布鲁氏菌病(Brucelosis，布病)，是由布鲁氏菌侵入机体引起的人兽共患的传染—变态反应性疾病。杭州市为布病历史疫区，1995年达到布病稳定控制区标准，1996年转入监测巩固阶段，按照《浙江省人间布鲁氏菌病监测巩固方案(试行)》开展人间布病监测，至2003年，一直未发现人间布病疫情。2004年受全国布病疫情回升影响，杭州市发现布病阳性奶牛，随后对接触阳性奶牛的人员进行了布病血清学检测，结果确诊1例布病患者，之后每年均有病例检出。为掌握杭州市布病流行趋势，本研究对2004-2014年确诊的布病病例流行病学特征进行回顾性分析，为下一步采取防治措施提供依据。

资料来源于2004-2014年杭州市确诊布病病例流行病学个案调查表，各监测点布病防治年报等数据，对病例的人群、地区、时间、感染来源及感染途径等进行流行病学分析。

2004-2007 年诊断标准按《布鲁氏菌病诊断标准及处理原则》(GB 15988-1995)执行；2008-2014 年按《布鲁氏菌病诊断标准》 (WS 269-2007)执行。对确诊的病例进行流行病学调查及随访，进一步了解其动物接触情况、临床表现及病情转归等情况，职业人群为从事家畜(重点是羊、奶牛)养殖、羊交易、屠宰、挤乳及畜产品加工或者与布鲁氏菌有接触的实验室人员。牛的布鲁氏菌抗体采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒检测。

采用Excel软件建立数据库，SPSS 16.0软件进行相关数据的统计分析，计数资料采用χ²检验，P＜0.05为有统计学意义。

由表1可见，2004-2014年杭州市共监测5800人，血清学阳性142人，阳性率为2.45%，确诊本地布病患者83例，平均年发病率为0.114/10万，发病人数呈波状上升趋势 (χ²_趋势=9.309，P=0.002)，2008年和2014年分别有两个快速上升期，年发病率在0.016/10万~0.231/10万之间，2014年年发病率达到最高峰，为0.231/10万；共检出新感染者59例，2006年检出人数达到高峰后逐年下降。

83例布病患者中年龄最小的6岁，最大的84岁，男性平均年龄(45.75±12.99)岁，女性平均年龄(47.36±15.00)岁，发病主要集中在40~60岁，约占60%(47/83)。男性61例，占73.49%，女性22例，占26.51%，性别比为2.77 ∶ 1，男性明显多于女性。

由图1可见，确诊的患者主要为职业人群，占总人数的71.08%(59/83)，职业人群中80%(48/60)的患者主要从事活羊屠宰、贩运及其畜产品收购，其余为牲畜饲养5人，乳肉加工销售3人，挤奶工1人，实验室人员2人；非职业人群24人，占28.92%，有职员、学生、农民、工人、厨师、商人及家务者，散发性分布在杭州市各区(县、市)，近5年非职业人群在确诊布病患者中所占的比例约为67%(16/24)。

图1 2004-2014年杭州市布病病例在职业人群中的分布情况 Fig.1 Distribution of brucellosis cases in people with occupational exposure in Hangzhou，2004-2014

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2004年在西湖区某奶牛养殖场发现1例急性期布病患者，2005年之后疫情不断蔓延，到2014年时除滨江区、桐庐县、淳安县及西湖风景名胜区外，杭州市15个县(市、区) 中有11个先后发生过布病疫情，约占73%(11/15)。2004 2014年，余杭区共发现病例51例，占杭州市确诊病例的61.45%(51/83)，发病人数位居第1位，其次为临安市和江干区，均为7.23% (6/83)。

从图2可以看出，1 12月均有病例发生，分别为12、11、18、12、11、3、7、1、3、1、1、3例；1 5月是发病的高峰，占总发病患者数的77.11%(64/83)。

图2 2004-2014年杭州市各月布病发病情况 Fig.2 Monthly distribution of brucellosis cases in Hangzhou，2004-2014

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通过对83例布病患者进行流行病学调查发现，97.59%的患者(81例)其感染源为羊及其产品，仅2.41%的患者(2例)感染源为牛及其产品。由图3可见，2004-2014年感染源为羊及其产品的病例数与总报告发病人数曲线图走势基本吻合，虽然2009年和2013年有两个快速下降期，但总体呈上升趋势，2006年后完全吻合，经调查羊绝大多数来源于东北三省、内蒙古及山东；而接触牛及其产品的病例数在2004年和2005年分别检出1例后，2006年之后均未检出，牛主要为杭州本地奶牛。

图3 2004-2014年杭州市布病病例不同感染来源分布 Fig.3 Different infection sources of brucellosis in Hangzhou，2004-2014

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职业人群中绝大多数是通过皮肤黏膜直接接触羊或牛及其畜产品而感染；非职业人群中通过消化道感染的有9人，其中曾食用过未煮熟的羊肉或羊内脏7人，曾食用过未煮熟的羊奶1人，曾食用过未煮熟的羊胎盘1人；通过直接接触而感染的9人，其中接触活羊3人，接触生羊肉6人；感染来源不明6人，可能通过呼吸道或其他途径感染。

83例患者中，出现发热、多汗、乏力症状分别占92.77%(77/83)、66.27%(55/83)和63.86%(53/83)；肌肉、关节酸痛者占60.24%(50/83)，肝肿大者占9.64%(8/83)，脾肿大者占22.89%(19/83)，淋巴结肿大者占6.02%(5/83)，睾丸肿大者占2.41%(2/83)。通过电话回访了解确诊病例的转归情况，80例确诊病例均已痊愈，3例患者出现慢性化症状(2009年1例，2014年2例)，慢性化率为3.61%，主要表现为腰部反复疼痛。

2004 2014年杭州市存栏牛的感染率分别为1.01%(137/13 560)、1.25%(163/13 012)、 0.31%(48/15 623)、0.26%(28/10 631)、0(0/10 061)、 0.15%(16/10 902)、0(0/10 477)、0(0/10 375)、0.03%(3/9508)、 0(0/10 569)、0(0/10 433)，2005年最高，2006年之后逐年下降。

2004-2014年杭州市人间布病发病呈上升趋势(χ_趋势²=9.309，P=0.002)，与全国及北方主要疫区结果一致^{[1, 2, 3]}。发病人群主要集中在“掏羊锅”盛行的余杭区，主要为从事活羊屠宰、贩运及其畜产品收购的人群，与北方的调查结果(养殖业是主要发病群体)有所不同^[4]。发病季节主要集中在1-5月，与寒冷季节(11月至次年3月)是杭州市民食用羊肉的高峰季有关，职业人群在冬季接触病羊后，经2~3周的潜伏期出现症状，如果症状不典型易造成误诊、漏诊，到最后确诊平均需2个月左右。进一步从感染来源分布可以看出：尽管杭州市曾是牛种布鲁氏菌病的疫源地，但自2006年之后就一直未检出，而且感染者逐年下降，这可能与牛种布鲁氏菌的致病力低于羊种，多数为无临床表现的感染者为主，加之2008年“三鹿奶粉事件”之后，杭州市加强了对奶牛养殖场的监管力度，取缔多家个体养殖户，奶牛养殖场趋于集中化管理，存栏牛布鲁氏菌的感染率逐年下降等因素有关。而羊种布病发病人数与总发病人数一致，总体呈上升趋势，而且来自北方的外地感染布鲁氏菌的羊是杭州市人间布病的主要传染源。原因分析如下：(1)“掏羊锅”是余杭区的一个支柱产业，随着名气的越来越大，从北方(东北三省、内蒙古、山东等地)直接或间接调入的羊逐年增加^[5]；(2)近年来，我国畜间布鲁氏菌病疫情呈高发态势^[6]，尤其北方疫情严重；(3)当地动物检疫监管力度薄弱；(4)私自贩运、屠宰存在，羊多无检疫，易引入病畜；(5)当地屠宰场管理人员及职业人群对布病的危害性认识不足，自我防范意识差。

尽管职业人群是布病主动监测及防治的主要人群，但非职业人群的发病也不容忽视，其发病人数已占总人数的28.92%。非职业人群主要通过消化道或者偶尔直接接触病活羊或羊肉而感染，但有些非职业人群病例的流行病学史不明确，尤其是生活在布病疫情较重的余杭区非职业人群病例，交易、屠宰后遗留的废渣、废水、废物没有及时消毒处理，环境中的飞沫、尘埃被布鲁氏菌污染，形成气溶胶，可能通过呼吸道而感染^[7]。由于布病患者症状不典型，约占60%(14/24)的非职业人群是通过细菌培养提示布鲁氏菌阳性后再去追溯其感染来源，所以非职业人群中的布病病例不易早期发现，漏诊及误诊现象突出。

布病患者多为急性期病例，发热、多汗、乏力及肌肉、关节酸痛为主要的临床症状和体征，男性患者可以出现睾丸肿大。由于布鲁氏菌可侵袭全身多个脏器，临床表现不典型，基层医疗单位误诊为“上呼吸道感染”、“腰腿痛”、“腰椎间盘突出”、“脊椎结核”、“白血病”等疾病的情况均有发生，这是导致布病患者慢性化的原因之一，另外布病的慢性化还与患者自身用药不规范有关。总之，加强对确诊病例的督导管理；对重点地区发热患者进行布病血清学主动筛查；对重点作业场所加强消毒指导以及通过各种传播媒介向普通群众宣传布病防护知识是目前杭州市布病防控工作的重点。