手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生在5岁以下婴幼儿，是我国法定报告管理的丙类传染病，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，大多数患者症状轻微，个别患者可并发心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等致命性并发症^[1]。近几年来，浙江省手足口病持续高发，病例数一直位居全国前列，并出现重症和死亡病例，是当前浙江省严重的公共卫生问题之一^[2]。本次研究拟对杭州市拱墅区2010-2014年手足口病发病形势进行流行病学分析，了解其发病特征，为今后该区手足口病防控、开展风险评估等相关研究提供科学依据。

手足口病个案资料来源于国家《疾病监测信息报告管理系统》，2010-2014年现住址为杭州市拱墅区的手足口病报告卡；人口资料来源于拱墅区公安局，年度人口数以辖区内户籍人口数和公安部门登记流动人口数合计为准；疫情资料来源于2010-2014年拱墅区疾病预防控制中心(CDC)对辖区聚集性疫情的调查资料；资料来源可信。

手足口病的临床诊断、实验室确诊病例、重症病例定义按照卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》 ^[3] 和《手足口病预防控制指南(2009版)》 ^[4] 标准判定；聚集性疫情和暴发疫情根据卫生部《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)》 ^[5] 确定。

标本来源于辖区报告的手足口病实验室确诊病例、监测点医院与聚集性事件处置病例采样。

杭州师范大学附属医院作为拱墅区手足口病病原学监测点，每月至少采集5例首次就诊的普通手足口病患儿3日内的咽拭子标本；聚集性疫情选择至少2例及以上病例采样检测，检测均由杭州市CDC检验科完成，病原学检测方法依据《手足口病预防控制指南(2009版)》 ^[4] 附件1中的实时荧光定量聚合酶链反应(real time RT-PCR)步骤进行，检测内容为手足口病肠道病毒71型(Human enterovirus 71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(Coxsackievirus A16，Cox A16)和其他肠道病毒。

采用描述性流行病学方法对手足口病三间分布情况进行统计分析，用SAS 9.1软件对年发病率及病原学特征进行χ²检验或精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

杭州市拱墅区2010-2014年共接到网络直报手足口病病例2576例，年平均发病率为99.43/10万，报告重症病例1例，无死亡病例。逐年相比，除2014年发病率增幅较大外，较2013年上升116.19%，2010-2013年手足口病发病较为平稳，每年的发病率有统计学差异(P＜0.0001)，进一步两两比较，发现拱墅区2014年手足口病发病率明显高于2010-2013年(均P＜0.0005)，见表1。

2010-2014年杭州市拱墅区手足口病全年均可发病，有明显季节性，自3月开始，手足口病报告数明显上升，疫情上升快，活动强度增大，每年出现两个高峰，4-7月为大高峰，报告病例占全年总数的57.14%，7月底开始呈现下降趋势，9-10月出现次高峰，5年发病时间的总体趋势近似，见图1。

图1 2010-2014年拱墅区手足口病发病时间分布 Fig.1 Monthly distribution of HFMD cases in Gongshu，2010-2014

图选项

2010-2014年杭州市拱墅区手足口病病例主要分布在祥符街道、上塘街道、半山街道和康桥街道，以上地区病例数共占总数的60.02%，特别是祥符街道，5年合计病例数高达总数的27.76%；发病数较少的为和睦街道和湖墅街道，见表2。

2010-2014年杭州市拱墅区所有手足口病病例中，男性发病1548例，女性发病1028例，男性发病率高于女性，男女性别比为 1.51 ∶ 1； 发病率较高的主要集中在5岁以下年龄组，占96.43%，尤其是3岁以下年龄组：其中0～岁组304例(占11.80%)、1～岁组841例(占32.65%)、2～岁组540例(占20.96%)、3～岁组464例(占18.01%)；见图2。病例职业分布主要以散居儿童和幼托儿童为主，占97.79%，依次为散居儿童1803例(占70.0%)、幼托儿童716例(占27.80%)、学生50例(占1.94%)、商业服务和干部职业各3例(占0.12%)、离退休人员1例(占0.03%)。

图2 2010-2014年拱墅区手足口病年龄分布 Fig.2 Age distribution of HFMD cases in Gongshu，2010-2014

图选项

2010-2014年杭州市拱墅区共报告手足口病聚集性疫情42起，累计涉及病例数172例，无暴发疫情，所有聚集性疫情中无重症病例和死亡病例发生。除2014年增幅较大外，2010-2013年较为平稳，分别是2010年报告5起，涉及病例数15例；2011年报告3起，涉及病例数9例；2012年报告3起，涉及病例数10例；2013年报告4起，涉及病例数22例；2014年报告27起，涉及病例数116例。拱墅区手足口病聚集性疫情主要集中在学校、幼托机构等集体单位，共34起，占疫情总数的80.95%，疫情高峰在4-6月，与散发病例分布的高峰时间一致。

2010-2014年拱墅区辖区医疗机构及聚集性疫情处置中，实验室确诊手足口病370例，占病例总数(2576例)的14.36%，其中 EV71 98例(占26.49%)、 Cox A16 51例(占13.78%)、其他肠道病毒221例(占59.73%)。不同时期各型病原体检出率不同(P＜0.0001)，进一步两两比较，优势病原体由2012-2013年其他肠道病毒为主转变为2014年其他肠道病毒和EV71共同作用(P＜0.0005)，见表3。

监测点医院标本病原学监测显示：2010-2014年共采集316份轻症病例咽拭子标本送杭州市CDC进行实验室检测，其中有108份标本肠道病毒阳性，阳性率为34.18%(其中25份标本EV71阳性，26份标本Cox A16阳性，57份其他肠道病毒阳性)，不同时期各型病原体检出水平亦不同(P＜0.0001)，见表4。

本次研究结果显示：2010-2014年5年时间，拱墅区手足口病发病率各年有升有降，相比，2012年是我区手足口病发病的低峰年份(发病率为66.34/10万)，2014年则是发病高峰年份，发病例数相比往年增幅较大，发病率上升至182.70/10万，且出现多次聚集性疫情，分析原因可能与手足口病发病具有周期流行(一般2-3年流行一次)的规律性有关，同时与监测敏感性、诊断技术和人群健康意识的提升等相关，从而增加了手足口病病例的诊断报告。

从手足口病的三间分布分析，杭州市拱墅区手足口病的发病时间具有一定的季节性，4-7月发病率最高，9-10月有小幅反弹出现，第一个发病高峰与2010-2011年浙江省、国内部分地区的手足口病发病时间的分布特征一致^{[6, 7]}，这可能是因为夏秋季节湿热的气候因素有利于手足口病等肠道病毒在外界生存和传播，从而对手足口病在人群中的发生和流行起着重要作用 ^[8] 。地区分布主要集中在流动人口较多的城郊结合部，原因可能是这些地区人口基数大，环境卫生差，居民卫生意识不够，尤其是祥符街道幼托机构集中，聚集性疫情时有发生，因此相对发病较多，也是拱墅区手足口病防控重点区域。人群分布显示男性高于女性，与国内其他研究结论一致 ^[9] ，可能是与男童户外运动较多，增加了外环境的暴露机会和交叉感染机会 ^[10] ；年龄分布以1～3岁年龄段高发，以散居儿童和幼托儿童为主，这与发病年龄特征相关，同时也与手足口病的传播途径密切相关，由于学校幼托机构集体单位幼儿同吃同住同玩，相互接触多，加上一些民办幼托机构卫生条件相对较差，学校卫生老师和保育员对该病的认知不够，病例隔离、停课、消毒等措施落实不到位也可导致辖区聚集性疫情的发生 ^[11]。

病原学特征分析显示2010-2014年5年来手足口病流行的主要病原体是其他肠道病毒，但2010年和2014年的EV71检出率较高，这与EV71病毒感染呈现2-3年一个周期的特点相符 ^[8] ，感染其他肠道病毒的手足口病确诊病例一般症状较轻或没有症状，除具有发热和皮疹表现外，只有少数受感染者出现咳嗽咽痛等呼吸道症状，极少数患儿有消化道症状，呈自限性，经治疗后一般预后良好，少有并发症；相反，手足口病重症和死亡病例多由感染EV71所引起，其具有潜伏期短、传播途径复杂、传染性较强特点，病情较重，易并发中枢神经系统受损和肺水肿等；另一方面由于肠道病毒各型之间无交叉免疫，以Cox A16和其他肠道病毒为主的感染引起的人群免疫对EV71病毒感染没有免疫性，因此这也可能是我区近5年重症病例较少和无死亡病例有一定的关系，有待于进一步研究。

手足口病目前尚无免疫预防措施和特效预防治疗的药物，一旦有传染源输入后极易感染发病，鉴于以上分析，建议疾病预防控制部门应加强以下几个方面工作：(1)继续做好日常监测和病原学监测工作，规范报告，及时发现EV71流行苗头；(2)加强聚集性或暴发疫情的研判，一旦发生疫情，及时规范有序调查处理，深入分析主要流行因素；(3)联防联控，加强与教育、交通等部门的沟通合作，落实学校、托幼机构晨检，因病缺勤病因追查等制度；(4)加强培训和健康宣教，特别是对医务人员、学校、幼托机构卫生老师的防制知识培训、对重点人群(散居儿童及家长)、重点场所(幼托机构)的健康宣传和防控指导；(5)督促医疗机构严格执行预检分诊制度，落实病例登记、报告、消毒隔离措施，预防院内交叉感染发生。