流行性感冒(流感)由于潜伏期短，传播迅速且流感病毒抗原容易发生变异，已造成多次全球性的大流行。现阶段流感已作为全球性监测的传染病之一^[1]。目前流感监测的主要模式是在少数几家二级以上医疗机构进行的哨点监测，该模式包括ILI监测和病原学检测。但由于覆盖面及就诊人群的局限性，在该监测模式下无法准确估计ILI的发病率。为准确估计天津市流感样病例(influenza-like illness，ILI)的发病水平，同时了解患ILI后居民的治疗流向，为合理分配医疗资源提供依据，天津市开展了基于社区居民的ILI发病情况及治疗流向调查。

根据估计总体率的样本量计算公式$n=\frac{u_{\alpha }^{2}\pi \left( 1-\pi \right)}{{{\delta }^{2}}}$，取α=0.05，δ=2.40%，根据文献^[2]，取π=22.9%计算需要至少调查观察1696人。本次预计调查4000人，采用按比例分层随机抽样方法，按照各层年平均人口数等比例抽取各层调查所需人数。全市18个区(县)按照地理分布与经济条件分为4层：市内6区、环城4区、滨海新区和远郊5县，每层中随机抽取1个区(县)进行调查。4个区分别为和平区(市内6区)、西青区(环城4区)、汉沽区(滨海新区)和宝坻区(远郊5县)。随机抽取辖区内1~3个居委会/村居民进行调查。

对所选居委会/村必须挨门逐户调查，户内所有成员均要逐一调查。调查员经统一培训，从调查到数据录入由疾病预防控制中心(CDC)人员全程进行现场质量控制。

ILI：发热(体温≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一。

包括社区居民的基本情况、2013年全年ILI发生情况、病后就医和购药等治疗流向和行为以及产生的医疗费用。

采用EpiData 3.0软件建立数据库，符合正态分布的资料采用均数±标准差($\bar{x}\pm s$)描述，不符合正态分布的资料采用中位数(M)及四分位数间距(IQR)描述，两组中位数比较采用Kolmogorov-Smirnov(K-S检验)，多组间中位数比较及两两比较采用Kruskal-Wallis检验(K-W检验)。对调查数据进行加权调整，然后采用复杂抽样方法估算总体发病率。率的比较采用χ²检验，P＜0.05有统计学意义。全部统计分析由SPSS 19.0统计软件完成。

实际调查人数分别为和平区564人、汉沽区345人、西青区1448人、宝坻区1671人，合计共4028人。其中男性2002人，占49.70%；女性2026人，占50.30%。平均年龄(43.86±21.01)岁，各年龄组构成见表1。其中3828人(95.03%)有医疗保险，200人(4.97%)无医疗保险。

2013年全年，4028人共发生ILI 473人次，全年ILI发病率11.74%。经复杂抽样计算天津市2013年ILI的发病率为11.37%(95%CI：10.39%～12.42%)。基于天津市20家哨点医院监测数据显示，2013年ILI发病率为1.84%(259 928/14 131 500)。

ILI发生1次的比例为9.21%，发生2次和3次ILI的比例分别是0.89%和0.25%；80.34%的ILI发生在1-3月及10-12月，见图1。4个区(县)的ILI发生率不全相同(χ²=42.990，P＜0.05)，其中汉沽区被调查的社区居民中ILI发生率最高，为20.87%，见表2。

图1 2013年天津市社区居民ILI发病时间分布 Fig.1 Time distribution of ILI cases in communities

图选项

患ILI的473人中选择就医的占56.87%，选择购药的占34.46%，有8.87%的人未做任何处置；就医费用大于购药费用(Z=4.049；P＜0.05)，见表3。

0～岁、15～岁、45～岁、60～岁和≥75岁组出现ILI后多数人选择就医，分别占79.67%、60.00%、47.52%、50.00%和67.74%，30～岁组选择购药占比例较高(55.38%)。各年龄组患病后治疗流向不全相同(χ²=46.563，P=0.000)，见表4。

宝坻及西青居民在出现ILI后多数选择就医，占全部病例的62.57%和72.73%，汉沽及和平区居民在出现ILI后多数选择购药，占全部病例的54.17%和51.92%，不同地区居民出现ILI后的治疗意向构成不同(χ²=40.637，P＜0.05)，见表5。

出现ILI后有医保人群58.33%选择就医，无医保人群51.22%选择购药，有无医保人群出现ILI后选择的意向分布不同(χ²=9.140，P=0.010)，见表6。

出现ILI后选择一级医院就诊的占64.31%，24.16%选择三级医院；经K-W检验不同等级医院治疗费用不全相同(H=74.282，P=0.000)；二级与三级医院治疗ILI费用差异无统计学意义，但均高于一级医院(P＜0.05)。

患ILI后，宝坻区和西青区大多数人选择在一级及以下医疗机构就诊，而和平和汉沽多数人选择在二级及以上医疗机构就诊。不同地区患病后就诊的医院等级不全相同(χ²=96.879，P=0.010)。

目前的流感监测网络模式主要内容包括以哨点医院为监测点的ILI及病原学监测。其中ILI监测用于分析流感流行特点和趋势，并作为病原学监测的基础^[3]。天津市自1998年加入WHO流感监测网络，经过多次调整和增加，目前形成了包括20个监测点医院的ILI监测系统。哨点监测一定程度上能掌握全市流感流行病学变化趋势和病原学特征，但受各种因素影响，通常会低估流感在人群中真实的发病状况，如哨点监测未包括全部的医疗机构、部分轻症患者可能选择不做处置或自行到药店买药、医生报告责任心等问题，导致部分患ILI未被计入该监测系统，因此哨点监测不能准确反映社区居民ILI的发生率^[4]。以社区居民为基础的ILI发病情况调查，可补充和完善流感常规监测数据，为流感防治以及疾病负担的估计提供科学数据。

考虑到地理和经济因素的影响，本研究采用等比例分层抽样，随机抽取社区居民进行调查，本次抽取的4个区县的社区人口特点分别为和平区为城市人口、汉沽区为城镇人口、西青区为城镇与农村结合人口、宝坻区为农村人口。调查结果显示2013年ILI的发病率为11.74%，这一比例小于广州市电话调查的结果^[2]。可能因为天津市地处北方，与广州市等南方片区不同，天津的流感流行局限在冬春季，而南方省份除冬春季外，夏季也会出现一个流感的流行高峰^[5]。随着天津市三级医疗体系的建立和医保报销制度的完善，社区居民在出现ILI后更倾向于就医，而一级医疗机构由于其便利性和较高的报销比例，也成为轻症病例的首选，因此医保也是影响居民就诊选择的重要因素之一。从年龄结构来看，30~44岁人群患流感样症状后55.38%的人选择购买药物，其他年龄组的人群习惯于到医院就诊，福建的一项研究也显示老人和儿童在患急性病时更倾向于到医院就诊，其他年龄组则以购药为主^[6]。可能与30~44岁人群的身体状况较好引起的症状相对较轻，且这一阶段人群大多工作较忙，不愿耽误工作有关。从就诊的费用来看，二级及以上医疗机构的诊疗费用高于一级医院。从治疗流向的地区分布来看，城市(镇)居民选择购药的居民占比较高。从就诊医院等级来看，城市(镇)居民更倾向于选择二级及以上医疗机构，从抽取的社区距最近的二级以上医疗机构的距离来看，城市(镇)地区的均＜3 km，农村地区则均>10 km，可见就本次研究而言医疗服务的可及性是影响居民选择卫生服务机构的因素。宁波的一项研究也表明，除疾病本身的严重程度外，医疗服务的可及性是影响居民选择卫生服务机构的主要原因^[7]。现阶段二级以上医疗机构主要位于城市(镇)地区，因此相对于农村，城市(镇)居民更多的选择二级以上医疗机构就诊。以上结果可为开展症状监测合理选择监测机构提供理论基础。

本次调查结果显示，基于社区居民的ILI发病率远高于基于哨点监测计算的ILI发病率，表明用哨点监测数据估计ILI发病率是不合理的。调查发现，仍有35.69%的居民患ILI时选择在二级以上医疗机构就医，由于目前大医院通常都超负荷运转，患ILI的轻症病例选择大型医疗机构不仅会造成现有稀缺的医疗资源的浪费，还会造成不必要的交叉感染。因此，除了要加强呼吸道相关疫苗的接种等预防措施外，还要注意卫生资源的合理分配，一方面要大力发展社区卫生服务，另一方面，要积极开展健康教育，对社区居民的卫生需求进行合理引导。