四川省攀枝花市县及县以上医疗机构死亡病例监测网络直报始于2004年，自2007年起在市卫生局的统一组织下每年度开展一次针对全市所有县及县以上医疗机构死亡病例监测网络直报管理的督导检查。为了解2007—2014年间攀枝花市县及县以上医疗机构死亡病例监测网络直报质量变化情况，找出县及县以上医疗机构死亡病例报告管理中存在的问题和影响死亡病例报告质量的因素，提出改善管理和提高报告质量的对策，同时完善督导检查的方式和内容，特对2007—2014年督导检查结果中的报告质量部分进行综合分析。

全市所有县及县以上医疗机构(含妇幼保健院、中医院和大企业医院)。由于部分医疗机构合并、改建等原因，8年间检查的医疗机构数量为16～19家不等。

采用到各医疗机构现场查阅资料、查抄死亡个案，并与网络直报系统现场核对的方式开展督导检查。使用报告率、报告及时率、死亡报告卡(即《居民死亡医学证明书》，现为《居民死亡医学证明(推断)书》)填写完整率、准确率、录入一致率等5个指标对报告质量进行评估。

查阅各医疗机构病案室病案记录(如无病案管理系统则收集汇总各临床科室出入院登记簿)、急诊科出诊记录和抢救记录等原始记录资料，查抄死亡病例30例，其中住院死亡20例，急诊科死亡10例，不足例数的则全查；住院死亡部分如有病案管理系统的，则将所有死亡名单拉出后，采用系统抽样的方法随机抽取20例；如无病案管理系统则按照各临床科室出入院登记簿登记的转归情况查找，抽取方便病例；急诊科采用翻阅原始记录，抽取方便样本的方式。将抽取的死亡病例与《人口死亡信息登记管理系统》(2013年前为《死因登记报告信息系统》，以下均简称网络直报系统)核对，凡无电子卡片者均属漏报病例。

将检查当年度被检单位报告的所有死亡数据导出为Excel表格形式，计算报告及时率。死亡病例的迟报定义：2014年以前卫生部要求“县及县以上医疗机构在7天内完成对卡片的审核和网络报告^[1]”，医生填卡日期至录入日期超过7天即为迟报；2014年起国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部联合要求“医疗卫生机构在签发《死亡证》15日内网络报告”，医生填卡至录入超过15天为迟报。

按照三级医院抽查20张，二级医院抽查10张，不足的全查的要求，按照系统抽样方法随机抽取各医疗机构预防保健科等相关职能科室保存的当年度纸质死亡报告卡，查看填写完整、准确及录入情况。

填写完整的标准为：网络直报系统中要求的必填项目填写齐全，任缺一项为不完整；如死因不明或来院已死或院外死亡病例未填写调查记录的视为不完整。

填写准确标准：填写完整并且字迹清晰、内容详尽、合乎逻辑，死因链填写正确，根本死因推断、编码正确，视为卡片填写准确；填写不完整的均认定为不准确卡片。

将抽查的纸质卡片与网络直报系统中的信息进行逐一核对，判断录入信息是否一致。

应用SPSS软件进行资料整理和分析，采用χ²检验进行率的比较。

8年间抽查县及县以上医疗机构总死亡病例数2590例，报告2469例，总的报告率为95.33%，2007年最低，为80.00%，当年加强管理后，2008年上升为93.31%，以后均维持在95%以上的较高水平，但每年仍存在不同程度的漏报，不同年度间报告率差异有统计学意义(χ²=193.576，P=0.000)，见表1。

其中急诊科报告率92.48%，住院死亡病例报告率96.45%，两报告率差异有统计学意义(χ²=18.602，P=0.000)，就历年报告情况来看，8年中除2009年和2012年外，抽查急诊科报告率均低于住院部(表1)。

8年间共查报告死亡个案15 807例，及时报告15 372例，报告及时率为97.25%；不同年度间报告及时率差异有统计学意义 (χ²=498.620，P=0.000)，从图1可以看出2007年报告及时率仅83.67%，以后逐年升高，其中2012年较低，为94.33%，近两年报告及时率均达到99.00%以上。2014年仅在3家医疗机构出现4例迟报。个别死者家属未及时办理死亡医学证明等手续、医生或医院职能科室工作人员对报告时限要求不明确是造成迟报的主要原因。

图1 2007-2014年攀枝花市县及县以上医疗机构死亡病例 监测网络直报报告及时率比较 Fig.1 Timeliness of network direct reporting of deaths in medical institutions at county level or above in Panzhihua,2007-2014

图选项

自2008年起开展了死亡报告卡填写完整和准确情况的核查。总体死亡报告卡填写完整率为79.43%，填写准确率为71.23%，不同年度间死亡报告卡填写完整率、准确率差异均有统计学意义(χ²=340.513，P=0.000； χ²=243.336，P=0.000)，且不同年度间完整率、准确率波动较大，见表2。

在所有必填项目中除死者姓名及死亡原因栏填写无缺漏项外，临床医生在填写其他项目时总会出现个别项目的漏选或漏填。

死亡报告卡填写不准确主要出现在与死亡有关的疾病诊断项目部分，为反映目前死亡报告卡填写存在的主要问题，以最近的2014年抽查结果为例：2014年抽查143张卡片中，出现问题最多的是死亡疾病的最高诊断依据填写不合理(19/143)，如 三级医疗机构明确诊断的胃癌，诊断依据仅填写“临床”；其次根本死因编码错误(8/143)；第三类常见问题为根本死因推断错误(5/143)，以及死因链填写不合理或不完整(5/143)；第四类问题为因损伤和中毒死亡的未填写外因(2/143)；此外抽查中发现的问题还有一行填写多个疾病、最高诊断单位填写不合理、退休人员职业填写错误、出生日期填写错误以及男性填写妊娠情况等。

自2009年起开展了死亡报告卡录入一致情况的核查，总体录入一致率为88.14%，除2010年外，各年度录入一致率均在80.00%以上，不同年度录入一致情况差异有统计学意义(χ²=93.493，P=0.000)(表2)。

攀枝花市已于2012年建成覆盖全市的死因监测网络，每年县及县以上医疗机构报告死亡病例数占全市死亡总例数的40%左右，随着医疗保障体制的不断完善、人们殡葬观念的转变，预计该比例还会增加，县及县以上医疗机构死亡病例监测报告的质量直接影响着全人群死因监测的工作质量。

加强院内管理，利用信息化系统，落实自查制度，杜绝漏报。应重点加强急诊科死亡病例的登记报告管理。急诊科发生的死亡，大多在急救短时间内发生，或出诊到达现场时已经死亡，需要急诊科医生向家属做死亡原因调查后才能填写《居民死亡原因医生证明(推断)书》，报告难度较住院死亡病例大，若急诊科医生缺乏报告意识，医院管理又未跟上，很容易造成急诊科的漏报；此外在督导检查中发现，不同医院急诊科的各类记录，尤其是出诊记录，都有不同的格式和项目，个别医院出诊记录甚至无患者姓名，为医院死亡病例监测职能科室的自查带来了难度。

历年检查中发现，在医院信息化管理系统不完善或更新换代的过程中，往往会发生住院死亡病例漏报，如攀枝花市某大企业医院，2013年和2014年连续两年出现住院死亡漏报，是由于病案系统中无法查阅住院死亡病例情况，手工登记又不完善，无法 开展院内自查，造成了漏报。建立、完善医院信息化管理系统，并加以充分利用，可杜绝住院死亡病例的漏报。

强化责任心，加强时效性管理，提高报告及时率。时效性是反映报告工作趋于常态、稳定、规范和有序状态的良好指标，尤其是报告量巨大时更能体现这种特点^[2]。在攀枝花市报告及时率已经达到99.00%以上的情况下，要想进一步提高及时率难度较大，可综合采取让每位报卡医生明确报告时限要求，强化医院职能科室工作人员责任心，提高县(区)疾病预防控制中心人员审核能力的措施。

因“院”制宜，开展方式多样的培训，提高死亡卡填写、录入质量：《死亡医学证明书》是对死亡病例基本信息的原始记录，是死亡统计的最底层原始资料^[3]，从填写《死亡医学证明书》的完整、准确到死因的编码、上报，各个环节操作规范与否都直接影响着死因报告的质量，关系到死因统计资料的使用价值和可靠性，以及对居民健康状况的分析评价的结论^[4]，因此攀枝花市将医疗机构医生《死亡医学证明书》填写的完整、准确以及录入一致情况陆续纳入年度督导检查内容。就历年检查结果来看，完整率和准确率结果均不理想。其主要原因在于医生普遍未认识到《死亡医学证明书》填报的重要意义和填写的严肃性，对于《死亡医学证明书》具有的法律效力未予以重视；同时，由于医生固有的临床认识，不能真正掌握根本死因的含义及其重要意义^[5]，不能正确填写死因链，甚至不能接受医院死亡病例监测职能科室工作人员的修改意见，因此按相关培训制度要求，院内除每年开展新上岗人员培训以及组织本院临床医生参加各级疾病预防控制机构举办的培训班、例会外，还可采用职能科室死亡登记报告人员参与临床科室死亡讨论，并在得出结论后，现场指导经治医生填写死亡报告卡，对整个科室进行一次现场培训的方式来提高医生填卡质量，该工作模式在攀枝花市三甲医院已有成功的实践经验。

探寻利用医院HIS系统开展死亡登记报告：在互联网技术高度发展和普及的今天，各县及县以上医疗机构信息管理系统也在逐渐完善，如果能借助HIS系统采集传染病、死亡病例和其他监测疾病相关的患者基本信息、诊断信息、检验结果、疫情报告等信息，并利用计算机的高速运算能力，通过自动报卡的提醒，各种信息的相互校核，达到医院职能管理部门能及时有效地发现漏报、缓报、错报等问题，从而可以核实并采取有效措施及时补救，从而最大程度地保障疫情数据的及时性、准确性^[6]。

进一步细化督导检查要求，统一检查标准。虽然在督导检查方案中明确了死亡报告卡填写完整、准确以及录入一致的定义，但由于未细化标准，疾控机构不同人员操作时就出现了标准掌握不一致的情况，如出现的2011年和2013年完整率、准确率、录入一致率检查结果偏高的结果，因此，通过本次总结分析，也提出了在督导检查中如何进一步细化、统一检查标准，保证检查结果的客观、公正的要求。