手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的发热出疹综合征，主要感染5岁以下儿童^[1]，2008年我国将手足口病纳入法定传染病进行管理^[2]。2009年以来，手足口病在全国法定报告传染病发病数和死亡数排位中均位列前5位，给我国儿童的生命健康带来严重威胁^[3]。为了有效地防控手足口病的传播和扩散，尤其是针对手足口病高发区域的防控，本研究采用空间统计学方法，对甘肃省2013年手足口病空间分布特征进行分析，探讨高聚集区域，为今后确定重点区域，有针对性地开展防控工作提供依据。

2013年手足口病报告发病率资料来源于中国疾病预防控制系统的传染病报告管理系统，按发病日期导出数据，甘肃省共有86个县/区，剔除1例现地址不详的数据。2013年人口学资料来源于中国疾病预防控制系统的基本信息系统，中国疾病预防控制中心提供甘肃省1∶25万矢量化县界地图。

空间自相关分析是指同一变量在不同空间位置上的相关性，包括全局自相关分析和局部自相关分析^[4]。本次研究利用Geoda 1.60软件^[5]，选择Moran's I系数和LISA指标分析甘肃省手足口病发病情况。随机分布假设下Moran's I用Z检验，当Z>1.96，P值有统计学意义，说明存在空间自相关性，I>0，说明呈正相关，疾病聚集分布；且I越接近1，表示正向自相关性越强；I ＜0，说明呈负相关，疾病分散分布；且I 越接近-1，表示负向自相关性越强^[6]。同样用Z检验对LISA 进行假设检验： 当︱Z︱>1.96时，P＜0.05，认为存在局部空间自相关^[7]。

空间扫描统计的目的在于探测空间范围内手足口病发病率的异常增加，即探测研究区域内是否存在聚集性及其确切位置、风险大小，并检验聚集性有无统计学意义^[8]。SaTScan空间扫描是在研究区域内建立活动性圆柱体或椭圆柱体形窗口对疾病发病率进行分析。窗口的大小和位置处于动态改变之中，可避免人为选定研究区域范围和圆心位置所造成的选择偏倚。Flexible空间扫描统计量主要用来探测圆形扫描窗口探测不到的不规则形状聚集区域。该方法未预先设定扫描窗口的形状，而是以动态变化的不规则形空间扫描窗口对不同区域进行扫描。SaTScan和Flexible是互补的关系，后者可以找到SaTScan探测不到的不规则区域。本次研究采用Flexible 3.1和SaTScan 9.0软件对甘肃省2013年手足口病报告发病率进行不规则和规则扫描，根据Poisson分布计算其理论发病数，然后用实际发病数和理论发病数构建对数似然比检验统计量(LLR)^[9]，最终选取LLR值最大的窗口为高发病聚集窗口，确定该窗口所包括的地区，计算该地区的相对危险度，并通过蒙特卡罗随机法模拟LLR的P值，检验有无统计学意义，最后用ArcGIS 9.3软件将探测结果在地图上呈现出来^[10]。

2013年甘肃省共报告手足口病7593例，死亡3例，年报告发病率29.43/10万。报告发病率最高的地区为两当县，最低的地区为舟曲县。报告发病率较高的县(区)主要集中在河西和东部区域(深色区域)，见图1。

图1 2013年甘肃省手足口病报告发病率(/10万)空间分布图 Fig.1 Spatial distribution of reported HFMD incidence(/lakh) in Gansu,2013

图选项

2013年甘肃省手足口病报告发病率的全局自相关系数Moran's I为0.2564(P=0.001)，说明甘肃省2013年手足口病发病分布存在有统计学意义的正向空间自相关。 2.3 手足口病报告发病率局部自相关检验 表1为2013年手足口病报告发病率局部自相关检验结果，为了能更直观的显示空间关联模式的地区分布，结合表1，制作了2013年甘肃省手足口病报告发病率的热点、冷点分布图(图2)。

图2 2013年甘肃省手足口病报告发病率热点、冷点分布图 Fig.2 Spatial distribution of hot spots and cold spots of reported HFMD incidence in Gansu,2013

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图2显示，红色区域代表 “热点”区域，此区域手足口病发病呈高聚集，包括的县(区)主要有：七里河区、安宁区、麦积区、瓜州县、皋兰县、榆中县；绿色区域代表“冷点”区域，此区域手足口病发病呈低聚集，包括的县(区)主要有：金川区、永昌县、岷县、宕昌县、临夏市、临夏县、夏河县、临潭县、迭部县、卓尼县、碌曲县、积石山县。

表2和图3显示，对手足口病不规则形状高发病率聚集区域空间扫描共发现4个聚集区域，其中，最大可能聚集区是兰州及白银的部分县(区)，共覆盖城关区、七里河区、西固区、安宁区、红古区、永登县、皋兰县、白银区、平川区和靖远县10个县(区)，区域内实际报告发病数为2503例，理论发病数1219.03例，相对危险度RR为2.053(P＜0.01)；次级可能聚集区有3个，为平凉及周边地区、天水及周边地区、嘉峪关及周边地区，分别覆盖5、7和4个县(区)(P＜0.01)。

图3 2013年甘肃省手足口病不规则形状高发病率聚集区域空间扫描统计结果 Fig.3 Spatial scan result of irregular aggregation areas of HFMD incidence in Gansu,2013

图选项

图4和表3显示，对手足口病规则形状高发病率聚集区域空间扫描共发现4个聚集区域，其中，最大可能聚集区是白银和兰州的部分县(区)，共覆盖白银区、皋兰县、靖远县、城关区、榆中县、安宁区、平川区、景泰县、西固区、七里河区、永登县和红古区12个县(区)，区域内实际报告发病数为2676例，理论发病数1417.31例，相对危险度RR为2.37(P＜0.01)；次级可能聚集区有3个，为平凉及周边地区、玉门市、天水市部分县(区)，分别覆盖5、1和3个县(区)(P＜0.01)。

图4 2013年甘肃省手足口病规则形状高发病率聚集区域空间扫描统计结果 Fig.4 Spatial scan result of regular aggregation areas of HFMD incidence in Gansu,2013

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近年来，空间扫描统计量广泛应用于传染病空间聚集性探测及早期预警。Flexible空间扫描统计是在2005年由Tango等在规则扫描的基础上提出来的，该方法未预先设定扫描窗口的形状，而是以动态变化的不规则形空间扫描窗口对不同区域进行扫描。有报道显示，SaTScan空间扫描统计量对圆形或者规则的聚集区域有较高的检验效能，而Flexible空间扫描统计量能探测到规则扫描探测不到的不规则聚集区域，且探测出的聚集区域更符合实际情况^{[11, 12]}。

甘肃省手足口病的诊断主要依据卫生部印发的《手足口病诊疗指南(2010版)》，对于符合诊断标准的病例，根据《手足口病预防控制指南(2009版)》进行报告。本次研究采用空间统计学方法对甘肃省2013年手足口病报告发病率进行空间分析，利用ArcGIS软件将结果可视化，探讨甘肃省手足口病空间分布特征，结果显示，2013年甘肃省手足口病报告发病率存在空间聚集性。

应用Moran's I系数对甘肃省2013年手足口病报告发病率进行全局自相关分析得出存在空间聚集性，局部自相关分析结果显示，手足口病发病的高聚集区域主要是兰州市的部分县(区)、天水市的麦积区和酒泉市的瓜州县，低聚集区域主要分布在金昌市、临夏州、甘南州、定西市、陇南市的部分县(区)。本次研究通过不规则和规则空间扫描发现，高发病率最大可能聚集区为兰州市和白银市的部分县(区)，其次是天水市和酒泉市的部分县(区)，与局部自相关分析结果相似，初步分析热点和高发病率的可能原因为，兰州市、天水市、白银市为甘肃省经济较发达地区，酒泉市是旅游名城，流动人口相对较多，人口密度大，而手足口病的主要传播途径是呼吸道飞沫传播、粪-口传播，人群的密切接触有利于病毒的传播和扩散。而低聚集区域均为经济欠发达或低人口密度地区。手足口病发病的高聚集区域没有白银市，而高发病率最大可能聚集区有白银市的部分县(区)，由于应用不同的方法比较，可能存在方法上的误差，所以得出的结果有差异。

手足口病属丙类传染病，每年发病人数多，且多数为轻症病例，临床医生有规避诊断和漏诊的现象，导致网络直报系统统计出的报告发病率低于实际发病率，从而影响了本次研究结果的准确性；另外，本次研究仅对2013年的手足口病资料进行空间分析，缺乏时间对报告发病率的影响，且未对影响聚集性分布的因素进行分析，因此，后期将对手足口病的时空分布和影响其分布的因素进行进一步的研究。

甘肃省2009-2011年手足口病发病数较少，2012年迅速增加，2013、2014与2012年相比发病数明显下降，根据手足口病每2～3年出现一个流行高峰，预计甘肃省2015-2016年手足口病发病数，尤其是高聚集地区的发病数与2013年和2014年相比将大幅度增加。因此，针对本次研究所确定的聚集区域，应采取有效的防控措施，加强健康教育，防止暴发疫情的发生，同时关注重点区域的监测，及时发出预测 预警信息，最大限度地控制手足口病的传播和扩散。