云南省保山市位于云南省西部，包括隆阳区、施甸县、昌宁县、龙陵县和腾冲县1区4县。2014年78月在云南省保山市施甸县共报告5例临床诊断人间狂犬病病例，为进一步了解保山市的狂犬病疫情和防控现状，防止狂犬病的进一步蔓延，指导该市开展狂犬病的预防控制工作，笔者于2014年9月对云南省保山市进行了狂犬病的疫情和防控情况调查及技术指导，并进行了狂犬病的风险评估，现将结果报告如下。

调查云南省保山市狂犬病疫情资料，流行病学资料，实验室检测结果，狂犬病疫苗使用情况，犬存栏数和相关的狂犬病防治措施。

用SPSS 17.0软件进行统计分析，如果P < 0.05，认为比较的率之间差异存在统计学意义；用Excel 2013软件产生各种统计图，ArcSIS 10.0软件进行狂犬病病例数的地区分布的绘制。

近期保山市发生人间狂犬病病例数：≥5例、3~4例和1~2例的可能性、流行地区、危险人群、发生人传人、发生死亡的可能性。风险等级由无到高表示为“-～ ++++”5级：0级：“-：风险无或很低”；1级：“+ ： 风险较低”； 2级：“++ ： 风险中等”；3级：“+++ ： 风险较高”；4级：“++++ ： 风险很高”。

在云南省建立传染病网络直报系统的2004年以来，云南省保山市于2006年8月17日发生首例实验室确诊的人间狂犬病病例，标志着保山市辖区内已存在人间狂犬病。2007年腾冲县腾越镇和曲石乡各发生1例，2008年和2009年静息2年后，2010年腾冲县中河乡又发生1例狂犬病病例。2011年和2012年再次静息2年后，2013年昌宁县的温泉乡、翁堵乡和更戛乡3个乡先后发生3例狂犬病，同年8月施甸县旧城乡首次报告发生1例狂犬病病例。而2014年18月，施甸县共报告5例(水长乡2例、甸阳镇1例、旧城乡1例和仁和镇1例)狂犬病病例，到调查时为止，9年间保山市共发生13例狂犬病病例，病死率 100%，见图1。

图 1 云南省保山市人间狂犬病病例报道情况 Figure 1 Human rabies cases reported in Baoshan

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保山市13例狂犬病，时间分布：13月各1例，46、911和12月7个月无病例报道，7月4例，8月6例，7月和8月为发病高峰，共有10例，占发病总数的76.92％(Fisher’s Exact Test，P=0.017)；年龄分布：主要以中老年(45~65岁)(11例)和儿童(3~5岁)(2例)为主 ；职业分布：以农民(11例)和散居儿童(2例)为主；性别分布：以男性多于女性(男女性别比为12∶1)；地区分布：在保山市5个县(区)中，除龙陵县外，都有病例发生，其中施甸县6例，昌宁县3例，腾冲县3例和隆阳区1例，见图2。

注：“”表示区、县所在地； “”表示发生1例狂犬病病例 图 2 云南省保山市人间狂犬病病例地理分布 Figure 2 Geographacal distribution of human rabies cases in Baoshan

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保山市施甸县报告的5例人间狂犬病病例，皆为Ⅲ级暴露后，未接种狂犬病疫苗或免疫球蛋白而发病死亡，由南向北主要分布在由旧城乡(2013年8月11日发生了首例)至水长乡的公路两旁的乡村：甸阳镇蒋家村1例(暴露时间：2014年1月24日)、仁和镇五楼村1例(暴露时间：2014年4月9日)、水长乡平场子村1例(暴露时间：2014年5月2日)、旧城乡旧城村(暴露时间：2014年6月24日)和水长乡水长村1例(暴露时间：2014年6月25日)，呈明显的线型点状分布，见图3。

注：“”表示乡镇所在地；“==”表示主要公路；“”表示发生1例狂犬病病例 图 3 2014年云南省施甸县人间狂犬病病例地理分布 Figure 3 Geographacal distribution of human rabies cases in Shidian,Baoshan,2014

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2014年1月暴露1例，潜伏期167 d；2月和3月无暴露病例；4月暴露1例，潜伏期127 d；5月暴露1例，潜伏期112 d；6月暴露2例，潜伏期分别为41 d和51 d，见图4。潜伏期从41~167 d，中位数113 d，所以7月和8月发病死亡的狂犬病病例数是2014年16月暴露累计的病例数，平均每个月实际因未打狂犬病疫苗或免疫球蛋白，而感染的病例数为：5/6=0.83人/月。

图 4 2014年78月施甸县报告5例狂犬病病例潜伏期 Figure 4 Incubation period of 5 rabies cases in Shidian,July-August,2014

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施甸县5例狂犬病从7月10日死亡1例，8月4日死亡1例，8月15日死亡2例，8月22日死亡1例，平均每天发病死亡数为：5/43=0.12人/d，从发病死亡时间来看也是散状分布，见图5。

图 5 2014年78月施甸县报告5例狂犬病发病死亡时间分布 Figure 5 Time distribution of 5 fatal rabies cases in Shidian,July-August 2014

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8月27日至9月10日，保山市暴露后人用狂犬病疫苗共接种1047人份(每人份接种5针次：0、3、7、14、28)，其中施甸县904人份、龙陵县50人份、隆阳区41人份、腾冲县32人份和昌宁县20人份。从15天狂犬病疫苗的用量，可以间接地推出平均每天犬伤人的情况：保山市合计平均70人/d(1047/15)，其中施甸县平均60人/d(904/15)、龙陵县3人/d(50/15)、隆阳区3人/d(41/15)、腾冲县2人/d(32/15)和昌宁县1人/d(20/15)。保山市合计犬伤人率为2.75/10万，其中施甸县为19.51/10万、龙陵县为1.19/10万、隆阳区为0.29/10万、腾冲县为0.33/10万和昌宁县为0.38/10万，见表1。如果以犬伤人率最低的隆阳区为参考，施甸县为隆阳区的61.49倍(χ²=169.990，P < 0.05)，其他县与隆阳区比较差异无统计学意义(表1)。

截至9月10日，施甸县摸底犬存栏数36 012只，免疫32 264只，免疫率89.59％；龙陵县摸底犬存栏数15 863只，免疫9520只，免疫率60.01%；隆阳区摸底犬存栏数61 532只，免疫18 646只，免疫率30.30％；腾冲县和昌宁县犬存栏数和免疫数不清楚。施甸县、龙陵县和隆阳区3个区、县兽用狂犬病疫苗免疫率比较，存在显著性差异(χ²=32 415.930，P < 0.05)，施甸县的兽用狂犬病疫苗免疫率高。

调查云南省保山市狂犬病疫情资料，流行病学资料，实验室检测结果，狂犬病疫苗使用情况，犬存栏数和相关的狂犬病防治措施，采用专家会商法和风险矩阵法进行综合评估。近期在保山市发生人间狂犬病数≥5例可能性：一级“+ ： 风险较低”；3~4例可能性：二级“++ ： 风险中等”；1~2例可能性：三级“+++ ： 风险较高”。发生的地区为施甸、龙陵县和隆阳区3个区(县)：三级“++++ ： 风险很高”；发生在昌宁县和腾冲县2个县：二级“++： 风险中等”。

男性：三级“+++ ： 风险较高”；女性：二级“++ ： 风险中等”；年龄：0～10岁和60～80岁：四级“++++ ： 风险很高”；其他年龄组：二级“++ ： 风险中等”；职业：农民(包括居住在农村的儿童)，四级“++++：风险很高”；其他职业：一级“+： 风险较低”。

一级“+： 风险较低”。

四级“++++ ： 风险很高(病死率100％)”。

狂犬病是中国一个重要的公共卫生问题^[1]。近几年，全国的狂犬病病例数有下降的趋势，而云南省每年都保持在80~130例的水平^[2]。如果2014年78月，云南省保山市未进行犬的正确“管、免和灭”工作，这样推算910月，施甸县再次出现1~2例狂犬病病例也在正常范畴内。很明显，本次狂犬病2014年在保山市施甸县传播路线，主要从旧城乡开始，由南向北沿公路，经甸阳镇蒋家村，仁和镇五楼村，水长乡平场子村，最后到达水长乡水村。

根据2014年保山市狂犬病疫情和相关资料分析，近期保山市施甸县、龙陵县、隆阳区及周边地区应高度重视狂犬病的防控工作。特别要保护好农村地区的45~65岁的男性中老年人和儿童。狂犬病潜伏期与其他传染病比较，狂犬病的潜伏期较长，一般为3周至3个月^[3]。在进行狂犬病的疫情调查时，要充分考虑到这一特点，才能正确地进行狂犬病潜伏期和暴露时间的分析。

一般认为，犬间狂犬病疫苗的免疫率保存在70%以上的水平，可以阻断狂犬病在犬之间的相互传播^[4]。笔者在云南省禄丰县的调查提示，犬的狂犬病病毒自然携带率为1%～4%^[5]。因此在狂犬病的预防控制中，犬的管理和免疫特别重要。保山市施甸县、龙陵县和隆阳区3个区(县)比较，龙陵县和隆阳区的犬间狂犬病疫苗免疫率低，应加大免疫力度。全市各县(区)应在落实狂犬病综合防治措施的前提下，重点做好动物间狂犬病疫情的控制，建议应尽快制定《保山市犬类管理条例》，依法对犬只进行管理，无论是否发生过狂犬病病例的地区，均要全面落实犬类管理、免疫犬的综合性防控措施，将犬的狂犬病疫苗免疫率保持在70%以上。

经调查分析，2014年在施甸县狂犬病发病死亡的5例病例，皆为暴露后未进行狂犬病疫苗或免疫球蛋白接种的病例，故应重视犬伤门诊的监测工作，落实好犬伤人员伤口的规范化处理、狂犬病疫苗接种和必要时抗狂犬病免疫球蛋白注射。做到Ⅱ级及以上犬伤人群100%狂犬病疫苗的接种，Ⅲ级犬伤人群100%的狂犬病疫苗接种和100%的抗狂犬病免疫球蛋白注射，降低狂犬病的发病率，建议有条件的地区，将狂犬病疫苗报销纳入新农合，在今后的狂犬病防控中，取得比较好的效果。