学校是突发公共卫生事件的高发场所^[1]，根据2005——2012年浙江省学校突发公共卫生事件流行病学分析，传染病暴发事件占90.37%，是学校突发公共卫生事件中最主要的类型，其中水痘为排名第1位的疾病^[2]。本研究对杭州市西湖区2009——2014年学校和幼托机构水痘疫情进行流行病学特征分析，旨在为学校和幼托机构水痘防治工作提供有效参考依据。

本研究中的疫情数据来自杭州市西湖区疾病预防控制中心(CDC)及街道(镇)社区卫生服务中心2009——2014年调查、处理学校水痘聚集性疫情后收集的资料。根据《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范(试行)》^[3]，在同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生(5例以上)患病，并有相似症状(如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或者共同用餐、饮水史时，即视为聚集性疫情。

采用Excel 2010软件进行资料整理，SPSS 19.0软件进行描述性分析。

水痘突破病例参照美国CDC疫苗可预防疾病指导手册的定义，将突破病例定义为水痘疫苗免疫42天后患水痘的病例。指示病例指在一起暴发疫情中符合病例定义，最早发现和报告的病例。

2009——2014年杭州市西湖区CDC及街道(镇)社区卫生服务中心共调查、处理、收集水痘聚集性疫情29起，除1起发生于福利院外，其余28起均发生在学校及幼托机构，占全区水痘疫情的96.55%，报告发病354例，暴露人数53 741人次，罹患率6.59%。疫情持续平均时间为16 d，最长达68 d。

2009——2014年间杭州市西湖区学校及幼托机构共发生水痘疫情28起，其中2012年疫情数最多，达到9起，波及人数最多，见表1。

根据西湖区2009——2014年学校和幼托机构水痘聚集性疫情按月情况，疫情主要发生于3、9和11月，分别发生4、4和6起，发病人数主要集中在3月和911月，分别为53、41、100和59例，见图1。

图 1 2009——2014年西湖区学校和幼托机构水痘聚集性疫情按月份分布情况 Figure 1 Monthly distribution of varicella outbreaks in schools and child care settings in Xihu district, 2009-2014

图选项

28起水痘聚集性疫情共涉及全区11个街道(镇)的22所大中小院校和3所幼儿园，其中以小学最多，发生疫情17起，占疫情总数的60.71%，其次为中学(包括中专)，发生疫情6起，占疫情总数的21.43%，见表2。

2009——2014年西湖区学校和幼托机构发生的28起水痘聚集性疫情共报告发病354例，病例主要集中于6～11岁年龄组的学生，报告发病250例，占总发病数的70.62%，见图2。

图 2 2009——2014年西湖区学校和幼托机构水痘疫情报告病例的年龄分布 Figure 2 Age distribution of varicella cases in outbreaks in Xihu district, 2009-2014

图选项

2009——2014年杭州市西湖区处置的354例水痘病例中，有179例接种过水痘减毒活疫苗，即水痘突破病例，占50.56%，其中发生于托幼机构的疫情水痘突破病例占比最高，达到80.00%，其次为小学，突破病例占比56.32%(表2)。在28起聚集性疫情中，突破病例作为指示病例有13起，占46.43%。

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)引起的原发性感染，传染性极强，人群对水痘普遍易感，易感儿童接触后90%发病^[4]。2009——2014年期间，西湖区CDC及街道(镇)社区卫生服务中心共调查、处理、收集学校及幼托机构水痘疫情28起，其中小学水痘疫情占66.67%，已成为水痘的高发场所，考虑与水痘疫苗接种率不高、年龄低幼、免疫力尚不及中学生、活动能力较幼儿强，学生间接触密切相关。水痘疫情和病例时间分布特征显示，2月开学后，学校水痘疫情陆续增多，到3月形成一个小高峰，随着暑假到来，7、8月无水痘疫情报告，9月开学后，水痘疫情急剧增多，911月成为全年发病最高峰，认为水痘疫情与学校寒暑假安排情况相关。西湖区2009——2014年水痘聚集性疫情病例主要集中于6～11岁年龄组的学生，占总发病数的70.62%，发病高峰年龄较传统工具书认为的5～9岁推后^[5]，考虑与水痘疫苗接种相关。西湖区水痘疫情无论是在学校类型、时间分布，或年龄分布特征上，都与以往的文献报道相似^{[6, 7]}。杭州市西湖区2009——2014年处置的354例水痘病例中，水痘突破病例179例，占50.56%。在28起聚集性疫情中，突破性病例作为指示病例有13起，占46.43％。因突破病例临床症状不典型，作为指示病例时，给临床诊断和疾病控制带来了新的难度，易造成疫情蔓延^[8]。

接种水痘疫苗是控制水痘疫情最有效、经济的措施，疫苗接种率和保护率之间呈正相关^[9]，国产疫苗与进口水痘疫苗具有同样良好的保护效果，但随时间的推移，其保护效果呈逐步递减的趋势^[10]；免疫后5年以上是水痘突破病例发生的危险因素^{[14, 15]}，我国如北京也于2012年推出水痘疫苗常规接种2剂次免疫程序。2014年，Macartney^[16]在《柳叶刀》(《Lancet》)杂志上呼吁：是时候开始接种2剂次水痘疫苗了。越来越多的研究资料表明，无论是在疫情防控还是社会效益上，2剂次水痘疫苗接种程序都是更好的选择^{[17, 18]}。国外研究显示，第2剂次接种的安全性高于第1剂次，但国内对2剂次水痘疫苗接种的安全性研究尚少见报道。

针对浙江省和杭州市的水痘疫情防控现状，并在广泛参阅国内外水痘疫苗免疫策略的基础上，浙江省在2014年6月将儿童水痘疫苗接种程序调整为2剂次。在目前水痘疫苗接种率普遍较高，但突破病例不时发生的情况下，笔者认为2剂次水痘疫苗接种程序的普及将很大程度上改变水痘疫情在学校的流行特征，水痘疫情防控成效拭目以待。