糖尿病和高血压是心脑血管疾病的常见危险因素,当二者合并时,冠心病、脑卒中的发病率和死亡率均显著增加^[1],相关研究已成为全球心血管研究领域的热点之一^{[2, 3]}。有研究显示,有1/3的高血压可最终发展成糖尿病^[4]。2014年浙江省湖州市吴兴区在农村地区开展了慢性病患病及其危险因素现况调查,本研究对该区农村居民高血压合并糖尿病患者患病情况及危险因素进行了分析研究,现报告如下。

采用两阶段随机抽样方法,第一阶段在全区9个乡镇中,每个乡镇随机抽取2个行政村作为调查点,第二阶段在每个行政村随机抽取100户家庭,在每户家庭中选择所有18周岁以上常住居民作为研究对象。选择其中高血压合并糖尿病患者作为研究对象(病例组),选择单纯高血压患者作为对照组。所有调查对象均排除任何消耗性疾病、精神疾病以及心、肝、肺、肾功能不全等疾病患者。

采用入户调查和集中调查相结合的方法,调查内容包括问卷调查、体格检查和实验室检测。问卷内容包括人口学特征、主要慢性病患病情况、行为危险因素现状等；体格检查包括身高、体重、腰围、血压；实验室检测包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯。

(1)高血压的定义和分级标准参考《中国高血压防治指南(2010年修订版)》^[5]；(2)糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》^[6]；(3)超重肥胖按《中国成人超重与肥胖症预防控制指南(试行)2003版》标准^[7]。(4)吸烟、戒烟: 平均吸烟≥1支/d,连续6个月者为吸烟；曾为吸烟者,连续≥12个月未吸烟为戒烟。(5)饮酒、戒酒: 饮酒≥1 次/周,连续6个月者为饮酒; 曾为饮酒者,连续≥12个月未饮酒为戒酒。

调查问卷由吴兴区疾病预防控制中心(CDC)统一制定。问卷调查和体格检查由经过统一培训的社区医生开展调查,实验室检测由辖区乡镇卫生院按照有关操作规程开展。在每个乡镇设一名质控员,负责现场调查表的审核和复核。

采用Epi Data 3.0软件进行数据录入,应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。利用2010年第六次全国人口普查吴兴区农村数据对患病率进行复杂加权调整,其中抽样权重根据被调查对象的抽样概率计算,事后分层权重根据吴兴区人口数据的性别和年龄构成计算。计数资料分析采用χ²检验(趋势χ²检验)。危险因素采用单因素和多因素logistic回归分析。

截至2013年,湖州市吴兴区总人口为75.85万,其中男性38.28万、女性38.27万,性别比约为1:1；35~岁、45~岁、55~岁、65~岁和75~岁组人口数分别为12.31万(16.23%)、12.39万(16.33%)、9.38万(12.37%)、4.03万(5.31%)和3.21万(4.23%)。本次共抽取调查对象4668人,有效完成调查4230人,有效调查率为90.62%,其中男性2087人、女性2143人,性别比为0.97:1,18~岁、35~岁、45~岁、55~岁、65~岁和75~岁组人口数分别为568人(13.43%)、577人(13.64%)、1055人(24.94%)、981人(23.13%)、606人(14.33%)和443人(10.47%),见表1。

共发现高血压患者1005例、糖尿病患者253例、高血压合并糖尿病患者(病例组)134例,调查患病率分别23.76%、5.98%和3.17%,复杂加权后患病率分别为14.21%、3.78%和1.81%。糖尿病患者患高血压比例(52.96%)明显高于高血压患者患糖尿病比例(13.33%),差异有统计学意义(χ²=189.35,P＜0.01)。高血压合并糖尿病与高血压和糖尿病在不同年龄、文化程度和婚姻状况方面均存在统计学关联(r分别为0.98、0.96,0.99、0.99和0.98、0.93,均P＜0.01),三者患病率在55岁以上均有一个跳跃式增长,但高血压合并糖尿病增幅(370.19%)明显高于二者(分别为82.09%和94.88%)。高血压合并糖尿病以及糖尿病患者具有女性多发的特点,差异有统计学意义(χ²分别为11.26和16.85,P＜0.01),而高血压患病率性别差异无统计学意义(χ²=0.02,P=0.890)。不同年龄组高血压合并糖尿病患病率差异有统计学意义(χ²=109.62,P＜0.01),随年龄增长呈升高趋势 (χ²=72.55,P＜0.01),其中65~岁组患病率达到最高为7.59%。不同文化程度人群高血压合并糖尿病患病率差异有统计学意义(χ²=61.07,P＜0.01),其中以未上过学为最高,达到6.39%,且随文化程度增高呈降低趋势(χ²=56.73,P＜0.01)。不同婚姻状况人群高血压合并糖尿病患病率差异有统计学意义(χ²=34.51,P＜0.01),其中以丧偶为最高,达到8.31%,且随未婚、在婚、离婚、丧偶顺序呈升高趋势(χ²=34.21,P＜0.01),见表1。

以134例高血压合并糖尿病患者为病例组、871例单纯高血压患者为对照组,对研究变量进行单因素logistic回归分析,初步筛选可疑危险因素。结果显示,P＜0.05的变量有性别、体质指数、文化程度、吸烟、体育锻炼、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、高血压家族史、糖尿病家族史；0.05＜P＜0.10的变量有腰围。研究变量赋值及统计结果见表2。

表2 单因素logistic回归分析结果 Table 2 Results of univariate logistic regression analysis on risk factors

变量	赋值	β值		Wald值	P值	OR值(95%CI)
性别	0=女，1=男	0.719	0.193	13.839	＜0.001	2.05(1.41～3.00)
年龄	实际值	0.010	0.008	1.403	0.236	1.01(0.99～1.03)
身高	实际值	0.165	0.204	0.653	0.419	0.85(0.57～1.27)
体重	实际值	0.011	0.009	1.492	0.222	1.01(0.99～1.03)
腰围	实际值	0.022	0.013	2.932	0.087	1.02(0.99～1.05)
体质指数	1=正常，2=超重，3=肥胖	0.468	0.137	11.730	0.001	1.60(1.22～2.09)
文化程度	1=未上学，2=小学，3=初中，4=高中及以上	-0.271	0.123	4.872	0.027	0.76(0.60～0.97)
婚姻状况				3.359	0.340
婚姻状况(1)	0000=未婚，0100=已婚，0010=离婚，0001=丧偶	-0.069	0.803	0.007	0.932	0.93(0.19～4.50)
婚姻状况(2)		-0.412	0.237	3.033	0.082	0.66(0.42～1.05)
婚姻状况(3)		0.036	0.810	0.002	0.964	1.04(0.21～5.07)
吸烟	0=不吸烟，1=吸烟	0.428	0.207	4.269	0.039	1.54(1.02～2.30)
饮酒	0=不饮酒，1=饮酒	0.073	0.220	0.110	0.740	1.08(0.70~1.65)
体育锻炼	0=不锻炼，1=锻炼	-0.028	0.012	5.650	0.017	0.97(0.95~0.99)
收缩压	实际值	0.017	0.007	60.520	0.014	1.02(1.00~1.03)
舒张压	实际值	0.003	0.003	1.470	0.225	1.00(0.99~1.01)
总胆固醇	实际值	0.273	0.090	9.295	0.002	1.31(1.10~1.57)
甘油三酯	实际值	0.565	0.099	32.613	＜0.001	1.76(1.45~2.14)
高血压家族史	0=无，1=有	0.399	0.197	4.090	0.043	1.49(1.01~2.19)
糖尿病家族史	0=无，1=有	2.355	0.109	41.611	＜0.001	10.54(5.15~21.55)

表选项

对初筛出来11个可疑危险因素(入选标准为α=0.10)进行多因素logistic回归分析(入选标准为α=0.05),结果显示糖尿病家族史、体质指数和总胆固醇是高血压合并糖尿病发病的危险因素,见表3。

表3 多因素logistic回归分析结果 Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis on risk factors

因素	β值		Wald值	P值	OR值(95%CI)
糖尿病家族史	3.267	0.673	23.564	＜0.001	26.227(7.01~98.08)
体质指数	0.802	0.258	9.772	0.002	2.320(1.34~3.69)
总胆固醇	0.146	0.041	12.517	＜0.001	1.160(1.07~1.25)

表选项

高血压和糖尿病均为最常见的慢性非传染性疾病,当前已成为我国及国际性的重要公共卫生问题。两种疾病发病关系密切,但确切机制尚未完全阐明,目前主要认为与高胰岛素抵抗有关^{[2, 8]},Sahay^[4]研究显示,至少有1/3的高血压患者最终发展成为糖尿病；张维忠^[8]研究显示高血压患者发生糖尿病的风险是正常血压者的2.5倍。高血压和糖尿病均可引起心、脑、肾和眼底等靶器官损害,但二者合并存在的危害并非简单相加,有研究显示,相对于血压水平相同的单纯高血压患者,合并糖尿病的高血压患者心血管事件发生率可增加10~30倍,且这类患者还有明显的代谢紊乱,降压药疗效降低,血压控制效果不理想,被认为是一种特殊类型的高血压^[9]。

近年来,湖州市吴兴区高血压和糖尿病调查的患病率总体呈上升趋势,其中农村高血压和糖尿病发现率已明显超过城市,加之农村地区人口基数相对庞大,以及受社会经济、文化教育等因素影响,农村居民对疾病危害和预防保健认知能力及认知机会相对不足,是慢性防控工作的重点地区和人群。调查显示,吴兴区农村居民高血压和糖尿病调查患病率为23.76%和5.98%,略高于浙江省2011年调查结果(分别为23.56%和5.94%)^[10],40岁以上调查高血压合并糖尿病患病率为4.11%,明显低于北京市房山区报道的调查结果(7.9%)^[11],糖尿病患者患高血压比例和高血压患者患糖尿病比例分别为52.96%和13.33%,与Mwita等^[12](54.7%)和张维忠^[8](10%左右)研究结果基本一致。高血压、糖尿病以及高血压合并糖尿病三者复杂加权患病率明显低于调查发病率,原因主要与吴兴区大多乡镇位于湖州市区周边,近年来由于城市化等原因较多年轻人迁往城市居住有关,进一步提示吴兴区农村实际居住人口老龄化严重,已成为该区慢性病防治工作的重点。糖尿病患者患高血压比例明显高于高血压患者患糖尿病比例,提示糖尿病患者可能更易并发高血压^{[8, 13]}。但由于高血压患者基数庞大,且1/3以上可发展成糖尿病^[4],因此在高血压患者中防控糖尿病工作实际的公共卫生学意义可能更加巨大。本研究发现,高血压合并糖尿病患者与单纯高血压患者在疾病遗传史、性别、文化程度、超重肥胖相关指标、吸烟、体育锻炼以及血压、血脂均存在一定差异,笔者认为在防控工作中均可将其作为发病风险警示因素。有研究显示,高血压病常与高胆固醇血症、肥胖、代谢综合征并存^{[12, 14]},且糖尿病本身也会引起血糖、血脂代谢异常^[15],本研究多因素分析显示体质指数、血脂与高血压合并糖尿病发生关系密切,提示控制体重和血糖、血脂对降低患病具有重要意义。本研究为现况调查,在危险因素调查分析时,可能存在信息偏倚,同时由于部分病例在患病后行为生活方式(如吸烟、饮酒、运动等)发生了改变,不能确定暴露(含血压、血糖等体检指标)与结局的先后顺序,因而可能还存在奈曼偏倚,从而导致上述因素暴露比值比降低,这是本研究的缺点和不足。但本研究对照组为单纯高血压患者而非健康人群,其行为生活方式等可能同时发生改变,因此产生的奈曼偏倚可能相对较小。而吸烟、饮酒、体育锻炼等因素虽未进入多因素模型,但均应作为流行病学病因加以重视和控制。

综合本研究结果,笔者认为在农村地区高血压合并糖尿病防控方面应注意以下重点：(1)应根据农村居民特点加强健康教育工作,特别要注重收集和整理农村居民周边一些正反面的具体事例进行宣传,目的是帮助居民建立正确的健康生活理念,养成良好的健康生活行为方式和习惯,重点是严格控制膳食中油、盐、糖类等摄入,并进行适量规律运动、控制体重,同时做到戒烟限酒；(2)在控制血压和体重的基础上,加强对血糖、血脂的监测,如针对血糖异常发现较难的现状,肥胖高血压者应尽可能做糖耐量实验,尽早发现异常^[8]。同时也要重视在糖尿病人群中预防高血压,做到双管齐下；(3)进一步加强医防合作,特别是在血压控制率低、顽固性肥胖、改善胰岛素敏感性等药物预防和治疗方面请临床专家给予一定的指导,如应用奥利司他、西布曲明治疗顽固性肥胖^[8],并在基层社区加强相关防治指南的推广和培训,以提高预防和治疗的规范性和有效性。