狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的侵犯中枢神经系统的人兽共患急性传染病，病死率达100%^[1]。我国近年报告死亡人数居全球第2位，是受狂犬病危害最为严重的国家之一^[2]。2004——2012年浙江省累计报告狂犬病376例，其中嘉兴市为19例，均死亡。为了解狂犬病暴露人群的基本情况，分析狂犬病的流行因素和流行规律，进一步规范暴露后预防处置和制定有效的预防控制措施提供科学依据，现对2009——2014年嘉兴市疾病预防控制中心(CDC)犬伤门诊暴露人群监测数据进行统计分析。

资料来源于嘉兴市CDC门诊部2009——2014年的《狂犬病暴露处置门诊记录》。狂犬病暴露定义是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康状况的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级；裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级；单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染为Ⅲ级^[3]。

所有犬伤门诊工作人员均经过嘉兴市卫生行政部门培训，经考核合格取得上岗证，按《狂犬病暴露预防处置工作规范》对暴露者进行处置，将暴露者基本情况、伤人动物种类、暴露部位及分级、伤口处理、疫苗接种和抗狂犬病免疫球蛋白注射情况进行登记，并用Excel 2007软件进行录入，收集2009——2014年《狂犬病暴露处置门诊记录》。

2009年1月1日至2011年10月3日暴露者给予Essen免疫程序接种，分别于就诊后0、3、7、14、28 d 在上臂三角肌各注射1剂狂犬病疫苗； 2011年10月4日至2014年12月31日暴露者给予Zagreb程序接种，于就诊当天分别在左、右上臂三角肌各注射1 剂狂犬病疫苗，第7、21天再在上臂三角肌各注射1剂。

分别选取Essen程序组2151例和Zagreb程序组3950例暴露者，两组性别、年龄、暴露级别差异无统计学意义(P>0.05)。观察记录两组暴露者在疫苗注射期间发生的不良反应，包括局部反应(注射部位疼痛、发痒、红肿、硬结等)和全身反应(发热、疲劳、头痛、关节酸痛等)。观察记录暴露者是否按照免疫程序及时接种疫苗。

采用Excel 2007软件进行图表制作，SPSS 19.0软件作描述性统计分析，两组间率的比较用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2009——2014年嘉兴市CDC犬伤门诊共接诊狂犬病暴露病例23 361例，2009年最低为1911例，2014年最高达5330例，总体呈逐年递增趋势。见图1。

图 1 2009——2014年嘉兴市CDC犬伤门诊狂犬病暴露情况 Figure 1 Incidence of rabies exposure obtained in rabies clinic of Jiaxing CDC

图选项

男性11 892例，女性11 469例，性别比为1∶0.96。

年龄最小为2月龄，年龄最大为100 岁，平均(35.37±20.40)岁。暴露比例最高为20~岁组，占21.29%，其次是40~岁组和50~岁组，分别占15.77%和15.25%，见表1。

职业人群以本地农民居多，为8380例，占35.87%，其他占比较多人群分别是：离退休人员5259例(22.51%)、学生3317例(14.20%)和学龄前儿童2215例(9.48%)。

全年均有狂犬病暴露者就诊，呈明显季节性，510月共14 165例，占60.64%，其中7月、8月为暴露高峰(5269例，占22.55％)，见图2。

图 2 2009——2014年嘉兴市CDC犬伤门诊狂犬病暴露病例月分布 Figure 2 Monthly distribution of rabies exposure cases at rabies clinic of Jiaxing CDC

图选项

伤人动物种类包括犬18 523例(79.29%)、猫2806例(12.01%)、鼠及其他温血动物2033例(8.70％)。伤人动物94.39％为家养，大多无免疫史。

23 361例暴露者中，Ⅰ级暴露0例(0.00%)，Ⅱ级暴露7748例(33.17%)，Ⅲ级暴露15 613例(66.83%)。暴露于手和上肢12 129例(51.92%)，下肢9470例(40.54%)，躯干1091例(4.67％)，头面部671例(2.87％)，其中0~岁组头面部Ⅲ级暴露为377例(56.18%)。

85.88%的暴露者在24 h内及时到嘉兴市CDC犬伤门诊处置，另有1395例暴露者在7天后就诊(5.97%)，个别暴露者长达10年以上就诊，见表2。

所有暴露者均按《狂犬病暴露预防处置规范》进行伤口冲洗和消毒并接种狂犬病疫苗。按Essen 程序接种8609例，按Zagreb程序接种14 752例。

无论是按Essen程序接种还是按Zagreb程序接种均表现出较好的安全性，两组暴露者接种后均未发生严重不良反应，局部反应和全身反应的按针次计(Essen程序组为2151×5=10 755，Zagreb程序组为3950×3=11 850)的发生率分别为9.94%(1070/10 755)、10.47%(1241/11 850)和7.16%(771/10 755)、7.50%(889/11 850)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

Essen程序组和Zagreb程序组漏种率分别为6.60%(142/2151)、4.81%(190/3950)，Zagreb程序组的依从性高于Essen程序组，差异有统计学意义(χ²=8.712，P=0.003)。Essen程序组前3针维持在较高水平，从第4针起漏种率明显增高，其依从性随着剂次增加而下降，见表4。

在15 613例判定为Ⅲ级暴露者中，联合注射狂犬病人免疫球蛋白者3202例，仅占应注射数的20.51％。

本资料显示狂犬病暴露人数呈逐年递增趋势，与浙江周边地区报道一致^{[4, 5]}，主要与家养犬、猫等动物密度升高有关，且很少圈养、拴养，大大增加了群众被动物致伤的机会，也与近年来媒体与相关部门加强狂犬病防治宣传从而提高了暴露病例就诊意识有关。暴露人群中男性略多于女性，各个年龄段均有涉及，以青壮年农民多见，可能与该年龄段男性职业人群活动范围较大关系^[6]。

狂犬病暴露以夏、秋季为主，7、8两月达暴露高峰，这与其他报道相一致^{[5, 7]}，这可能夏秋季人、畜户外活动频繁，人们衣着相对单薄，致使暴露机会较多、暴露程度较为严重，甚至造成重症犬伤病例。伤人动物以大部分无免疫史的家养犬类居多，有免疫史的也未定期加强免疫，尚不能起到有效的保护作用，建议对犬只强制接种狂犬疫苗。

通过监测可发现，在671例头面部Ⅲ级暴露者中0~岁组占56.18%，而儿童狂犬病的潜伏期较成人短，且头面部咬伤后发病机会多^[8]。因此有针对性地进行狂犬病防治知识健康教育，加强对易暴露人群特别是低龄儿的保护，对降低犬伤暴露率及减轻暴露程度显得尤为重要。

从就诊及时率来看，由于狂犬病危害性大，公众对狂犬病防治知识有所了解，因此大部分暴露者于24 h内就诊。但也有相当一部分暴露者对狂犬病防治知识相对匮乏，经家属或朋友告知或查阅相关知识后，出于对狂犬病的恐慌，才前来就诊，从而延误了接种疫苗和注射狂犬病免疫球蛋白的最佳时机，个别甚至长达10年以上。

本资料也显示，Zagreb程序组全程接种率高于Essen程序组。Zagreb程序具有与Essen 5针法一样的免疫原性^[9]，相比于后者，其接种周期从28 天缩短至21 天，仅3次就诊，受种者不仅减少了1支疫苗的直接医疗成本，而且减少了2次误工、交通时间及经济负担，具有经济、简便的现实性^[10]。另外由于狂犬病免疫球蛋白产量低、价格昂贵，公众尤其是暴露比例高的农民群体因文化程度和收入相对较低，对其认识不足，以为只需打疫苗即可，限制了其在Ⅲ级暴露者中的应用^[11]，接种率仅占应注射数的20.51％，离《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009版)》的要求有较大的距离^[3]。而暴露后是否进行及时处置以及处置是否规范，是影响到狂犬病发病率的重要因素^[12]。建议将狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白纳入医保范围^[13]，并且可以通过选择更加合理的免疫程序，如Zagreb程序，提高狂犬病疫苗接种率、降低暴露后处置费用^{[9, 10]}，从而进一步规范暴露后预防处置工作，降低狂犬病发病概率。