的莱缪尔·沙特克(Lemuel Shattuck)出版了基于曼彻斯特公共卫生现状的调查——《曼彻斯特卫生委员会报告》^[27]。这份报告是关于报道死亡率、婴儿死亡率、产妇死亡率和居住环境的传染疾病具有里程碑意义的出版物^[50]。在这份报告中，沙特克提出了在全州内创建一个永久的公共卫生监测设施的设想，并建议为了收集公共卫生现状的统计数据在全州内建立卫生办事处^[51]。他还建议每十年进行一次普查，用标准的专业性术语为疾病和死亡原因命名，并通过年龄、性别、职业、当地经济水平和地理位置进行卫生数据收集^[27]。尽管立法机关没有采用他全面的计划，但是他的独到建议现在已成为20世纪公共卫生中常见的活动。

麻醉师约翰·斯诺(1813-1858年)因他在19世纪对霍乱流行原因的调查而出名，被认为是现代流行病学之父^{[36, 52]}。1849年，斯诺绘制了霍乱病例在伦敦的分布图，确定了霍乱暴发的原因是宽街[现在的布德维克(Broadwick)大街]的公用水泵。通过这一散点分布图，他阐述了霍乱病例围绕水泵的分布。斯诺写道：“在绘制这些地点的过程中，我发现几乎所有的死亡病例都发生在宽街水泵附近。只有10个死者的家位于靠近其他街道的水泵。这些死者中的5个家庭告诉了我，他们总是到宽街的水泵去打水，因为由于水质他们不愿意去离他们更近的水泵打水。还有另外3个案例，死者是在宽街水泵附近上学的孩子……关于死者发生于水泵附近，我知道的就有61个案例的死者过去总是或之前饮用了宽街水泵的水……其次，这调查的结果表明除了居住并饮用上述提到的水泵水的人外，伦敦市其他地方没有霍乱的明显暴发或者流行。在9月7日，周四的晚上，我访问了圣杰姆斯教区的保卫理事会。由于我所说的结果，水泵在接下来的几天被拆除移走了”^[53]。1854年9月8日，斯诺拆除了水泵，霍乱渐渐消退了^{[13, 54]}。斯诺的工作是一个典型例子，很好的说明了数据的收集、分析、解释和利用会促进公共卫生问题的解决。

1874年，美国的曼彻斯特州开始了系统地报道不同种类的疾病^[55]。曼彻斯特州卫生局开创了一个由内科医生每周自愿报道疾病流行的计划^[56]。为了减少忙碌的医疗人员的麻烦，使他们花费最少时间,卫生局设计了一种标准明信片^[57]。欧洲的强制性报告传染病开始于1888年在意大利开展的报告，其次在1890年的英国。最后，在20世纪，公共卫生监测系统进一步扩展和多样化。表3列出了20世纪公共卫生监测发展的一些重要的事件。

美国在公共卫生监测的概念和模型的发展上处于领先地位。美国在1850-1950年期间公共卫生监测系统的发展史在别处已有详细说明^{[42, 36, 62]}。有趣的是了解一个称为 “CDC中心” 的美国机构的简要历史，该中心是对美国的公共卫生监测工作负责。1942年，中心创建并命名为国家控制疟疾的办公室^{[63, 64]}。由于疟疾在美国的南方流行，亚特兰大被选为中心的所在地。1946年，中心把名字改为传染病中心，因此缩写为“CDC”(Communicable Disease Center)^[63]。1947年，传染病中心接管了旧金山的公共卫生服务鼠疫实验室，因此成立了“流行病学部”。1955年，为了使某些传染病能追踪到某一疫苗生产商，传染病中心建立了脊髓灰质炎监测项目^[36]。1961年，传染病中心接管了《发病率和死亡率周刊》。在1970年，传染病中心重新命名为疾病控制中心 (Center for Disease Control)，到1980年再次命名为疾病控制中心(复数) (Centers for Disease Control)^{[63, 64]}。美国国会提出了在名字中加入“预防”这个词的法案(Centers for Disease Control and Prevention)，并在1992年生效。然而，国会也强调了这个部门继续用“CDC”的缩写，由于这个缩写已被公共卫生领域和大众认可^[65]。

在全球范围，公共卫生监测项目通过WHO来协调。1965年，WHO的总干事在WHO的传染病部门建立了流行病监测部^{[36, 60]}。第一份传染病监测报告发表于1966年。1968年，第21届世界卫生大会提出了公共卫生监测是公共卫生实践的基本功能^[61](表3)。

1662年，尽管约翰·格朗特在他的《死亡清单记录册的自然和政治观察》一书中首次建议需要不断地系统[JP+1]地收集数据，并提出了数据收集和解释的 [LL]基本原则，但是他没有将公共卫生监测信息和公共卫生实践的联系概念化^[37](表5)。

在那个时候，死亡数据的收集是简单而常规的。每天24：00，敲钟人(即教堂司事)提着灯笼推着小车，一边敲铃一边喊道“报告你家的死亡情况！”正如格朗特描述的，“当有人死亡的时候，要么敲丧钟，要么告诉教堂司事坟墓地点，教堂司事会把信息告知研究者。随后，研究者会前往墓地观察或者询问，核实死因。之后，他们向教区执事报告，每周二晚上会将这周内所有的葬礼和洗礼的记录拿给教堂办事员。在周三，制作并印刷汇总后的记录册，并在周四出版，继而分发到每年愿意支付四先令购买它的家庭中”^[66]。

格朗特的数据分析方法是将大量的数据资料改成了简洁的表格(表5)。他第一个用这种方法，从而认识到在伦敦死亡人数中男性死者多于女性。他试着解释这一结果，并通过计算在出生人数中男性多于女性，解释了这一结果的产生原因，他还建议，伦敦的这一分析结果可被应用到其他国家。格朗特说，“从1628-1662年，安葬在伦敦的男性是209 436个，但是女性只有190 474个，这个结果似乎不被认可，但的确是这样的情况，其他地区也可能有类似趋势，因为伦敦是一个商业大都市，当然男性占绝大部分。但我们回答是在同一时间段内也具有类似的趋势，139 782名男性和130 866名女性出生和命名，……什么原因造成这样的状况呢？我们不会自找麻烦，猜想当时的状况，在其他情况下，我们希望旅客将会询问在别的国家是否有相同趋势”^[67]。

格朗特在1662年描述的概念(表5)被认为是公共卫生监测的第一个定义，那就是：监测是为了了解疾病的增长和下降趋势，基于人群连续数据(比如死亡记录)的成功分析，将大量数据转换成一些简单易懂的表格，然后去解释它们，准备一些简洁准确的图表，以便从数据分析中获得一些效益^[7]。

威廉·佩蒂(William Petty)爵士是与格朗特同时代的专家，在他1687年发表的论文《人类和政治算术》中，将格朗特的科学称为“政治算术”^{[57, 68, 69]}。这个术语很好地描述了今天的公共卫生监测。现代的公共卫生监测需要应用数学技术进行数据分析，对分析结果解释要有政治敏感性。 在1963年前，监测这个术语最开始在公共卫生领域是用来界定密切监视那些暴露在高传染性感染[JP+1]性的疾病危险的人群^[70]。如果这些被监视的人表现出疾病的症状，他们就能被及时隔离以防止疾病传染给其他人。

美国疾病预防控制中心(CDC)的著名流行病专家亚历山大·朗缪尔(Alexander Langmuir)(1910-1993年)在他1963年的论文中为疾病的监测做了定义：“通过系统地对死亡率和发病率的报告和其他相关数据的收集、合并和评估，持续的对疾病的分布和发展趋势进行观察”^[71]。他通过对疟疾、脊髓灰质炎、流感和肝炎4种传染病的研究证明了这一应用价值^[71]。他解释这些数据及对数据的解释必须传播给那些研究有贡献者或者所有需要知道这些数据的人^[36]。但是，在他的定义中没有涉及直接执行疾病控制活动^[33]。

1968年，第21届世界卫生大会采用了人群监测的概念，人群监测的定义是“为疾病控制的计划、实施和评估而系统地收集和使用流行病学信息”^[72]。这次大会进一步扩充了朗缪尔的定义，这个扩充的设想是监测资料的收集，是为了采取适当的行动，以便改善健康结局^[36]。换言之，监测是“行动信息”^[73]。这次大会也宣布了监测的3个主要特征：(1)相关数据的系统收集；(2)数据有序的合并和评估；(3)分析结果迅速传播给需要的人，特别是那些要采取行动的人^[72]。

1986年，CDC对监测的定义反映了朗缪尔的观点^[71]，认为尽管监测的定义表明监测数据最终应用于预防和控制疾病的工作中，但监测的概念没有包含直接疾病控制活动的责任，这阻碍了监测术语在控制活动中的应用^[74]。

斯蒂芬·撒克(Stephen Thacker)和露丝·贝克曼(Ruth Berkelman)在1988年提出的定义与1986年CDC对监测的定义十分相似。然而，1986年CDC的定义用了“流行病学监测”这个术语，撒克和贝克曼在1988年提出的定义引入了“公共卫生监测”的新术语。流行病学监测重点是为监测数据做流行病学研究，而公共卫生监测主要注重于更多的公共卫生实践活动^{[75, 76]}。撒克和贝克曼比较了公共卫生监测和流行病学研究的区别，并认为流行病学监测这个定义是错的，监测不等同于研究^[42]。

蔡智强(Bernard Choi)在1998年发表的《21世纪流行病学监测的前景》论文中，列出了为什么流行病学监测在21世纪需要重新流行起来的重要原因，因为以前卫生研究的重点是：“流行病学监测要追溯到约翰·格朗特的时代……然而，在随后的300年里，卫生研究的重点转移到基于样本的研究：横断面研究、队列研究、病例对照研究和临床试验。最近几十年，意识到基于样本的流行病学研究的局限性越来越大……卫生研究在下个世纪会通过容易获得和容易确定的监测数据来实施”^[77]。基于样本的流行病学研究易遇到由“假阳性研究周期”导致的错误:由于最开始的少量不是正确的假阳性报告(假阳性偏倚)会不断的通过大量的被设计来验证热点问题的研究来证实(热点偏倚)，随后，作者会倾向于撰文和投稿阳性结果而不是阴性结果(阳性结果偏倚),而编辑会倾向接收和出版阳性结果(编辑偏倚)^{[77, 78, 79]} ,从而对错误进行不断的阐述和夸大。解决这些错误的一种方法就是基于人群的流行病学监测。蔡智强在1998年对监测的定义强调了“基于人群”的概念^[77](表5)。基于人群的流行病学监测系统得到的数据是需要大量的资源的，但是技术和信息的进步可能会使实施变得更加简单容易^[80]。

公共卫生监测最近的许多定义包括2001年CDC的定义和2006年加拿大公共卫生机构的定义强调了“公共卫生行动”^{[81, 82]}。WHO有3个提供公共卫生监测定义的网页。这些定义非常相似，其中一个网页有“实施卫生行动”这个短语，在其他两个网页中被解释为“计划、实施和评价公共卫生实践”(表5)。

表6展示了公共卫生监测的相关定义，从1662-2012年随着时间演变的对比。像“不停地”、“系统地”、“收集”、“分析”、“解释”和“传播”等词语都成为这些定义的一致的成分，这里也有一些变化，如“流行病学监测”转换为“公共卫生监测”；“死亡数据”换为“健康数据”和“疾病控制”换为“公共卫生行动”(表6)。

基于对专业术语的使用趋势和不同定义中最受欢迎的成分的分析(表6)，这篇文章的对监测的有效定义是“公共卫生监测是为了计划、实施和评价公共卫生行动而对健康数据不断地系统地收集、分析、解释和传播”。

纵观历史，公共卫生监测从起初简单地观察和记录发展到如今系统的理论体系和监测机制，是非常来之不易的，是人类在不断发展的历史长河中与无数次重大传染病做斗争的结果，是数千年来人类集体智慧的结晶。希望通过对公共卫生监测发展的历[JP+1]史进行总结，为人们进一步深入认知公共卫生监测的现状和未来的发展提供理论基础，同时，为制定公共卫生监测措施和完善公共卫生监测体制提供系统的理论知识。尽管公共卫生监测在过去的几十年里有了很大的提高，但是全球公共卫生突发事件频发，监测机制不完善，全球监测分布不均匀等问题，使我们的监测工作面临着巨大挑战，需要我们对公共卫生监测的发展和应用引起高度的重视。

(志谢：感谢中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处处长施小明博士，该论文是在他的鼓励与支持下完成的，此外，感谢汕头大学医学院研究生谭亚飞、刘翔翔、陈盈、程褔源、杨昆鹏，该论文是在他们的协助下完成了英文原文的中文翻译工作。)