甲型病毒性肝炎(甲肝)是以粪-口途径传播的急性肠道传染病，易引起暴发流行，危害极大 ^[1]。1994年浙江省衢州市开展甲肝疫苗有价接种，甲肝发病率有所下降，2008年开始免费接种后，发病率进一步下降，甲肝的流行特征发生了很大变化。为进一步了解甲肝流行特征，探讨甲肝防制措施，本研究分析了甲肝免费接种前后24年甲肝的疫情、接种率及血清学监测资料，现报告如下。

甲肝疫情数据来源于衢州市疾病预防控制中心(CDC)历年疫情资料汇编，甲肝疫苗接种资料和甲肝抗体检测资料由衢州市CDC免疫规划科提供，人口资料来源于市统计年鉴。

将甲肝疫情资料逐年统计，其中2001-2014年的网络直报分两个阶段，即甲肝疫苗免费接种前(2001-2007年)和甲肝疫苗免费接种后(2008-2014年)进行比较分析。

发病前2～7周内有不洁饮食或不洁饮水史；或与甲肝急性患者有密切接触史；或当地出现甲肝暴发或流行；或有甲肝流行区旅行史。

①发热、乏力和食欲缺乏、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状；②有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸。

①ALT升高；②血清总胆红素大于正常上限数值1倍以上和(或)尿胆红素阳性；③抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高。

临床诊断病例：1.3.1+1.3.2+1.3.3中①或②。

实验室确诊病例：临床诊断病例+1.3.3中③。

采用Excel 2010软件进行数据汇总，采用SPSS 15.0软件进行统计分析。率的比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

疫苗接种质量控制：接种门诊规范化建设，主要有门诊设置标准化，接种资料网络化，免疫接种程序化，操作技术规范化，接种管理制度化。接种门诊从按月、按旬到2001年起均实行了日开诊，全部达到省级规范化要求。做好专业培训指导，提高接种人员技术水平，对接种门诊工作人员实行了考核准入制度，特别是对接种人员要求必须具有国家执业(助理)医师、护士资格，经培训考核合格方能从事预防接种工作。并规定接种人员调整必须经衢州市CDC同意方可进行，既保证了接种人员的相对稳定，也保证了接种质量，避免了差错事故发生。冷链与疫苗质量监测，全市冰箱、冰柜、冷藏包(箱)更新率高，2008年起衢州市6个辖区已全部配置冷库，2个辖区还装备了冷藏车。每天至少2次温度监测，定期开展疫苗效价线性监测。使用的甲肝疫苗为减毒活疫苗(0.5 ml/支,浙江普康生物股份有限公司)，由浙江省CDC统一采购逐级分发全市各级医疗机构接种门诊使用，质量保证。

2001-2014年近14年，衢州市甲肝疫情呈持续下降趋势，2001年发病率最高(6.99/10万)，2012年最低(0.52/10万)。甲肝疫苗纳入免疫规划前(2001-2007年)年均发病率为4.81/10万，而甲肝疫苗纳入免疫规划后(2008-2014年)发病率仅1.08/10万，降幅达77.55%，追溯自从实施甲肝疫苗接种(1994年)以来发病率最高下降了98%以上，两阶段甲肝发病率差异有统计学意义 (χ²=375.65,P＜0.01)，见表1。

甲肝疫苗免费接种前，甲肝发病呈一定的季节性，3-5月发病最多，占这一阶段病例数的34.04%(273/802)，另一发病高峰在8月。甲肝疫苗免费接种后，虽呈2月、7月双峰型，但峰高扁平，见图1。

图1 甲肝疫苗免费接种前后7年甲肝发病季节分布 Fig.1 Seasonal distribution of hepatitis A cases 7 years before and after inclusion of hepatitis A vaccine into immunization program

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追溯衢州市自从实行甲肝分型诊断(1990年)起的年发病率，2000年前呈每若干年周期性流行，自1996-2000年一个发病高峰平台期后甲肝发病率持续下降，无周期性起伏现象。特别是近几年，病例数甚至接近个位数，在发病时间和地点方面无明显联系，趋向散发状态，周期性流行现象已消失。见图2。

图2 衢州市甲肝发病率周期性描述 Fig.2 Periodicity of hepatitis A incidence in Quzhou

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衢州市6个县(市、区)近14 年间甲肝平均发病率在2.03/10万~5.65/10万之间， 其中龙游县最高，衢江区最低，各地区年均发病率差异有统计学意义(χ²=174.00,P＜0.01)。甲肝疫苗纳入免疫规划前后，除发病率降低外，对各地区分布影响不大，发病率较高的均为龙游县和江山市。

近14年的969例病例中，男女性别比为2.49 ∶ 1，甲肝疫苗纳入免疫规划免费接种前后无差异。男性人群平均发病率为4.04/10万，女性人群平均发病率为1.76/10万，男女发病率差异有统计学意义(χ²=151.00,P＜0.01)，儿童甲肝疫苗接种率性别无差异。随着年龄的增长发病率逐渐升高，30~49岁年龄组发病最多(此年龄组未接种过甲肝疫苗)，占所有病例数的43.24%(419/969)，呈现高发平台期，之后随着年龄的增大，发病率逐渐降低。甲肝疫苗纳入免疫规划前后，＜15岁、15~29岁和≥30岁年龄组发病构成比分别为6.11%、18.95%、74.94%和2.99%、12.57%、84.43%，≥30岁年龄组发病构成比上升，差异有统计学意义(χ²=6.94，P＜0.01)。＜15岁年龄组发病例数最高为2例，其中2010、2011、2013和2014年均为0，见图3。甲肝发病职业构成以农民最多，发病668例，占病例数的68.94%，其次是学生(60例，占6.19%)和工人(57例，占5.88%)。疫苗免费接种后，甲肝发病职业中散居儿童和学生所占比例从8.98%下降到2.99%，而农民和其他职业所占比例有所上升。

图3 2001-2014年衢州市不同年龄组甲肝发病构成比 Fig.3 Age distribution of hepatitis A cases in Quzhou,2001-2014

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2008年以前甲肝疫苗属二类疫苗，实行自愿缴费接种，平均接种率为85.78%。2008年下半年，甲肝疫苗纳入扩大免疫规划，平均接种率上升至98.25%。甲肝疫苗接种率和发病率呈负相关(r=0.796，P＜0.01)，免费接种前后全市接种用的均为安全性和免疫原性良好的减毒活疫苗，各年度甲肝疫苗接种率见表2。

2008年，衢州市开展健康人群血清学监测，共采集277份外周血样本，测得人群总甲肝抗体阳性率59.00%。7~14岁年龄组阳性率最高，达90.91%，1~2岁年龄组最低，仅31.03%，>14岁年龄组阳性率为70.42%，见表3。在未免费未普及接种甲肝疫苗(1996年)时曾对中小学生人群血清学监测，8~14岁年龄组共检测4671人，阳性率为55.77%，15~18岁年龄组共1213人，阳性率为67.1%，见表4。

衢州市甲肝发病率与疫苗接种密切相关，在低接种率时仍有发病高峰平台，周期性流行，至高接种率时呈持续下降趋势，从2001年的6.99/10万下降至2012年的0.52/10万，表明衢州市从以前的中流行区过渡为低流行区至散发状态 ^[2]，发病趋势与国内相关报告一致^{[3, 4, 5, 6]}，说明衢州市通过以疫苗接种为主的综合措施防控甲肝效果明显。

2008年衢州市甲肝疫苗纳入扩大国家免疫规划，实施免费接种，甲肝季节流行特征也随之发生改变，免费接种前季节分布明显，发病呈明显的双峰型，总体上以5月为峰值，3-5月为发病高峰期，并在8月有所反弹，与全国无明显季节性和发病峰值、新乡市夏季单峰型分布不同，与宁德市，福建省报道一致^{[7, 8, 9, 10]}。甲肝疫苗免费接种对于甲肝发病的地区分布影响不大，衢州市各县(市、区)甲肝报告发病率差异较大，经济条件较好的江山市和龙游县发病率较高，而经济较差的衢江区发病率却较低，与宁波、上海等地报道相反^{[11, 12]}，可能与个人卫生意识和卫生习惯差及改水、改厕有关。

男性发病显著高于女性，可能与男性活动范围大、外出就餐机会多、饮食卫生习惯不如女性有关。发病职业以农民为主，占病例总数的68.94%，主要原因是由于学生、儿童疫苗接种率高获得免疫力使发病构成比下降，其次是人口基数较大，大部分农民经济水平较低，居住条件简陋拥挤，卫生意识和习惯差，饮食和饮水卫生难以保障 ^[7]。发病年龄以30~49岁青壮年为主，占43.24%，是由于衢州市近几年婴幼儿维持了很高的甲肝疫苗接种率，导致＜15岁年龄组发病率大幅度下降；纳入免疫规划前后小年龄组(接种率高，发病数下降)大年龄组(接种率低，发病数上升)发病构成比差异有统计学意义，接种率和发病率呈高度负相关，从而验证疫苗接种对甲肝预防控制的流行病学效果，与相关报道一致。在实行疫苗接种的近20年间衢州市甲肝的流行病学特征变化为周期性消失，季节分布不明显，年龄后移。

甲肝疫苗具有良好的安全性和免疫原性 ^[13]，衢州市自2008年将甲肝纳入免疫规划后，到2014年累计接种近16万针次，适龄儿童接种率达98.25%。在免费接种前儿童接种率低且因为收费导致初免年龄层次不齐 (该市大部分有意识的家长会在8岁前给儿童完成初免)，7~14岁年龄组血清学监测结果最能证明与接种率的直接相关性。1996年衢州市的中小学生人群血清学监测结果表明^[15]，桥下小学的学生甲肝抗体阳性率明显低于其他两所小学，与该校学生主要来自城郊农村疫苗接种率较低有关；此次调查样本量大，代表性好，误差小。两次7~14岁组血清学监测结果显示，甲肝抗体阳性率从免费接种前的55.77%跃升到免费后的90.91%，表明衢州市在该年龄组人群构筑了有效的免疫屏障。2008年衢州市健康人群甲肝抗体监测显示，随年龄增长阳性率先增加，7～14岁时达最高，后又随年龄增长先降低后又升高，是因为14岁前疫苗接种率最高，而后抗体自然衰减，后抗体又随着隐性感染增加而升高。1~2岁年龄组甲肝抗体阳性率最低，仅为31.03%，可能原因为：(1)初免年龄为18～24月龄；(2)2008上半年还未实施免费接种；(3)样本检测数仅为29人，可能存在偏倚。1996年和2008年两次监测>14岁年龄组甲肝抗体阳性率分别为67.1%和70.42%，均为未接种过疫苗的人群，说明隐性感染率或发病率非常高，符合甲肝病毒免疫特征，提示成年人是否接种有待研究 ^[14]。虽然衢州市小年龄组甲肝抗体阳性率较高，但人群总阳性率偏低为59.00%，当抗体水平低于40%时，一旦输入传染源并存在传播条件，即可发生流行，提示仍存在甲肝流行的可能 ^[15]。综合上述甲肝疫情、接种率及血清学监测结果，今后要做好或巩固以下主要工作：对儿童实施常规免疫接种并保持高水平的接种率，有条件开展研究提高成人特别是15~25岁人群的甲肝疫苗接种率；保证疫苗接种质量，提高免疫成功率和覆盖率，加强对入托入学新生查验预防接种证及疫苗补种工作，极大限度地减少迟种、漏种和免疫空白；同时制定健康教育策略，因地制宜和因人而异，提高健康教育的效率和效果。进一步加强疫情监测，及时处置暴发疫情，控制甲肝暴发；加强食品卫生执法监督，严格监控食品生产、流通、餐饮等各个环节；加强农村改水、改厕力度，做好爱国卫生运动工作。